diagnosticul

Trombocitele au fost descrise pentru prima dată în 1851 de T. W. Jones ca un grup de corpuri incolore care aparent se leagă între ele prin fibrină coagulată. Funcția trombocitelor a fost descoperită în 1882 de medicul și omul de știință italian Giulio Bizzozero, care a fost primul care a folosit termenul „trombocite” și a constatat, de asemenea, că acestea se leagă de locul afectării endoteliale. O cantitate mare de date a fost acumulată în ultimele decenii despre funcțiile fiziologice ale trombocitelor, precum și implicarea lor în procesele patologice, dar chiar și aici, fiecare răspuns deschide spațiu pentru întrebări mereu noi.

Trombocitopenia imună primară/trombocitopenia imună (ITP), cunoscută anterior sub numele de purpură trombocitopenică idiopatică, este o boală autoimună caracterizată printr-un număr redus de trombocite și un risc crescut de sângerare. Ultimul deceniu a adus schimbări în perspectiva terapiei sale, care este legată în principal de sosirea de noi medicamente. Mai multe tratamente (terapia imunosupresivă și imunomodulatoare standard, splenectomia) sunt utilizate în tratamentul menit să elimine riscul de sângerare și cauza trombocitopeniei. În ciuda tratamentului adecvat, trombocitopenia severă (ITP refractară) persistă la unii pacienți pentru o lungă perioadă de timp, ceea ce este asociat cu morbiditate și mortalitate mai mari. Noile opțiuni de tratament, în special la acest grup de pacienți, includ agoniști ai receptorilor trombopoietinei și rituximab. Acest articol se concentrează în principal pe problema diagnosticării și gestionării tratamentului ITP la pacienții adulți.

Scurte caracteristici ale bolii (etiologie, tablou clinic, diagnostic)

Prima linie de tratament

Corticoterapie este terapia inițială standard, dar observăm variabilitate în răspunsul obținut la tratament. Corticosteroizii reduc activitatea fagocitară și reduc sinteza autoanticorpilor. Prednisonul este administrat în mod normal la o doză de 0,5 - 2 mg/kg/zi până la atingerea numărului de trombocite ≥ 30 - 50 x 109/l. Pentru a evita complicațiile legate de administrarea de corticosteroizi, administrarea de prednison trebuie întreruptă atât la respondenți, cât și la cei care nu au răspuns, în decurs de 4 săptămâni, urmată de distribuirea dozei în cel mult încă 4 săptămâni. Se administrează corticoizi cu doze mari, cum ar fi metilprednisolonă și dexametazonă, pentru a accelera debutul acțiunii. Utilizarea lor este posibilă în principal în condiții urgente (sângerări în sistemul nervos central, tractul gastro-intestinal și sistemul urogenital). Scopul acestui tratament este de a crește numărul de trombocite într-un timp scurt (în 24-48 de ore). Metilprednisolonul se administrează parenteral la o doză de 30 mg/kg timp de 5-7 zile, urmat de trecerea la prednison oral. Dexametazona se administrează de obicei în impulsuri de 40 mg/zi timp de 4 zile în mod repetat la fiecare 14-28 zile timp de 3-6 luni (7).

Imunoglobuline intravenoase (IVIg). Mecanismul de acțiune al IVIg este foarte larg și complex. Principalele mecanisme includ: blocarea și modularea receptorilor Fc pe macrofage, neutralizarea anticorpilor anti-idiotipici, inhibarea producției de autoanticorpi, modularea citokinelor, reducerea deteriorării țesutului mediate de complement și modularea funcțiilor celulelor T (15). IVIg se administrează la o doză de 1 g/kg/zi timp de 2-3 zile sau la o doză de 0,4 g/kg/zi timp de 5 zile. Efectul tratamentului este foarte eficient și rapid, cu un răspuns în termen de 2-4 zile la 80% dintre pacienți, dar în cea mai mare parte tranzitoriu și se rezolvă în decurs de 4 săptămâni. Este cel mai frecvent utilizat în sângerările care pun viața în pericol (apoi combinate cu corticosteroizi și concentrate de trombocite), precum și în pregătirea pacienților cu ITP pentru intervenție chirurgicală.

Imunoglobulină anti-D este eficient la pacienții Rh pozitivi, ne splenectomizați cu ITP. Mecanismul de acțiune al acestei imunoglobuline este foarte simplu. Sistemul reticuloendotelial al splinei este ocupat de eritrocite cu anticorp anti-D legat, reducând astfel eliminarea trombocitelor. Doza recomandată de imunoglobulină anti-D este de 50 - 70 µg/kg într-un singur ciclu. Răspunsul la tratament este atins la 79-90% dintre pacienții adulți cu ITP (16). Cu toate acestea, acest tratament nu este disponibil în Slovacia.

A doua linie de tratament

A doua linie de tratament ITP utilizează splenectomia și un număr mare de medicamente care au fost și sunt utilizate cu diferite grade de succes. Tratamentele disponibile pot fi împărțite în general în cele care sunt capabile să inducă remisii pe termen lung (splenectomie și rituximab) și cele care necesită utilizare pe termen lung (corticosteroizi, imunosupresoare și agoniști ai receptorilor trombopoietinei).

Splenectomie. Splina este un loc important pentru producerea de anticorpi și este, de asemenea, un loc major de distrugere a trombocitelor. Splenectomia (SE) este indicată în faza cronică a ITP (ITP cu durată> 12 luni), dacă numărul optim de trombocite nu poate fi menținut prin tratamentul medicamentos sau dacă pacientul dezvoltă efecte secundare ale unui astfel de tratament sau dacă pacientul preferă. Dintre toate opțiunile de tratament, SE este asociată cu cel mai mare număr de remisiuni mai lungi în urmărirea pe termen lung. Criteriile de indicație pentru splenectomie sunt (1):

  • trombocitopenie (6 luni,
  • trombocitele de 10 ani pot avea un răspuns mai slab (24, 25, 26, 27). Pacienții au răspuns la rituximab singur sau în combinație cu alte medicamente (corticosteroizi, ciclofosfamidă, imunoglobuline intravenoase, alemtuzumab, romiplostim) (19, 20, 22, 24, 26, 27).

Concluzie

ITP la pacienții adulți este o boală cronică cauzată de distrugerea crescută și scăderea producției de trombocite. Scopul terapiei este de a asigura un număr suficient de trombocite pentru a preveni sângerările severe. Riscul apariției complicațiilor hemoragice și a reacțiilor adverse la tratament trebuie atent analizat înainte de inițierea tratamentului, cu accent pe menținerea unei bune calități a vieții. Normalizarea numărului de trombocite nu este necesară. Există un așa-numit fenotipul clinic al ITP - o boală variabilă în care severitatea manifestărilor clinice nu se corelează cu numărul de trombocite. Pe de altă parte, numărul scăzut de trombocite (