cardiovasculare

  • abstract
  • introducere
  • Disfuncție endotelială: un numitor comun între DE și boala vasculară
  • ED ca un marker tăcut al bolii vasculare: ipoteza dimensiunii arterelor
  • ED ca predictor CAD
  • Corelația dintre gama ED și CAD
  • Relația în timp dintre ED și CAD
  • Reducerea riscului cardiovascular la pacienții cu ED
  • Practicați electrocardiografia sau tomografia computerizată computerizată?
  • Unde mergem de aici?
  • concluzii

abstract

Atât disfuncția erectilă (DE), cât și boala vasculară au aceiași factori de risc, iar cele două condiții coexistă adesea, disfuncția endotelială fiind o fiziopatologie comună. Până la două treimi din toți pacienții cu boală coronariană evidentă clinic (CAD) au ED. Datorită dimensiunii lor mai mici, același grad de încărcare a plăcii lipidice are un efect mai mare asupra arterelor penisului în comparație cu arterele coronare. Ca urmare, consecințele clinice ale bolii vasculare ale penisului (DE) se manifestă adesea cu 2 până la 3 ani înainte de consecințele aterosclerozei coronare. Acest fenomen a condus la convingerea generală că ED este un indicator silențios al bolilor vasculare, în special CAD, la bărbații altfel asimptomatici. Al doilea principiu al Consensului de la Princeton reflectă faptul că un om cu ED și fără simptome cardiace ar trebui considerat un pacient cardiac (sau vascular), cu excepția cazului în care se dovedește contrariul. Prin urmare, la majoritatea bărbaților fără simptome cardiace, avem 2-3 ani de la debutul ED pentru a reduce riscul de evenimente cardiovasculare. Acest articol discută rațiunea relației dintre ED și CAD cu referire la disfuncția endotelială și rolul ED ca mijloc important de identificare a bărbaților cu risc de boală vasculară.

Disfuncția erectilă (DE) este o tulburare frecventă care afectează peste 150 de milioane de bărbați din întreaga lume și peste 50% dintre bărbații cu vârste cuprinse între 40 și 70 de ani din Statele Unite. 1, 2 Incidența ED crește odată cu înaintarea în vârstă, bărbații cu vârsta peste 70 de ani au o probabilitate de trei ori mai mare de a avea ED decât bărbații cu vârsta peste 40 de ani. 1 Există un model similar legat de vârstă în dezvoltarea aterosclerozei. În plus, există suficiente dovezi care sugerează că ED este predominant o boală vasculară. Se poate observa că ED și bolile coronariene (CAD) au aceiași factori de risc, și anume hipertensiunea, hipercolesterolemia, diabetul, obezitatea, sedentarismul, depresia și fumatul. 3 Ambele afecțiuni se caracterizează prin disfuncție endotelială ca fiziopatologie comună. 4 Recunoașterea faptului că ED și CAD coexistă adesea a condus la teoria pe scară largă acceptată astăzi că ED nu este doar o consecință a bolii vasculare, ci și un marker silențios al CAD la bărbații altfel asimptomatici. 5, 6 Acest articol tratează rațiunea relației dintre ED și CAD cu referire la disfuncția endotelială și rolul ED ca un nou mijloc important de identificare a bărbaților cu risc de boală vasculară.

Disfuncție endotelială: un numitor comun între DE și boala vasculară

Endoteliul este un regulator major al homeostaziei vasculare, producând mai multe molecule de semnalizare, în special oxidul nitric, care promovează vasodilatația, inhibă agregarea/aderența plachetelor și prezintă efecte antifibrotice. 7 Disfuncția endotelială se caracterizează printr-o permeabilitate crescută la componentele plasmatice, inclusiv lipoproteine ​​cu densitate scăzută și prin sinteza/degradarea oxidului nitric. Astfel de evenimente duc la vasoconstricție, agregare trombocitară și adeziune a globulelor albe. Prin urmare, disfuncția endotelială este considerată un marker precoce al bolii vasculare, care contribuie la dezvoltarea leziunilor aterosclerotice și a complicațiilor clinice ulterioare. 7

Într-un studiu la bărbați cu diabet zaharat de tip 2 (non-dependent de insulină) și ED simptomatică, a fost raportată o asociere între scăderea răspunsului endotelial și ED. De exemplu, s-a constatat că tensiunea arterială și agregarea plachetară (markeri ai funcției endoteliale) s-au redus semnificativ (ca răspuns la L-arginină, testul funcției endoteliale) la bărbații cu ED simptomatic (n = 30) comparativ cu bărbații fără ED simptomatic. ( n = 30). ED (n = 30). 8 Relația dintre disfuncția endotelială, DE și boala vasculară este descrisă mai detaliat într-un articol anterior din această anexă de Dr. Giuliano.

