Tratament prenatal pentru prevenirea GALD severă (leziuni hepatice aloimune gestaționale)

pentru

Peter F Whitington MD

12/2014

Hemocromatoza neonatală este rezultatul unei leziuni hepatice severe, care, în majoritatea cazurilor, este cauzată de o leziune aloimună numită GALD (Boala hepatică alloimună gestațională). Riscul de reapariție în sarcinile ulterioare după prima apariție a GALD este de aproximativ 90%. Femeile care au născut un copil cu hemocromatoză neonatală (NE) ar trebui tratate profilactic în timpul fiecărei sarcini ulterioare pentru a preveni NH și GALD.

Procedura propusă pentru îngrijirea mamei în timpul sarcinii și a copilului după naștere.

  1. Imunoglobulină umană combinată (IVIG)

A. Scopul: Prevenirea sau reducerea leziunilor hepatice fetale aloimune (Whitington PF, Kelly S. Rezultatul sarcinilor cu risc de hemocromatoză neonatală este îmbunătățit prin tratamentul cu doze mari de imunoglobulină intravenoasă. Pediatrie 2008; 121: e1615-21).

B. Contraindicații și complicații: Deficitul de IgA, hipogamaglobulinemia și boala cardiacă sunt contraindicații relative. Nu există studii controlate care pot dezvălui riscul de complicații. Efecte secundare minime, cum ar fi cefalee, stare de rău, oboseală și hipertensiune arterială tranzitorie au fost observate în experiența cumulativă a autorului. A fost observată o complicație gravă - meningita aseptică la un pacient. Un pacient a dezvoltat anemie hemolitică, care poate fi legată de IVIG. Nu s-au observat complicații la făt

C. Teste de laborator înainte de începerea tratamentului: Niveluri de IgA pentru a exclude hipogammaglobulinemia IgA. Acest test trebuie efectuat pe fiecare pacient care primește IVIG, dar este suficient să se facă acest lucru înainte de prima administrare, indiferent de numărul de sarcini ulterioare.

D. Doza: 1 gm/kg IV. Doza trebuie determinată în greutate la 14-18 săptămâni de sarcină și nu trebuie ajustat pentru a include mama. Doza maximă este de 60g. Programul de dozare recomandat în prezent se bazează pe experiența cumulativă a autorului: doza trebuie administrată la săptămânile 14 și 18 și apoi la intervale săptămânale cu până la 1 săptămână înainte de data planificată de livrare. Cu toate acestea, administrarea de până la 35.t.GV, adică un total de 20 de doze, este recomandată ca minim.

E. Monitorizarea efectelor secundare și a complicațiilor: monitorizarea semnelor unei posibile reacții alergice, anafilaxie, meningită aseptică, reacție la locul injectării, febră și hipotensiune. Ajustarea ratei de perfuzie este de obicei suficientă pentru a reduce majoritatea efectelor secundare, cu excepția anafilaxiei

  1. Privind mama

A. Experiența cumulativă a arătat că un ginecolog raional este suficient pentru a monitoriza mama.

B. Protocoalele pentru monitorizarea mamei în timpul administrării IVIG sunt aceleași ca și pentru administrarea imunoglobulinelor în orice altă indicație.

C. Procedura de monitorizare propusă

  • Vizita la medic din primul trimestru până la 24 de săptămâni de gestație - la fiecare 4 săptămâni. La fiecare vizită, evaluați semnele vitale, evaluați dimensiunea uterului, verificați viabilitatea fetală, examinați proteinele și glucoza urinară și cântăriți mama.
  • Începând cu a 24-a săptămână GV vizitează în fiecare săptămână. La fiecare vizită, evaluați semnele vitale, evaluați dimensiunea uterului, verificați viabilitatea fetală, examinați proteinele urinare și glucoza, cântăriți mama și evaluați starea generală.
  1. Monitorizarea fetală

