Pentru PRIMAR.sk: MUDr. Bergendiová Pneumo - Alergo centrum, Uzbecká 16, 821 06 Bratislava Data publicării articolului: 18 aprilie 2008 (actualizat) Rezumat. Rinita alergică este o boală a căilor respiratorii, alături de bronșică

rinitei alergice

5. dec 2004 la 10:27 Primar.sme.sk

Pentru PRIMAR.sk: MUDr. Bergendi
Pneumo - Allergo center, Uzbecká 16, 821 06 Bratislava
Articol publicat la: 18 aprilie 2008 (actualizat)

rezumat

Rinita alergică este o boală a căilor respiratorii și împreună cu astmul bronșic sunt două boli ale unui singur sistem. Au o bază patogenetică comună, multe dintre aceleași caracteristici, iar tratamentele lor sunt similare. În ambele cazuri, le tratăm mult timp, folosim medicamente antiinflamatoare în combinație cu ameliorarea, iar alegerea medicamentelor utilizate pentru tratarea rinitei cronice și a astmului bronșic este în mare parte aceeași. Prevalența crescândă a celor două boli și dovezile crescânde ale legăturilor strânse ale acestora au condus la înființarea inițiativei comune ARIA (Rinita alergică și impactul acesteia asupra astmului), care are ca scop îmbunătățirea și eficientizarea îngrijirii pacienților care suferă de sindrom alergic al căilor respiratorii .

Cuvinte cheie: rinită alergică, astm bronșic, sindrom alergic al căilor respiratorii cronice, etiopatogenie, tratament

Rinita alergică este un răspuns inflamator al hipersensibilității mediate de anticorpi IgE al membranelor mucoase ale nasului (și ale membranelor mucoase atașate ale sinusurilor, gâtului, urechii, ochiului) cu semne clinice tipice care apar după expunerea la alergeni Bachert C, 2004?.

Prevalența bolilor alergice a crescut în ultimele decenii, de ex. prevalența astmului bronșic este raportată a fi în jur de 5%, datele privind prevalența rinitei cronice sunt diferite în funcție de mai mulți autori, dar estimările calificate spun că aproximativ 20-25%. Conform studiilor epidemiologice, se știe că până la 60-80% dintre pacienții cu astm bronșic au și rinită cronică? Beasley și colab.: 1988?

Aceste date sugerează că astmul și rinita cronică au o bază patogenetică comună și multe dintre aceleași caracteristici. Ambele aparțin așa-numitelor boli ale civilizației cu o creștere ridicată a prevalenței, în special la copii și adulți tineri cu vârsta sub 35 de ani care locuiesc în orașele mari. Acestea se caracterizează printr-un curs cronic cu intensitate fluctuantă și mare variabilitate în timpul și în simptomatologie. Variabilitatea manifestărilor este uneori atât de mare, încât este foarte dificil să se definească astmul bronșic și rinita ca entitate clinică și, potrivit unor autori, ar fi mai bine să vorbim despre sindromul căilor respiratorii alergice? Seberová, 2001?. Căile respiratorii superioare și inferioare nu numai că au aceleași structuri de bază (epiteliu superficial, glande submucoase, microvasculatură și inervație simpatică și parasimpatică), dar aceleași celule imunocompetente (antigen care prezintă celule dendritice și macrofage, limfocite T și B) patogenie. mastocite, bazofile, eozinofile).

Cauze ale incidenței crescânde a rinitei alergice și a astmului bronșic

Tabloul clinic variat își are originile în etiologia multifactorială a bolii. Factorii genetici, care sunt în mare parte responsabili de dezvoltarea acestor boli, nu pot explica creșterea bruscă a incidenței acestora. Prin urmare, principala cauză a creșterii prevalenței sunt considerați factori și influențe ale mediului extern, și anume stilul de viață al țărilor occidentale dezvoltate - așa-numitul occidentalizare. (Tab. Nr. 1).

Rinita cronică este cel mai grav factor de risc pentru astmul bronșic. Sunt deosebit de expuși persoanelor cu o alergie dovedită la alergeni prin inhalare și cu antecedente familiale pozitive. Implicarea mamei și prezența astmului bronșic în familie sunt deosebit de avertizante. Recent, este acceptată teoria implicării uniforme a căilor respiratorii, care se poate manifesta clinic în diferite moduri (Fig. Nr. 1). Pe un pol sunt pacienții cu simptomatologie nazală clară, în cei mai numeroși sunt pacienții cu rinită avansată și astm bronșic, iar pe celălalt pol sunt pacienții fără manifestări ale bolii mucoasei nazale? Braunstahl și colab., 2000?.