ED ca un marker silențios al bolii vasculare: ipoteza dimensiunii arterelor

Ipoteza dimensiunii arterelor a fost utilizată pentru a explica modul în care ED acționează ca un marker silențios al bolilor vasculare în altă parte a corpului și mai proeminent ca un marker al CAD. Mărimea arterelor variază considerabil în funcție de locația din sistemul vascular. De exemplu, lumenul arterelor penisului este semnificativ mai mic (1-2 mm) în comparație cu lumenul arterelor coronare (3-4 mm), carotide (5-7 mm) și femurală (6-8 mm). 5 Datorită dimensiunii mai mici, același nivel de încărcare a plăcii și/sau disfuncție endotelială are un efect mai mare asupra fluxului sanguin prin arterele penisului decât prin arterele coronariană, carotidă și femurală (Tabelul 1). Prin urmare, manifestările clinice ale aterosclerozei peniene, adică ED, preced consecințele aterosclerozei coronare (de exemplu, CAD), carotide (de exemplu, atacuri ischemice tranzitorii, accident vascular cerebral) și a arterei femurale (de exemplu, claudicație). 5 Lumenul arterelor mai mari devine semnificativ înfundat (> 50%) numai dacă ateroscleroza se intensifică; după ce a atins acest stadiu, fluxul sanguin al penisului ar fi putut scădea considerabil.

Tabel în dimensiune completă

Astfel, pe baza ipotezei dimensiunii arterelor și a faptului că endoteliul este același în tot arborele arterial, tulburarea arterială peniană ED poate fi un predictor al bolii cardiovasculare subclinice silențioase (BCV). Mai mult, deoarece sindromul coronarian acut rezultă adesea din ruperea plăcii subclinice, prezența ED poate fi, de asemenea, un semn de avertizare timpurie a unui eveniment acut, precum și o manifestare a CAD obstructiv avansat. 5

ED ca predictor CAD

Nu s-au efectuat încă studii populare bazate pe populație care investigau incidența BCV tăcută la pacienții cu DE. Cu toate acestea, datele privind incidența sunt disponibile pentru pacienții cu CAD evident clinic și sugerează că jumătate și două treimi din toți pacienții cu CAD au ED.

Într-un studiu pe 300 de pacienți cu CAD documentat angiografic (vârsta medie 62,5 ani), ED a fost diagnosticată la 147 de pacienți (49%) pe baza unui scor al domeniului funcției erectile conform Indicelui Internațional al Funcției Erectile (IIEF) .10 Alte studii au estimat incidența ED la pacienții cu CAD până la 65-75%. 11, 12, 13

ED este, de asemenea, mai frecventă la pacienții diabetici cu CAD silențios decât la pacienții fără. Într-un studiu la bărbați cu diabet de tip II (n = 260), incidența ED (chestionar IIEF) a fost semnificativ mai mare la populația cu CAD asimptomatic decât la populația fără CAD (33,8 față de 4,7%; P 14

După cum s-a descris deja în detaliu în articolul de Dr. În această anexă, Giuliana, un studiu amplu pentru prevenirea cancerului de prostată, a furnizat primele dovezi ale unei legături puternice între DE și dezvoltarea ulterioară a evenimentelor cardiovasculare clinice. S-a constatat că ED la intrare sau dezvoltare care s-a dezvoltat în timpul urmăririi prevede semnificativ orice atac de cord cu un raport de risc de 1,45 (P 15

