Prezentare generală Sifilisul (lues) este o boală cu transmitere sexuală, cu evoluție cronică, răspândită în întreaga lume, dar care nu a fost atât de amenințătoare de la descoperirea penicilinei. Boala este cauzată de o bacterie, Treponema pallidum, care se transmite de obicei
9. mar 2004 la 18:39 Primar.sme.sk
Prezentare generală
Sifilisul (lues) este o boală cu transmitere sexuală, cu evoluție cronică, răspândită în întreaga lume, dar care nu a fost atât de amenințătoare de la descoperirea penicilinei. Boala este cauzată de o bacterie, Treponema pallidum, care se transmite de obicei prin actul sexual. În plus, în timpul sarcinii pot apărea infecții fetale care duc la sifilis congenital (= Lues connata).
Boala are loc în patru etape. Aproximativ trei săptămâni după infecție, un ulcer dur, nedureros, cunoscut sub numele de ulcer dur sau Ulcus durum, se dezvoltă la locul de intrare al treponului și rămâne adesea neobservat (sifilisul primar). Urmează sifilisul secundar, în care apar diverse modificări ale pielii și ale mucoasei; vorbim și despre bolile de piele ale cameleonului. Atacurile asupra organelor interne sunt rare.
Lue primare și secundare se vindecă chiar și fără tratament. După un interval lung fără dificultăți (sifilis latent), apare sifilis terțiar cu simptome neurologice severe, modificări cardiace și osoase, precum și atacuri asupra organelor interne.
Diagnosticul se face prin dovezi microscopice directe ale agentului cauzal sau printr-un test de sânge pentru determinarea anticorpilor. Tratamentul cu penicilină este o posibilă terapie.
Informații de bază, din istorie
Au existat multe încercări de a trata această boală, adesea cu consecințe devastatoare pentru cei afectați. Ca terapeutic, de ex. a folosit mercur extrem de toxic, adesea afectat timp de multe ore de expunerea la vapori de mercur. Primele terapii parțial reușite pentru sifilisul în stadiu incipient au devenit cunoscute înainte de penicilină, cu chimioterapeuticul „Salvarsan”. Acest medicament este un compus de arsenic și a fost dezvoltat la Frankfurt pe Main în 1910 de Paul Ehrlich (1854-1945), cofondator al chimioterapiei pentru boli infecțioase și câștigător al Premiului Nobel pentru medicină din 1908, împreună cu colaboratorul său S. Hat . Cu toate acestea, din cauza multor efecte secundare, nu mai este utilizat astăzi ca medicament. În 1906, medicul și bacteriologul berlinez August Paul von Wassermann (1866-1925) a dezvoltat primul test eficient pentru existența unei infecții cauzate de agentul cauzal al sifilisului, așa-numita reacție Wassermann. Cu toate acestea, acest test nu mai are semnificație clinică. Prin urmare, se poate concluziona că această boală, care a ucis multe persoane importante, și-a pierdut semnificația de boală infecțioasă periculoasă și amenințătoare de mai bine de 500 de ani.
Agentul cauzal al bolii
Agentul cauzal al bolii este Treponema pallidum, care aparține spirochetelor. Corpul său în spirală are o lungime de 6-15 µm și este răsucit într-o formă de tirbușon. Cu ajutorul a șase fibre (fibrile) localizate în membrana celulară, aceste microorganisme se pot roti în jurul propriei axe. De altfel, agentul cauzal al sifilisului a fost descoperit de zoologul Fritz Schaudinn (1871-1906) și de medicul și dermatologul Erich Hoffman (1868-1959) în 1905.
Poarta către infecție
mucoase sau piele rănită; în timpul sarcinii și al nașterii; răspândit în organism prin conducte limfatice regionale și ganglioni limfatici în sânge și mai departe în organe.
Apariție
Boala apare la nivel mondial, ființa umană fiind gazda bolii.
