obiecte

abstract

Indicele de rigiditate arterială ambulatorie (AASI) a fost definit ca indicele minus panta de regresie a presiunii diastolice la tensiunea arterială sistolică, măsurată pe artera brahială prin monitorizarea tensiunii arteriale ambulatorii (TA) de 24 de ore. 1, 2 AASI reflectă relația dinamică dintre TA diastolică și sistolică pe tot parcursul zilei. Conceptual, în conformitate cu ipoteza prezentată în 1914, 3 cu cât arborele arterial este mai rigid, cu atât panta de regresie și AASI sunt mai aproape de zero și unul. Măsurarea AASI nu necesită alt dispozitiv decât un monitor portabil validat cu 4 pentru a înregistra tensiunea arterială de 24 de ore. Analizele transversale 5 și cel puțin trei studii prospective de cohortă 2, 6, 7 au demonstrat asocierea AASI cu fie semne de afectare a organelor țintă la pacienții care nu au fost tratați niciodată cu hipertensiune arterială, 5 sau cu apariția mortalității și morbidității cardiovasculare., 2, 6, 7

arterială

AASI a fost criticat ca doar o măsură surogat 8, 9, 10, care poate reflecta mai degrabă factori hemodinamici decât legarea arterio-ventriculară 10 în loc de rigiditate arterială. Măsurătorile directe ale rigidității arteriale 8, în special viteza undei pulsului aortic (aPWV), au o multitudine de dovezi epidemiologice care susțin prezicerea că acestea prezic evenimente cardiovasculare. APWV este în general considerat standardul de aur pentru evaluarea rigidității arteriale 8 și poate fi util în elucidarea în continuare a semnificației fiziologice a AASI. În acest scop, am analizat studiul REASON (Preterax în regresia rigidității arteriale într-un studiu dublu-orb controlat). 12, 13, 14 Am comparat efectele tratamentului antihipertensiv fie cu atenolol (AT), fie cu o combinație de perindopril și indapamidă (PER/IND) asupra AASI, aPWV și a presiunii pulsului (PP).

metode

Populația de studiu

Studiul REASON a fost un studiu multicentric, randomizat, dublu-orb și paralel în 13 țări. Ea a comparat efectele hemodinamice ale combinației de doză mică PER/IND cu efectele AT. Pacienții eligibili aveau hipertensiune esențială necomplicată. TA a acestora măsurată în decubit dorsal în absența medicamentelor cardiovasculare, antidiabetice sau hipolipemiante trebuie să fi variat între 160 și 209 mm Hg sistolici sau 95 până la 109 mm Hg diastolici. Acest articol tratează un studiu suplimentar care a inclus 32 din cele 52 de centre REASON, 12, 13, 14, care au decis să efectueze monitorizarea ambulatorie a TA (ABPM). Dintre cei 471 de pacienți cu MOTIV, 269 au suferit ABPM. Un registru ambulatoriu valid trebuie să conțină cel puțin 48 de măsurători pe parcursul a 24 de ore, iar intervalul dintre două măsurători consecutive nu trebuie să depășească 1 oră. Am exclus 68 de pacienți, deoarece înregistrarea TA ambulatorie la momentul inițial sau de urmărire a fost de calitate slabă. Toți pacienții au acordat consimțământul scris în scris. Studiul a fost realizat în conformitate cu Declarația de la Helsinki după obținerea aprobării etice de la autoritățile naționale de reglementare din fiecare țară.

tratament

După o perioadă de 4 săptămâni de spălare cu placebo, pacienții au fost randomizați la tratament timp de 1 an, cu PER (2 mg pe zi) plus IND (0,625 mg pe zi) sau AT (50 mg pe zi) pentru a fi utilizați în grupa. După 3, 6 sau 9 luni, tratamentul poate fi ajustat conform măsurătorilor oficiale ale TA. Dacă TA sistolică sau diastolică sau ambele au fost mai mari de 160 sau 90 mm Hg, doza de medicament de studiu a fost crescută la două comprimate, ambele doze luate dimineața. În timpul urmăririi, pacienții s-au abținut de la administrarea altor medicamente pentru scăderea tensiunii arteriale.