O corelație puternică similară între DE și riscul cardiovascular crescut a fost raportată într-un proiect de screening al sănătății folosind chestionarul IIEF-5. În această analiză a 2561 de pacienți, prezența ED moderată până la severă (scor IIEF-5 5-16) a fost calculată pentru a crește riscul relativ de 10 ani de a dezvolta CAD cu 65% (P 17 bărbați (cu vârste cuprinse între 50 și 75 de ani) ani fără boală a prostatei și a tractului urinar). vezică urinară) a fost urmată în medie de 6,3 ani, dintre acei bărbați care nu aveau BCV la momentul inițial (n = 1248), 258 (22,8%) au redus rigiditatea erectilă și 108 (8,7% ) au redus sever rigiditatea erectilă. Au existat 50 de evenimente cardiovasculare la 7945 de subiecți pe an și, după ajustarea scorurilor de risc pentru vârstă și BCV, raporturile de risc (IC 95%) au fost de 1, 6 (1, 2-2, 3) și 2, 6 (1, 3 –5, 2) pentru rigiditate erectilă redusă și sever redusă

Corelația dintre gama ED și CAD

Datele disponibile, pe lângă faptul că sunt un predictor al CAD, sugerează că severitatea ED se corelează cu întinderea CAD; adică, pacienții cu CAD vasculare multiple au mai multe șanse de a avea ED mai severă în comparație cu pacienții cu boală cu un singur vas. Într-un studiu bazat pe chestionar pe 40 de pacienți de sex masculin (vârsta medie 56,6 ani) cu boală cardiacă ischemică supusă angiografiei coronariene, s-a găsit o corelație semnificativă statistic între funcția erectilă și numărul de artere coronare implicate. Cincisprezece pacienți au avut o boală confirmată angiografic într-un vas și 25 de pacienți au boală de două sau trei vase. Pacienții cu boală a unui vas au avut semnificativ mai mulți (P 18

Funcția erectilă la 40 de pacienți cu cardiopatie ischemică, mono-, di- sau trivalentă, confirmată prin angiografie coronariană. Sunt date datele medii. Funcția erectilă a fost evaluată cu ajutorul unui chestionar și răspunsurile au fost clasificate pe o scară de la 0 (cel puțin) la 3 (cel mai mult).

Imagine la dimensiune completă

Într-un studiu pe 147 de bărbați cu sindrom coronarian acut (ruptură de placă), ED și CAD au fost documentate de Montorsi și colab. 10 au raportat prezența simptomelor clinice evidente ale DE la 99 de pacienți (67%) care au dezvoltat aproximativ 3 ani (medie 38,8 luni, interval 1-168 luni) înainte de evenimentul acut.

Într-un studiu de urmărire COBRA, 93% dintre pacienții cu sindrom coronarian ED au raportat simptome pre-anginoase cu un interval mediu de 24 (interval 12-36) luni. Această constatare întărește în continuare conceptul unui termen de livrare de cel puțin 2-3 ani între dezvoltarea DE și CAD simptomatic. 19 Intervalele de timp (intervalul) pentru pacienții cu boală mono-, di- și trivalentă au fost de 12 (9, 5-24), 24 (16, 5-36) și 33 (21-47) luni. A existat o relație semnificativă (P = 0,016) între durata de timp de la debutul ED până la debutul CAD și numărul de nave implicate (Figura 2). Foarte important, deoarece bărbații cu ED pot fi expuși riscului de risc cardiovascular, acesta oferă acest timp „lung” necesar pentru reducerea riscului cardiovascular în timp util.

Imagine la dimensiune completă

Reducerea riscului cardiovascular la pacienții cu ED

În prezent, nu există date de urmărire pe termen lung care să confirme că intervenția reduce riscul de a dezvolta CAD simptomatic la bărbații cu ED. Cu toate acestea, constatările din două studii cardiovasculare majore, studiul Anglo-Scandinavian Cardiac Outcome Study (ASCOT) și Atorvastatin Study on Collaborative Diabetes (CARDS), pot servi ca un ghid util pentru reducerea riscului la bărbații cu ED până când aceste date sunt disponibile. 20, 21 Ambele studii au arătat că bărbații cu vârstă similară și risc cardiovascular au un beneficiu semnificativ în reducerea riscului cardiovascular.