Frecvență
Până la sfârșitul anilor 1990, boala a fost relativ rară în Republica Federală Germania și în majoritatea celorlalte țări industrializate, nu în ultimul rând datorită utilizării frecvente a prezervativelor de teama SIDA. În ultimii ani, însă, a existat o creștere puternică a noilor infecții. În Germania, boala a infectat în medie 2,8 persoane la 100.000 de locuitori în 2002, potrivit Institutului Robert Koch din Berlin. Cu o populație de 82 de milioane, erau 2.275 de oameni. Cu aproximativ 12,5 nou infectați la 100.000 de locuitori, Berlinul a condus cu mult înaintea Hamburgului cu 9,9 nou infectați la 100.000 de locuitori. Pe de o parte, această creștere a noilor infecții se datorează contactelor sexuale neprotejate frecvente ale bărbaților homosexuali, ale căror îngrijorări cu privire la infecția cu HIV (SIDA) au scăzut brusc. Acest cerc de oameni din Germania reprezintă astfel aprox. două treimi din persoanele infectate cu sifilis. Pe de altă parte, bărbații din prostituate din blocul estic devin din ce în ce mai infectați după ce rata infecției cu sifilis a crescut brusc în aceste țări de la căderea comunismului.
Perioadă de incubație
Perioada de incubație, adică timpul de la infecție până la debutul bolii, vizibil pe simptomele primare, depinde în primul rând de numărul de germeni primiți. Fluctuează între 9-90 de zile.
Simptome și curs
Lues are caracterul unei boli cronice sistemice. Se pot distinge trei etape. Conform perioadei variabile de incubație, care depinde de cantitatea de agenți patogeni ingerați, se dezvoltă stadiul primar al sifilisului. Se caracterizează prin modificări ale pielii, precum și prin umflarea locală a ganglionilor limfatici. În stadiul secundar al sifilisului, agenții patogeni se răspândesc în tot corpul prin organele genitale și sânge. Ambele etape sunt asociate cu sifilis primar (timpuriu). După o fază de sifilis latent fără simptome de boală externă, care durează câțiva ani, în funcție de circumstanțe, pacientul dezvoltă o etapă terțiară a sifilisului asociată cu atac de organ, leziuni musculare și cutanate, inflamații aortice și leziuni neurologice multiple. În acest caz, se vorbește despre sifilis terțiar (târziu).
Sifilis precoce
La locul de intrare al agentului patogen, adică pe penis, labii, vagin, în regiunea exterioară distală a organelor genitale, în anus sau în gură, se formează mai întâi o umflătură nedureroasă, în funcție de perioada variabilă de incubație. Prezintă o întărire circulară și se transformă rapid într-un ulcer cu o margine edematoasă. Această leziune este denumită și ulcer genital.
În decurs de o săptămână, ganglionii limfatici locali continuă să se umfle. După 2-6 săptămâni, afectarea primară se vindecă chiar și fără tratament. Datorită nedurerii ulcerului, acesta este ușor trecut cu vederea în părțile inaccesibile ale corpului. Prin urmare, sifilisul rămâne adesea netratat în stadiile incipiente. Cu toate acestea, absența completă a acestui așa-numit efect primar nu exclude infecția cauzată de treponemal pallidum.!
Femeile gravide care sunt bolnave de sifilis primar pot transmite boala atât fătului, cât și copilului în timpul nașterii. Riscul de infecție crește cu cât diferența dintre infecția maternă și sarcină este mai mică.
Nou-născuții cu sifilis congenital tind să aibă o greutate insuficientă și splină și ficat mărite. Simptomele sifilisului congenital corespund cu cele ale sifilisului adult adult. O caracteristică specială este rinita sifilitică, nasul de șa și brazda papagalului din jurul gurii. Atunci când oasele sunt atacate, zonele de creștere pot fi foarte dureroase separate, cu consecința imobilității (pseudoparaliza papagalului). După al treilea an de viață, pot să apară deja simptome ale sifilisului târziu. Triada Hutchinson include efecte semilunare pe suprafața de mestecat a ambilor incisivi medii superiori, surditate și parenchimatoză cheratită. În cel mai rău caz, tabes dorsalis poate apărea de la aproximativ vârsta de zece ani.
Manifestarea secundară a sifilisului poate fi extrem de diversă. În acest stadiu, treponemele trec din canalele limfatice și ganglionii limfatici în sânge și astfel se răspândesc în tot corpul. Umflarea generală a ganglionilor limfatici și modificările cutanate locale sau generalizate sunt tipice. Modificările pielii sunt simetrice, pete, papulare și/sau pustulare. După patru până la douăsprezece săptămâni, leziunile cutanate se vindecă spontan. În pliurile pielii, acești muguri sau pustule roșiatice sau aproape albe se pot dezintegra ulceros. Atunci sunt extrem de infecțioase. Aceste manifestări speciale ale pielii se numesc „conilom latum”. Defectele superficiale ale mucoasei sunt roșii sau aproape albe, cu o curte roșiatică. Ocazional apare căderea părului pe cap cu caracteristicile tipice ale „găurilor de molie”.