Măsurarea tensiunii arteriale

TA convențională a fost măsurată pe artera brahială după ce pacienții s-au odihnit 10 minute în decubit dorsal, folosind un sfigmomanometru standard cu mercur și o dimensiune adecvată a manșetei. Echipamentele utilizate pentru ABPM au fost validate în clasa A sau B, în conformitate cu protocoalele Societății Britanice pentru Hipertensiune 15 sau ale Asociației pentru Dezvoltarea Echipamentelor Medicale. 16 Am programat înregistratoarele să obțină date la intervale de 15 minute pe tot parcursul zilei, prima măsurare având loc între orele 08:00 și 1000 h, chiar înainte de primirea medicamentului studiat. Avem înregistrări ambulatorii standardizate; la începutul și după 1 an de urmărire; 14 același tehnician a aplicat același monitor pe același braț la fiecare pacient și în același timp (± 1 oră) dimineața.

Presiunea pulsului, diferența dintre TA sistolică și diastolică și presiunea arterială medie, TA diastolică plus o treime din PP, a fost calculată de la birou și TA ambulatorie de 24 de ore. Controlul tensiunii arteriale într-o măsurare convențională a avut o TA sistolică mai mică de 140 mm Hg și o TA diastolică mai mică de 90 mm Hg. Controlul TA ambulatoriu a fost un TA sistolic de 24 de ore sub 125 mm Hg și un TA diastolic de 24 de ore sub 75 mm Hg. 17

Măsurarea proprietăților arteriale

La momentul inițial și după un an de urmărire, am măsurat VPW dimineața, după măsurători convenționale ale TA, și aproximativ 24 de ore după ultimul aport de medicament într-un mediu controlat la o temperatură medie (sd) de 22 ± 2 ° C 12 s Complior (Colson, Paris, Franța). Acest dispozitiv permite înregistrarea on-line a undelor pulsului și calculul automat al aPWV și a fost validat în raport cu metoda manuală. Diferența medie între cele două metode a fost de -0,20 ± 0,45 m-s (metodă manuală, 11,05 ± 2,58 m s-1 comparativ cu dispozitivul automat 10,85 ± 2,44 m s-1). Coeficientul de repetabilitate interoperabil a fost 0,947 pentru măsurătorile manuale aPWV și 0,890 pentru Complior; pentru coeficienții de repetabilitate a intraobservatorilor, aceste estimări au fost 0, 938 resp. 0, 935.

Din înregistrările individuale de 24 de ore în ambulatoriu, am calculat panta de regresie a presiunii diastolice până la TA sistolică. 1, 2 Am definit AASI ca minus panta regresiei. Nu am încercat să înclinăm prin origine (captare = 0), deoarece atunci când fluxul sanguin scade la zero în timpul diastolei, nu apare pentru TA. 18 Din citirile individuale din fiecare înregistrare BP ambulatorie de 24 de ore, am calculat, de asemenea, indicele de legare arterio-ventriculară (AVCI) ca (T/τ)/(1 + 2T/3 τ), 10 unde T este perioada inimii și τ este timpul de descompunere aortic TA în timpul diastolei. 10, 19 Am calculat τ ca (60 × presiunea arterială medie)/(ritm cardiac × PP).