Împreună cu ASCOT, CARDS s-au oprit și cu 2 ani mai devreme cu 3,9 ani din motive similare. CARDS a fost un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, conceput pentru a evalua terapia cu statine pentru prevenirea primară a BCV la pacienții cu diabet de tip II fără colesterol lipoproteic cu densitate scăzută crescut (n = 2838). Rezultatele au arătat o reducere de 37% a incidenței obiectivelor cardiovasculare majore și o reducere de 48% a incidenței accidentului vascular cerebral. 21 Reducerea obiectivului primar al evenimentelor majore ale BCV a fost evidentă și semnificativă statistic la 18 luni după inițierea tratamentului. 23

Deși atât ASCOT, cât și CARDS nu au inclus ED ca factor de risc, având în vedere numerele evaluate, este foarte probabil ca ED să coexiste la un număr semnificativ de bărbați înscriși în cele două studii, subliniind importanța reducerii riscului cardiovascular la bărbații cu ED.

Practicați electrocardiografia sau tomografia computerizată computerizată?

Electrocardiografia puternică (ECG) este recomandată pe scară largă pentru a identifica pacienții cu ED cu risc cardiovascular crescut. Cu toate acestea, această procedură are limitări în sensul că poate fi utilizată doar pentru a identifica leziunile care restricționează fluxul. Ca rezultat, testele de toleranță la efort la pacienții cu stadii incipiente de ateroscleroză sunt normale. Această limitare înseamnă că plăcile subclinice bogate în lipide, care au potențialul de a se rupe și de a provoca un atac de cord acut, nu sunt adesea identificate.

Deși este recomandat un ECG de exerciții pentru a identifica pacienții cu risc cardiovascular crescut, această metodă îi identifică doar pe cei care blochează CAD prin restricționarea fluxului. Acolo unde este posibil, pacienții cu risc moderat și cu risc crescut trebuie luați în considerare pentru angiografia coronariană cu tomografie computerizată opțională pentru a identifica prezența plăcilor lipidice nerestricționate care sunt potențial predispuse la rupere. Prin punerea în aplicare a acestor măsuri, ar trebui să fie posibilă inițierea unei reduceri agresive timpurii a riscului cardiovascular la pacienții cu „risc”, profitând astfel de o perioadă de doi până la trei ani de oportunitate între dezvoltarea DE simptomatică și CAD. Cu toate acestea, pentru a realiza întregul potențial al acestei abordări, sunt necesare programe de formare cuprinzătoare pentru a încuraja bărbații cu ED să se prezinte la medicul lor de familie cât mai curând posibil. În plus, este necesară o abordare multidisciplinară, care să implice munca în echipă a unui medic de familie, asistent medical, urolog și cardiolog.

concluzii

Atunci când factorii de risc cardiac sunt luați în considerare în mod izolat, capacitatea de a distinge între acei indivizi care dezvoltă sau nu dezvoltă un eveniment cardiovascular este limitată. Acest lucru se datorează influenței factorilor de protecție, cum ar fi o dietă echilibrată, sensibilității genetice și grupării factorilor de risc (cum ar fi hipertensiunea și diabetul). În plus, coexistența a doi sau mai mulți factori de risc poate avea un efect semnificativ asupra riscului cardiac, deoarece efectul combinat al acestora este adesea multiplicator, mai degrabă decât aditiv. 27 Prin urmare, este esențial pentru comunitatea medicală să se îndepărteze de tratamentul factorilor de risc în mod izolat și către un program cuprinzător de gestionare a riscului cardiovascular, pentru a obține cele mai bune rezultate în strategiile de prevenire cardiovasculară.

Un factor de risc cardiovascular care a ieșit în evidență în ultimii ani este ED. Acum este general acceptat faptul că ED și CAD coexistă adesea și că ED este un indicator silențios al CAD asimptomatic. ED este un factor de risc important pentru bolile vasculare, care în mod independent crește și exacerbează factorii de risc comuni. ED are, de asemenea, avantajul că, spre deosebire de alți factori de risc, este ușor de identificat și de a afecta negativ calitatea vieții. Prin urmare, ED este forța motrice pentru unii pacienți de a solicita asistență medicală și, în cele din urmă, de a primi o terapie adecvată pentru a reduce riscul. Apariția ED înainte de CAD oferă în medie perioade de 2 până la 3 ani pentru a reduce sau preveni un eveniment coronarian. Nerespectarea acestei oportunități ar reprezenta o oportunitate semnificativă neexploatată în lupta împotriva BCV.

dezvăluire

Graham Jackson a primit taxe de curs de la Pfizer și Eli Lilly.