Simptomele frecvente frecvente sunt febra, pierderea poftei de mâncare și cefaleea. Tabelul următor oferă o imagine de ansamblu asupra manifestărilor diverse și inconsistente ale sifilisului secundar.
Este o etapă a bolii care durează mulți ani, uneori pe viață, după ce pacientul a depășit prima dată sifilisul secundar. În acest stadiu, toate simptomele bolii dispar. Doar un istoric medical precis împreună cu un examen serologic pot duce la un diagnostic corect. Cu toate acestea, agenții patogeni rămân în corp pe tot parcursul vieții. În primii ani ai perioadei latente, există o infectivitate crescută a pacientului. La femeile gravide, acest lucru poate duce la infectarea copilului. După o perioadă latentă de peste un an, infectivitatea scade încet. Chiar și fără simptome acute ale bolii, tratamentul cu antibiotice este desigur necesar! În unele cazuri, boala progresează spre sifilis terțiar.
Sifilis târziu, sifilis terțiar
Sifilisul terțiar implică multe schimbări. Sunt posibile modificări cardiovasculare și osoase, precum și numeroase eșecuri și modificări neurologice și psihiatrice. Din punct de vedere practic, este posibilă o divizare suplimentară, în timp ce simptomele individuale nu pot fi întotdeauna atribuite unei anumite forme, deoarece apar parțial împreună.
I) sifilis cardiovascular
Acest lucru este rar astăzi, datorită terapiei în cea mai mare măsură în timp util. Modificările inflamatorii ale vaselor de sânge care alimentează vasele de sânge mari pierd elasticitatea pereților. Mai ales în zona arcadei aortice depozitate în piept, pot apărea umflături, care se pot rupe în anumite circumstanțe. Rezultatul este sângerări interne rapide. Mărirea aortei duce la închiderea incompletă a valvei aortice a inimii. Datorită acumulării din spate a sângelui din circulația corpului, se creează o presiune crescută în ventriculul stâng, ceea ce duce la o dilatare excesivă. Îngustarea inflamatorie a arterei coronare poate provoca angina sau atacuri de cord.
Prognosticul tuturor formelor de neurosifilis nu este favorabil. Aproximativ 64% dintre boli duc la deces sau cel puțin duc la paralizie sau debilitate. În acest caz, poate fi necesară îngrijire permanentă pe tot parcursul vieții. Cu toate acestea, o mică proporție de cure spontane apar și în fiecare etapă a neurosifilisului.
2. neurosifilis asimptomatic
Fără simptome de boală, dar niveluri crescute de proteine și numărul de celule din lichidul cefalorahidian.
3. neurosifilis simptomatic
Poate fi împărțit în continuare. Cu toate acestea, separarea diferitelor simptome neurologice și psihiatrice nu este adesea posibilă în practică.
După 5-10 ani de sifilis netratat, apare forma meningovasculară. După aprox. În 20 de ani are loc o tranziție la o formă parenchimatoasă. Independent de aceasta este paralizia progresivă. Se manifestă prin diferite simptome psihiatrice. Etapa finală după 25-30 de ani este marcată de tabes dorsalis.
Forma meningovasculară este asociată cu inflamația durei mater și arahnoidă cu modificări ale papilei ochiului, vedere dublă, tulburări vizuale și tulburări reflexe. Forma parenchimatoasă duce la leziuni cerebrale cu pierderi de memorie, dureri de cap, insomnie, insuficiență musculară mimică, paralizie a brațelor și/sau picioarelor, hemiplegie, scăderea puterii creierului și tulburări senzoriale.
4. paralizie progresivă
Paralizia progresivă se manifestă prin imagini demențiale, maniac-expansive, depresive-hipocondriace, maniaco-depresive, paranoide-halucinante și delirante ale bolii. Procesul este adesea foarte rapid.