Alte măsurători

Am măsurat greutatea corporală fără încălțăminte, cu articole care purtau haine interioare ușoare. Indicele de masă corporală a fost greutatea în kilograme împărțită la înălțimea în metri pătrați. Folosind −2, 25-30 kg m −2 și 30 kg m −2 ca praguri, subiecții au fost clasificați ca greutate normală, supraponderală și obeză. Am folosit criteriile NCEP-ATPIII 20 pentru a defini sindromul metabolic (SM). Probele de sânge venos prelevate după repaus peste noapte au fost analizate pentru determinarea glicemiei și a colesterolului seric de lipoproteine ​​cu densitate ridicată (HDL) și a trigliceridelor folosind metode enzimatice automate.

analize statistice

Am folosit software-ul SAS, versiunea 9.1.3 (SAS Institute, Cary, NC, SUA) pentru gestionarea bazelor de date și analiza statistică. Am comparat mediile și proporțiile cu un eșantion mare de statistici -test și χ 2. Am comparat modificările induse de tratament ale TA între cele două grupuri, ajustând valorile inițiale, sexul, vârsta și indicele de masă corporală. Am căutat posibile valori covariabile ale rezultatelor arteriale utilizând analiza de regresie multiplă secvențială cu valoare P pentru variabilele independente pentru intrare și rămâne în modelul setat la 0, 15. Variabilele de bază considerate pentru intrarea în modele au fost sexul, vârsta greutatea și înălțimea corpului, TA arterială medie 24 de ore pe zi și pulsul de 24 de ore, fumatul (0, 1), consumul de alcool (0, 1), antihipertensive anterioare. (0, 1) și prezența MS (0, 1). Analiza covarianței a fost utilizată pentru a compara modificările induse de tratament între cele două grupuri de tratament, ajustând ajustările inițiale și de covarianță. Am folosit coeficienți de corelație, neajustați și ajustați pentru covariabile, pentru a exprima acordul între indicii de rigiditate arterială.

Rezultatul

Caracteristici de bază

201 pacienți au fost înrolați în nouă țări (Franța, n = 52; Australia, n = 50; Spania, n = 38; Irlanda, n = 22; Germania, n = 16; Elveția, n = 7; Belgia, n = 6) . Austria, n = 5, Olanda, n = 5). Pacienții randomizați la PER/IND (n = 107) comparativ cu pacienții atribuiți AT (n = 94) au inclus o proporție ușor mai mare de băutori (60, 8 vs. 58,5%; P = 0,04), dar au avut un colesterol HDL mai scăzut. niveluri (1,26 vs. 1,37 mmol -1; P = 0,01). Pentru restul, cele două grupuri de tratament au fost bine aliniate pentru antropometrie, fumat și anomalii metabolice (Tabelul 1).

Tabel în dimensiune completă

La randomizare (Tabelul 2), cele două grupuri de tratament au avut niveluri medii de tensiune arterială sistolică și diastolică similare măsurate prin sfigmomanometrie convențională (P = 0,54 pentru sistolică și 0,88 pentru diastolică) sau monitorizare ambulatorie de 24 de ore (P = 0, 70 pentru sistolică și 0, 35 pentru diastolic). La 201 pacienți, frecvența cardiacă medie a fost măsurată la cabinet sau prin monitorizare ambulatorie 24 de ore (± sd) 72, 5 ± 9, 8 și 73, 8 ± 9, 8 bătăi pe minut, fără nicio diferență între grupuri ( P = 0,84 și 0, 83 pentru măsurători la cabinet și ambulator). În mod similar, în caz de randomizare, nu au existat diferențe între grupuri în indicii funcției arteriale, inclusiv PP convențional și 24 de ore (P = 0, 66 și 0, 74), AASI (P = 0,75), AVCI (P = 0,53)., τ (P = 0, 57) și aPWV (P = 0, 84; Tabelul 3).

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

Determinanți și acordul măsurătorilor arteriale

Într-o analiză de regresie treptată a vârstei, presiunea arterială medie pe 24 de ore și frecvența pulsului au explicat o variație de 46% în PP de 24 de ore. Aceleași variabile plus înălțimea corpului explică 42% din varianța unui VPW. Din variația AASI, 25% a fost explicată în funcție de vârstă. Vârsta plus frecvența pulsului de 24 de ore explică variația de 42 și 39% a AVCI și τ (Tabelul 4).