Mecanisme etiopatogenetice ale rinitei și astmului bronșic

Pe lângă condițiile prealabile sistemice pentru dezvoltarea sindromului căilor respiratorii alergice, există și mecanisme locale, care includ, în special, eșecul funcției nasului homeostatic în rinita cronică, nazobronșică, resp. reflex sinobronșic și propagarea distală a inflamației alergice.

1. Funcția homeostatică a nasului

Nasul servește ca un organ care asigură calitatea optimă a aerului inhalat (filtrare, încălzire, umidificare) și este echipat cu mecanisme care sunt responsabile de homeostazie în tractul respirator inferior. Acestea includ însăși modul de curgere a aerului, reflexele defensive, sistemul mucociliar și structura mucoasei cu o proporție mare de celule imunologice competente. Organul homeostatic cel mai important și specific nasului este o rețea bogată de sinusuri venoase, a căror umplere este adaptată în permanență la calitatea aerului inhalat. Pe de altă parte, nu există fibre musculare prezente, care la rândul lor reglează tonusul bronșic.

Atunci când funcția homeostatică fiziologică a nasului eșuează, umflarea mucoasei obligă pacientul să respire prin gură, iar tractul respirator inferior este astfel traumatizat prin contactul direct cu aerul neumărit și umezeala. Pot pătrunde și particulele alergenice prinse în mod normal pe mucoasa nazală? Rowe-Jones JM, 1999?.

2. Reflex nazobronșic

Este practic un mod fiziologic de conectare a căilor respiratorii superioare și inferioare. Este inițiat de iritarea receptorilor iritanți din mucoasa nazală, cu ramura aferentă formată din N. trigeminus și fibrele parasimpatice eferente care se termină în tractul respirator inferior. Existența sa explică, de asemenea, răspunsul spastic al bronhiilor, la indivizii predispuși, și hiperreactivitatea bronșică crescută la bronhoconstricție după stimularea intranazală pură cu excluderea provocării bronșice? Widdicombe.JG, 1996?.

3. Provocarea distală a inflamației alergice

Inflamația eozinofilă este un mecanism patogenetic comun atât al rinitei alergice, cât și al astmului bronșic. Celulele și mediatorii implicați în ambele părți ale căilor respiratorii sunt practic la fel, predominând influența de reglementare a sistemului TH2. Acest lucru are ca rezultat, de asemenea, reprezentarea și activarea celulelor și a produselor lor pe care le susțin - mastocite, monocite, leucocite eozinofile și bazofile și limfocite T. Citokinele și mediatorii eliberați (histamină, leucotriene, prostaglandine și kinine) sunt implicate în diferite grade în dezvoltarea simptomelor timpurii, dar și în dezvoltarea mucozitei în căile respiratorii superioare și inferioare. Consecința acestei inflamații eozinofile este o hiperreactivitate marcată și pe parcursul evoluției cronice a bolii există și modificări distructive și reconstructive pe mucoasă? Celulele structurale, cum ar fi epiteliul, endoteliul și sistemul nervos, sunt, de asemenea, implicate prin neuropeptide.

4. Promovarea inflamației alergice de la mucoasa nazală la bronhii

Acesta poate fi explicat în principiu prin trei mecanisme:

a) În nas există condiții mai bune de sensibilizare a alergenilor inhalați. După eșecul funcției de filtrare nazală și contactul repetat cu alergenul pe mucoasa căilor respiratorii, particulele alergenice mici pătrund direct în bronhii.

b) Se crede că în timpul inflamației de către celulele mucoasei nazale, citokinele și mediatorii pot fi, de asemenea, transportați la bronhii și pot contribui la dezvoltarea inflamației acolo. Cel mai probabil transport este hematogen, care este susținut și de constatarea modificărilor sistemice ale parametrilor imunologici după provocarea nazală? Rowe-Jones, JM, 1999?.

c) Un mecanism foarte comun care leagă căile respiratorii superioare și inferioare în practica clinică este o infecție virală, cauzată în principal de rinovirusuri, care se dezvoltă în principal pe mucoasa nazală. Pătrunderea virusului în hiperreactori este facilitată de expresia crescută a ICAM-1 asupra macrofagelor și de efectul citokinelor TH2, în care producția crescută de citokine contribuie la exacerbarea bronșitei alergice. Astfel, o infecție virală a nasului poate duce la decompensarea astmului bronșic Durham, SR, 1998?