5. Tabes dorsalis
Etapa finală cu deteriorarea tecilor nervoase, a rădăcinilor nervoase și a ganglionilor nervoși (ganglioni) se numește tabes dorsalis. Această etapă este asociată cu pierderea sensibilității la durere și febră, precum și posibile tulburări ale mersului, mișcări de lichide, pierderea reflexelor, impotență și scurgeri spontane de scaun și/sau urină. O complicație tipică este malum perforans pedis. Acesta este un ulcer, care apare la punctele de presiune ale piciorului în partea inferioară a arterelor finale deteriorate. A rămas neobservată mult timp, deoarece piciorul a devenit amorțit de deficitele neurologice. O caracteristică specială este elevul Argyl-Robertson. Este mic și neregulat, nu răspunde la lumină, ci stimulează vederea ascuțită (acomodare).
III) sifilis gumos
Gummy, adică sifiloamele, sunt foarte rar observate astăzi. Ele pot apărea nu numai pe suprafața pielii, dar pot afecta și căile respiratorii, faringele, esofagul, stomacul, scheletul sau ficatul. Atunci când organele interne sunt atacate, se pune mai întâi diagnosticul unei tumori maligne. Gingiile pielii sunt noduli care pot crește difuz sau individual până la câțiva centimetri și se caracterizează printr-un aranjament arcuit, serpiginos și o întărire asimetrică. Apar în principal pe față, brațe și picioare și pe trunchiul corpului și cresc numai încet. Leziunile mai vechi se vindecă central cu cicatrici. Oasele gingive atacă un climat predominant dur cu o tendință de perforație, un os nazal și un sept nazal. Razele X nu fac distincție între inflamația bacteriană a oaselor. Gummy se crede că este o reacție alergică întârziată la agenții patogeni.
IV) Sifilis scheletic
Pe lângă gingiile osoase, inflamația osificată a periostului apare predominant pe oasele tubulare lungi. Se manifestă prin umflături dureroase și osificare asemănătoare cochiliei. Există, de asemenea, defecte osoase și sclerotizarea spațiului intramedular.
Simptomele bolii lues sunt foarte diverse. Diagnosticul diferențial servește, prin urmare, pentru a limita alte posibile boli. Prin urmare, există multe diagnostice diferențiale. Candidoza (infecția cu drojdie), herpesul genital și bolile venerice, care cauzează și umflarea ganglionilor limfatici, trebuie excluse în stadiul primar cu leziuni ale pielii.
În etapa secundară, bolile care determină umflarea generalizată a ganglionilor limfatici trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial. Aceasta include sindromul imunodeficienței dobândite, precum și limfoamele Hodgkin și non-Hodgkin.
La pacienții care sunt, de asemenea, infectați cu HIV, poate fi dificil să se facă distincția de bolile ulterioare, care, în funcție de simptomele lor, pot indica atât infecția cu HIV avansată, cât și sifilisul secundar.
Diagnostic
Treponemele pot fi detectate din eflorescența primară și secundară prin microscopie în câmp întunecat. Pentru aceasta, un lichid limpede este transferat pe lamă, care este excretat atunci când ulcerul este comprimat și este imediat microscopizat. Cu toate acestea, dovezile treponemului pot fi obținute numai la leziunile care nu sunt încă în stadiul de vindecare și la pacienții care nu au fost încă tratați cu unguente sau care nu au fost încă tratați sistematic cu antibiotice. Trebuie remarcat faptul că există și specii de treponome de aceeași formă care pot fi găsite în tractul gastro-intestinal. Cu toate acestea, nu sunt patogene, adică nu provoacă boli.
„Marcarea” Treponema pallidum cu un anticorp specific, care colorează inventatorii în verde strălucitor cu un colorant fluorescent legat, facilitează diagnosticul (Testul anticorpului fluorescent direct pentru Treponema pallidum = DFA-TP). Testul anticorpului are succes și cu agenți morți, de ex. în probe de țesut.
Dacă se suspectează neurosifilis, este necesară puncția lichidului cefalorahidian prin puncție.
Ca răspuns la infecția cu sifilis, se formează nu numai anticorpi nespecifici, ci și anticorpi specifici împotriva treponemelor.
Ambele treponeme în sine și celulele stem pluridopotente deteriorate eliberează lipoproteine împotriva cărora sistemul imunitar produce anticorpi din clasa IgG și IgG. Anticorpii de 1 gM se formează numai atâta timp cât agenții patogeni sunt prezenți în organism. După un tratament de succes, acestea dispar din sânge după trei până la patru luni. Cantitatea de anticorpi IgG care se formează puțin mai târziu scade doar încet după tratament.