Tabel în dimensiune completă

Atât neajustat, cât și în funcție de sex, vârstă, înălțime, presiune arterială medie pe 24 de ore și ritm cardiac pe 24 de ore, a existat un acord semnificativ între PP, AASI și aPWV (Tabelul 5). Nu am inclus AVCI și τ în Tabelul 5, deoarece din motive pur de calcul, aceste măsurători au arătat coeficienți de corelație fals ridicați și PP de 24 de ore. 10

Tabel în dimensiune completă

Efectele tratamentului asupra ritmului cardiac și a tensiunii arteriale

Modificarea frecvenței inițiale a pulsului de 24 de ore în medie (± sd) -11,0 ± 11,3 bătăi pe minut în grupul AT și 0,4 ± 7,1 pe minut în grupul PER/IND. Diferența dintre grupurile din grup (AT min PER/IND) și modificările ratei pulsului de 24 de ore au fost de 11,4 bătăi pe minut (interval de încredere de 95%, −13, 3 până la −9,5; P 2/√ n).

Deoarece rigiditatea arterială variază între pacienți, cu SM și fără SM, 21 am testat dacă rezultatele din tabelele 2 și 3 au fost afectate de această afecțiune (Figura 1). La ajustările aplicate conform Tabelului 2, tensiunea arterială sistolică de 24 de ore a scăzut în aceeași măsură până la AT și PER/IND la pacienții cu SM (-14,5 față de -11,5 mm Hg; P = 0,39), în timp ce la pacienții fără SM, scăderea AT a fost mai mică decât în ​​PER/IND (-7,9 vs -14,8 mm Hg; P = 0,003). În schimb, la pacienții cu SM, TA diastolică modificată la 24 de ore a scăzut mai mult cu AT decât PER/IND (−13, 2 vs. -5,8 mm Hg; P

Modificări ale tensiunii arteriale 24-ambulatorii ca răspuns la un an de tratament cu atenolol (AT) sau perindopril/indapamidă (PER/IND). Rezultatele sunt raportate pentru tensiunea arterială sistolică și diastolică, presiunea pulsului și presiunea arterială medie la pacienții fără sindromul metabolic (MS-) și (MS +) definit de criteriile NCEP-ATPIII. 20 P indică semnificația diferențelor de tratament, P int semnificația interacțiunii dintre tratament și SM și n numărul de subiecți din fiecare grup.

Imagine la dimensiune completă

discuţie

Atât blocanții B, cât și inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei reduc TA, dar prin mecanisme hemodinamice de contrast. Blocanții Β fără activitate simpatomimetică intrinsecă, cum ar fi AT, reduc frecvența cardiacă și debitul cardiac și cresc rezistența periferică generală, deși acest efect este amorțit pe termen lung. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei, cum ar fi perindoprilul, provoacă vasodilatație cu inhibarea activării neurohumorale reactive, cresc fluxul sanguin muscular și nu au efect inotrop negativ asupra miocardului. 23 aPWV, care se determină în cel mai pulsant segment al circulației arteriale, 24 este standardul de aur pentru măsurarea rigidității arteriale. 8 AASI este, de asemenea, determinat la un loc arterial cu flux pulsatoriu, artera brahială, dar este o măsură indirectă a funcției arteriale. AASI este, de asemenea, afectat de alți factori hemodinamici, cum ar fi ritmul cardiac, volumul de 1, 25 accident vascular cerebral, reflecțiile undelor și mărirea sistolică și poate reflecta, de asemenea, cuplarea arterio-ventriculară. Cu toate acestea, după 1 an de tratament în acest studiu, modificarea atât a aPWV cât și a AASI a fost similară în ambele grupuri de tratament. Astfel, AASI s-a comportat similar cu aPWV atunci când a fost tratat cu medicamente cu profiluri hemodinamice complet diferite.