Simptomele rinitei alergice.

Simptomele de bază ale rinitei alergice includ mâncărime în nas, strănut, secreție și obstrucție respiratorie nazală. Apariția altor manifestări este individuală și variabilă - manifestări oculare (mâncărime, rupere, senzație de corp străin, umflarea genelor), mâncărime a mucoasei înconjurătoare, pierderea mirosului, scurgere de mucus în nazofaringe fără tuse sau cu tuse și dezvoltare de astm bronșic? Bousquet, J.?

Distribuția rinitei alergice.

Rinita alergică este în mod tradițional împărțită în sezonieră, perenă și ocupațională în funcție de originea agenților cauzali. Cu toate acestea, o diviziune bazată pe frecvența și durata apariției în rinită intermitentă și persistentă și bazată pe efectul simptomelor asupra calității vieții asupra rinitei ușoare sau severe este mai adecvată pentru a lua în considerare strategia de tratament (Tabelul 2).

Diagnosticul rinitei alergice.

Diagnosticul de rinită alergică se bazează pe un istoric detaliat (simptome, apariția problemelor, sezonalitate și dependență de vreme), examenul fizic și testele cutanate sau examinarea IgE serice specifice. Testele pentru alergeni ai pielii sunt folosite pentru a confirma o alergie - detectarea atopiei - și specificația acesteia, adică detectarea unui alergen cauzal. Examinarea IgE seric specific alergenului este indicată în cazurile în care nu este posibilă efectuarea unui test cutanat sau ca supliment la un test cutanat. Corelația dintre testele cutanate și serice care vizează detectarea sensibilizării nu este 100%, în plus, o reacție pozitivă nu înseamnă automat o etiologie alergică a bolii.

Terapia sindromului căilor respiratorii alergice

Terapia este complexă și include aceleași componente de bază în rinită, precum și astm bronșic:

1. Măsurile de eliminare pot fi foarte eficiente în tulburările de tip alergic, cel mult în stadiile incipiente, când hiperreactivitatea nespecifică nu este încă dezvoltată. Cu toate acestea, în cazul unor alergeni, eliminarea lor este imposibilă sau foarte dificilă pentru pacient, dar și pentru împrejurimile acestuia.

2. Imunoterapia cu alergeni (AIT) este până acum singurul tratament utilizat care este capabil să inverseze evoluția bolii. Este administrarea unui alergen cauzal în doze în creștere treptată până se ajunge la o doză cumulativă suficientă pentru a modifica răspunsul sistemului imunitar la toleranța alergenă indusă de alergii individual. Experiența clinică își mută indicația în stadiile anterioare ale bolii, iar principalul argument este că AIT nu vindecă rinita sau astmul bronșic, ci o alergie sistemică. Studiile clinice au arătat efectul AIT în reducerea inflamației eozinofile, prevenirea răspândirii sensibilizării la alți alergeni, prevenirea astmului bronșic la pacienții cu rinită alergică, ameliorarea simptomelor astmului și rinitei cu reducerea medicamentului și efectul durabil după întreruperea tratamentului. Dezavantajul său este că nu este nicidecum potrivit pentru toți pacienții [Van Cauwenberge, și colab., 2000].

3. Farmacoterapia rinitei alergice

Tratăm rinita alergică pentru o lungă perioadă de timp și folosim medicamente antiinflamatorii în combinație cu medicamente de ajutor, în timp ce alegerea medicamentelor utilizate pentru tratamentul rinitei cronice și a astmului bronșic este în mare parte aceeași (Tabelul 3). Aceasta înseamnă că considerăm astmul și rinita ca fiind manifestări diferite ale unei singure boli și trebuie să tratăm „întregul pacient”.