Dovezile sunt furnizate de testul VDRL- (Veneral Disease Research Laboratory), RPR- (Rapid Plasma Reagin), RPRC- (Rapid Plasma Reagin Card) și TRUST- (Toluidine Red Unheated Serum). Aceste teste conțin un antigen nespecific (cardiolipină, fosfolipidă) care are ca rezultat coagularea cu anticorpi IgG și IgG din sângele pacientului. Cantitatea de anticorpi din sânge poate fi detectată prin diferite grade de diluare a probei. Testele sunt pozitive la patru până la cinci săptămâni după infecție (faza latentă). Numărul mare vorbește pentru un proces sifilitic activ. După tratamentul cu succes al sifilisului primar, numărul anticorpilor scade încet, iar VDRL are un efect negativ pe parcursul a doi ani. Pe de altă parte, în sifilisul târziu, VDRL rămâne pozitiv mult timp. Prin urmare, VDRL cantitativ poate controla succesul tratamentului. Deoarece acești lipoizi sunt eliberați și în alte procese acute sau cronice care sunt asociate cu afectarea celulelor, se formează și anticorpi specifici. Acesta este cazul, de exemplu, cu boli autoimune, infecții acute de alte cauze, malarie, mononucleoză, psittacoză, lepromă leproasă, tumori maligne și ocazional și în timpul sarcinii.
Metodele de probă pentru anticorpi specifici sunt utilizate ca teste de verificare/confirmare și atunci când se suspectează sifilisul târziu. Chiar și în faza latentă, agentul cauzal poate fi detectat numai prin teste specifice de anticorpi. FTA-ABS (Fluorescent Treponema Antibody Absorbent Test) folosește treponeme de test fixate pe o lamă. Anticorpii din serul pacientului se leagă de suprafața lor. Pentru a le face vizibile, se adaugă anticorpi IgG anti-umani etichetați cu un colorant fluorescent, care se leagă de anticorpii antitreponemici din serul pacientului. La microscop, treponemele testate sunt apoi colorate în verde.
În TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Test) și varianta sa TPPA (Treponema pallidum Particle Agglutination Assay), serul pacientului este înlocuit cu eritrocite de oaie sau particule de latex. Extractele de antigen din treponemy pallidum au fost mai întâi capturate pe suprafața lor. Anticorpii specifici împotriva treponema pallidum din serul pacientului sunt depuși pe suprafața stratificată a eritrocitelor de oaie sau a particulelor de latex și le aglutinează. Această aglutinare este vizibilă cu ochiul liber.
Mai mult, sunt utilizate teste specifice pentru anticorpi împotriva IgM, cum ar fi Carpatia-IgM sau 19S-IgM-FtA-Abs, care reacționează pozitiv numai dacă agenții patogeni sunt încă prezenți activ în organism, adică în cazul bolilor netratate.
Tratament
Un posibil tratament este penicilina. Deoarece treponemele au o perioadă de dezvoltare de aproximativ 30 de ore, iar penicilina, pe de altă parte, are un timp de înjumătățire scurt, ar trebui asigurată o doză suficientă și uniformă. În cazul alergiei la penicilină, eritromicina sau tetraciclinele precum de ex. doxiciclina.
Durata tratamentului depinde de stadiul bolii. Ar trebui să dureze 14 zile dacă boala durează mai puțin de un an, dacă durează mai mult de un an sau trei săptămâni pentru neurosifilis. Femeile gravide sunt tratate conform aceluiași program. În acest caz, însă, nu există o alternativă la penicilină, care poate duce la probleme cu alergia la penicilină. Alternativ, un test cutanat poate ajuta. Aproximativ jumătate dintre pacienții cu lues primare și 90% dintre pacienții cu lues secundar experimentează dispariția masivă și eliberarea de endotoxine (citotoxine) cu antibiotice, ducând la febră, cefalee și dureri musculare. Acest fenomen se numește reacția Herxheimer. Simptomele pot fi ameliorate cu repaus la pat și medicamente care reduc febra, cum ar fi acidul acetilsalicilic. Succesul tratamentului trebuie verificat serologic în termen de 18 luni.
Prognoza
Cu un tratament controlat în mod constant, prognosticul este foarte bun. Luații netratate duc de obicei la moarte după mulți ani! La doze mai mici de antibiotice, este posibilă o tranziție neobservată la infecția cronică, la început chiar și fără simptome acute.