Atenololul a redus TA sistolică și PP mai puțin decât PER/IND. Așa cum s-a subliniat anterior de alți cercetători 22 și de ei înșiși, 12, 13, această diferență se datorează în mare măsură scăderii ritmului cardiac indusă de AT, care este responsabilă pentru revenirea reflecțiilor undelor în arterele centrale în timpul sistolei. Acest moment exclude o scădere a tensiunii arteriale sistolice centrale. Rezultatele noastre actuale sunt în concordanță cu rezultatele studiului suplimentar Conduct Artery Function Evaluation 26 din Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Acest sub-studiu a inclus 2199 pacienți randomizați la amlodipină cu/fără PER sau AT cu/fără bendroflumetiazidă. Majoritatea pacienților au primit terapie combinată în timpul studiului. În ciuda tensiunii arteriale sistolice similare în creier între grupurile de tratament (diferență (Δ), 0,7 mm Hg; interval de încredere de 95%, 0,4 până la 1,7; P = 0,20), a existat o reducere semnificativă a TA sistolică a aortei (A, 4, 3 mm Hg, interval de încredere de 95%, 3, 3-5, 4, P 28, 29 Reducerea ulterioară a coeficienților de reflexie reduce probabil amplitudinea undei de presiune de întoarcere și promovează o scădere a TA sistolică și PP în artera brahială.

La pacienții fără SM, reducerea TA și PP sistolice de 24 de ore a fost semnificativ mai mare la PER/IND decât la AT. Tendința opusă a apărut la TA diastolică la pacienții cu SM. La pacienții hipertensivi netratați, modificările structurale ale arteriolelor sunt însoțite de raritate capilară. SM și bilanțul pozitiv de sodiu cresc diluarea capilară. 30, 31, 32 Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei inversează deteriorarea structurală la nivelul arteriolelor. Depleția alimentară sau diureticele restabilesc densitatea capilară. Ipotezăm că aceste efecte benefice sunt mai greu de realizat la pacienții cu SM decât la pacienții fără această afecțiune. Pe de altă parte, comparativ cu PER/IND AT, a provocat o scădere mai mare a TA diastolică și a presiunii arteriale medii la pacienții cu SM decât la pacienții fără această afecțiune. Acest lucru se poate datora diastolei prelungite în prezența vasodilatației, care apare în general în prezența obezității, 34 una dintre semnele distinctive ale SM. 20

AASI reflectă relația dinamică dintre TA diastolică și sistolică pe tot parcursul zilei, 1, 2, în timp ce aPWV și 24-h PP nu iau în considerare variabilitatea diurnă în relația dintre TA diastolică și sistolică. AASI depinde de efectele combinate ale ejecției ventriculare stângi, de componentele pasive și active ale rigidității arteriale și ale reflecției arterelor pulsului arterial. În concordanță cu descoperirile actuale, am demonstrat anterior că la voluntarii sănătoși, coeficientul de corelație necorectat dintre AASI și aPWV a fost de 0,51. și indicii de augmentare sistolică periferică decât cu PP de 24 de ore. 1 În studiul AASI actual, deși ținând cont de valorile covariate, acesta se corelează semnificativ atât cu aPWV, cât și cu PP de 24 de ore.

Studiul nostru este primul care a comparat efectul intervenției farmacologice asupra aPWV, măsurarea standard a rigidității arteriale 8 și AASI. AASI și aPWV s-au comportat în mod similar atunci când au fost administrate antihipertensive cu profiluri hemodinamice complet diferite. Descoperirile noastre actuale, împreună cu semnificația prognostică a AASI, 2, 6, 7 și consistența sa cu alți indici ai funcției arteriale, 1 întăresc poziția AASI ca instrument de diagnostic care reflectă rigiditatea arterială. Un consorțiu mondial de anchetatori își extinde în prezent baza de date cu înregistrări de BP în ambulatoriu pentru rezultatele cardiovasculare și intenționează să studieze valoarea predictivă a AASI în cohorte bazate pe diferite populații etnice. Între timp, producătorii de echipamente ABPM includ calculul AASI în pachetele lor software. Medicii pot lua în considerare AASI în stratificarea riscului pacienților lor, cu condiția să fie necesară o verificare clinică și epidemiologică suplimentară a acestui nou indice de prognostic al funcției arteriale.