În rândurile următoare, aș enumera principiile de bază ale tratamentului rinitei, așa cum se menționează în ghidurile internaționale din 2001 - așa-numita ARIA (rinita alergică și impactul acesteia de astm), care are ca scop îmbunătățirea și eficientizarea îngrijirii pacienților care suferă din sindromul cronic al căilor respiratorii alergice? Eaaci Position Paper, 2001?.

a) H1-antihistaminicele sunt cele mai utilizate medicamente în tratamentul rinitei alergice. Preferăm preparatele din a doua generație, care au fost testate și pentru antiinflamatoare (reduc leșierea mediatorilor inflamatori din celule, reduc expresia moleculelor adezive), precum și efectele profilactice și sunt non-sedative, mai eficiente și mai mai sigur împotriva antihistaminicelor de primă generație. Acestea sunt folosite o singură dată pe zi, ceea ce nu este deloc de neglijat în ceea ce privește complianța pacientului. Dintre antihistaminicele din a doua generație, Loratadin și Cetirizin pot fi prescrise de medicii generaliști.

Proprietățile dorite ale antihistaminei ideale includ farmacocinetica prezisă, care inhibă eliberarea în timp ce blochează efectul histaminei asupra receptorilor H1, acționează selectiv asupra receptorilor H1-histamină timp de 24 de ore, nu au interacțiuni la sistemul enzimatic al citocromului P450 și, prin urmare, nu au interferență alimentară și au un potențial redus de interacțiuni cu medicamentele utilizate în mod obișnuit. Efectele secundare sunt similare cu placebo, ceea ce înseamnă că nu există efecte adverse asupra SNC (penetrarea barierei hematoencefalice) și asupra sistemului cardiovascular. Îmbunătățește calitatea vieții, are un debut rapid de acțiune și un efect de 24 de ore. Conform rezultatelor studiilor clinice individuale, astfel de antihistaminice includ Desloratadina, Levocetirizina și Fexofenadina - Corren și colab., 2001, Dubuske și colab., 2001, Gazdík, Gazdíková, 2003?.

H1-antihistaminice topice (levocobastină, azelastină podáv) administrate la ochi și/sau nas au avantajul debutului rapid al acțiunii și al dozării flexibile. Cu toate acestea, acestea tind să fie mai puțin eficiente decât steroizii nazali în afectarea obturației nazale.

b) Corticosteroizii sunt necesari mai ales în obstrucția nazală severă cauzată de umflarea mucoasei. Le preferăm aplicării pe termen lung a decongestionanților, care sunt suprautilizați în tendința de a obține. Steroidul interferează direct cu patogeneza inflamației, în timp ce decongestionantul (alfa-mimetic) acționează doar simptomatic. Când se administrează corticosteroizi (KS), sinteza mediatorilor inducători inflamatori este suprimată și, dimpotrivă, sinteza moleculelor antiinflamatorii este crescută. Rezultatul acestei acțiuni unice este, printre altele, suprimarea inflamației eozinofile a membranelor mucoase ale tractului respirator? Meltzer, EO, 1998?. KS afectează în principal răspunsul inflamator întârziat, dar moleculele moderne administrate local după câteva zile de administrare afectează și faza incipientă a reacției, atât în ​​nas, cât și în bronhii. În prezent, KS sunt cele mai eficiente medicamente în tratamentul rinitei cronice și astmului, tocmai datorită numeroaselor lor efecte antiinflamatoare. Interconectarea rinitei cronice și a astmului este dovedită și de efectul steroizilor topici administrați nasului în reducerea hiperreactivității bronșice. În schimb, dacă neglijăm obturația nazală la un astmatist, deși este bine tratat, nu vom realiza o îmbunătățire semnificativă a calității vieții sale? Pauwels, R, 1998?.

c) Blocanți ai receptorilor leucotrienelor - așa-numiții antileucotrienele - sunt medicamente destinate în primul rând pentru tratamentul astmului bronșic. Cu toate acestea, leucotrienele sunt un mediator inflamator universal de o importanță deosebită în răspunsul inflamator alergic în căile respiratorii. Mai multe studii au confirmat eficacitatea antileucotrienelor în tratamentul rinitei alergice sezoniere în special asociate cu astm bronșic? Virchow, J et al, 2006?.

d) Un grup special este format din pacienți cu tratament sever și convențional rezistent la rinoree. Secreția nazală este moderată de iritarea receptorilor muscarinici și, prin urmare, bromura de ipratropiu aplicată sub formă de spray nazal este de obicei un medicament util în aceste cazuri.