A. Monitorizarea dincolo de ceea ce este utilizat în mod obișnuit la sarcinile cu risc crescut nu este recomandată

B. Experiența arată că nu este posibil să se detecteze NH in utero decât dacă fătul este grav afectat.

  • Principalele semne ale afectării severe sunt: ​​reducerea mișcărilor fetale, încetinirea creșterii fetale, oligohidramnios
  • Au fost raportate semne usg de afectare a ficatului (ficat fetal contractat hiperecogen, ascită și tulburare de flux în NH netratat.
  • Niciunul dintre aceste semne nu a fost observat la sarcinile tratate.
  1. Timpul nașterii

A. Se recomandă livrarea la termen: experiența cumulată arată că, în ciuda întreruperii tratamentului cu imunoglobulină la 35 t. GV face ca sarcina continuă să fie sigură pentru copil.

B. Nu există niciun motiv pentru nașterea prin cezariană (cu excepția contraindicațiilor obstetricale)

C. Întreruperea prematură a sarcinii trebuie planificată pentru a preveni afectarea hepatică progresivă cauzată de NH. Orice manifestare a problemelor gestaționale sau a suferinței fetale, a bolilor hepatice sau a restricției de creștere ar trebui să conducă la o evaluare a maturității fetale și a planificării nașterii cât mai curând posibil.

  1. Monitorizarea mamei despre naștere

A. Rutină

  1. Examinarea nou-născutului după naștere

A. Mai mult de 95% din sarcinile tratate se termină prin nașterea unui nou-născut fără semne clinice de dizabilitate. În general, un nou-născut cu aspect sănătos este cu adevărat sănătos. Testarea se efectuează în prima zi de viață, nu din sângele din cordonul ombilical:

1. Testarea severității clinice a bolilor hepatice

Timp de protrombină (INR): INR ≥2,0 este considerat un semn de disfuncție hepatică. Testarea trebuie efectuată după administrarea parenterală a vitaminei K.

Glicemie: Pentru a detecta hipoglicemia (care poate avea, totuși, o origine diferită de GALD)

2. Testele specifice GALD. Autorii fac ipoteza că aceste teste nu sunt necesare pentru managementul clinic, dar rezultatele pot indica gravitatea dizabilității dacă mama nu a fost tratată în mod adecvat.

Feritină serică: valorile peste 800ng/ml sunt considerate anormale la nou-născut

α-fetoproteină: valori> 80.000ng/ml în> 37 t.GV a> 200.000

în 32.t.GV sunt considerate anormale. Valori pentru 32.-37. t.GV nu sunt clar definite, se presupune o creștere liniară.

Peste 80% dintre sugarii născuți după tratamentul cu IVIG pentru GALD au niveluri anormale de AFP și/sau feritină.

  1. Îngrijirea copiilor

A. Un copil sănătos din punct de vedere clinic care are doar semne biochimice de NH (de exemplu niveluri crescute de feritină și/sau AFP) nu are nevoie de tratament sau de monitorizare specializată.

B. Un copil cu disfuncție hepatică semnificativă (de exemplu INR ≥2,0 și/sau hipoglicemie) ar trebui gestionat la unitatea de terapie intensivă neonatală pentru a evita posibilele complicații (de exemplu, vătămarea copilului de către hipoglicemie). Copilul trebuie tratat cu IVIG și transfuzie cu schimb de sânge în două volume (Rand EB, Karpen SJ, Kelly S, Mack CL, Malatack JJ, Sokol RJ, Whitington PF. Tratamentul hemocromatozei neonatale cu transfuzie de schimb și imunoglobulină intravenoasă. J Pediatr 2009; 155: 566-71.) El ar trebui să primească, de asemenea, vitamina E (succinat de polietilen glicol α-tocoferol (TPGS) - 25 UI/kg/zi împărțit în două doze zilnice po) și N-aceticisteină (200 mg/kg/zi, împărțită în trei doze orale zilnice, în total 17-21 doze) pentru protecția ficatului.

C. Tratamentul antioxidant complet (cocktail de chelare), așa cum este recomandat în literatură, nu este recomandat deoarece unele componente (de exemplu, deferoxamină) sunt potențial toxice și nu EBM.