Prevalența crescândă a celor două boli și dovezile crescânde ale legăturilor strânse ale acestora au condus la înființarea inițiativei comune ARIA (Rinita alergică și impactul acesteia asupra astmului), care are ca scop îmbunătățirea și eficientizarea îngrijirii pacienților cu sindrom alergic al căilor respiratorii cronice. Conform acestei inițiative, fiecare pacient cu rinită persistentă ar trebui să fie vizat pentru astm bronșic. Ca și în cazul oricărui pacient cu astm bronșic, mucoasa nazală trebuie examinată și simptomele nazale monitorizate în mod activ și cazurile de rinită trebuie tratate cu atenție.

O condiție prealabilă pentru punerea în aplicare a recomandărilor ARIA este o cooperare interdisciplinară funcțională între medici de primă linie, alergologi, otorinolaringologi și pneumologi, care va asigura detectarea în timp util a pacienților cu risc, diagnostic corect și în același timp tratament adecvat.

1. Bachert C., Rinita persistentă - alergică sau nealergică?, Alergie, 2004, 11-15.

2. Beasley, R, Keil, U, vonMutius, E și colab.: Variația mondială a prevalenței simptomelor astmului, rinoconjuctivitei alergice și eczemelor atopice: Studiul internațional al astmului și alergiilor în copilărie (ISAAC), Lancet 1988, 35 ( 9111), pp. 1225-32.

3. Bousquet, J., van Cauvenberge P, Khaltaev, N și colab.: Rinita alergică și impactul acesteia asupra astmului. Raport atelier ARIA, Clinica J.Allergy. Imunologie, 2001, 108, S147-336.

4. Braunstahl, GJ și colab.: Provocarea nazală are ca rezultat inflamația bronșică la pacienții cu rinită alergică. Am.J.Respir.Crit.Care.Med, 2000, 161, A325.

5. Corren, J și colab.: Desloratadina reduce utilizarea beta2-agoniștilor inhalatori și îmbunătățește simptomele astmului la pacienții cu rinită alergică sezonieră și astm (abstract). J. Alergy Clin.Immunology, 2001, 107, s163.

6. Dubuske, L. și colab.: Desloratadina o dată pe zi reduce simptomele rinitei alergice pereniale timp de cel puțin 4 săptămâni (rezumat). J. Allergy Clin. Imunologie, 2001, 107, p159.

7. Durham, SR: Mecanismul inflamației mucoasei în nas și plămâni. Clin.Exp.Allergy, 1998, 28, Suppl.2, pp.11-16.

8. Hârtie de poziție EAACI, Alergie, 2000, p.55.

9. Gazdík, F., Gazdíková, K.: Desloratadina - un antihistaminic de nouă generație cu efecte imunomodulatoare. Imunologie clinică și alergologie, 2003, 1, pp.5-10.

10. Holgate ST: etiologie și patogenia astmului. În: Kay, AB: Astm și rinită alergică. Știința Blackwell, Rotolito Lombarda, 1997, p.114.

11. Holgate, ST și colab.: 1998

12. Meltzer, EO: Opțiuni de tratament farmacologic pentru rinită alergică și astm. Clin Axp. Alergie, 1998, 28, supl., 2, pp.27-36.

13. Pauwels, R: Influența tratamentului asupra nasului și/sau plămânilor.Clin.Exp.Allergy, 1998, 28, Suppl.2, s-37-40.

14. Režný Jíří: Boala alergică-ipoteză igienică?, Alergii, 2001, 2-supplementum2, p.15-22.

15. Rowe-Jones JM: Sinusita cronică predispune la astm sau alte afecțiuni respiratorii? În Rhinosinusiotis: probleme actuale în diagnostic și management. Seria rotundă nr. 67, 1999.

16. Seberová Ester: Rinită cronică și astm, Alergii, 2001, 2-supplementum2, p.24-30.

17. Van Cauwenberge, P, Bachert, C, Passalacqua G. și colab.: Position paper. Declarație de consens privind tratamentul rinitei alergice. Alergie, 2000, 55, 116-134.

18. Virchow, J, Chr, Bachert, C: Eficacitatea și siguranța montelukastului la adulții cu astm și rinită alergică. Medicină respiratorie, 2006, 100, 1952-9.