YT Tsukanov, A.Yu. Tsukanov
Departamentul de Boli Chirurgicale de Studii Postuniversitare (Șef al Departamentului - Prof. YuT Tsukanov) al Academiei Medicale de Stat din Omsk. Clinica medicală "Angio Center" Rusia, Omsk.
Au fost examinați un total de 135 de pacienți, inclusiv 47 de bărbați, 88 de femei cu vârste cuprinse între 17 și 88 de ani (vârsta medie de 43 de ani) care au apelat la un angiolog și au edem la extremitățile inferioare asociate cu varicele existente.
Cu o examinare cuprinzătoare, Următorul este un design al unei leziuni care determină o creștere a volumului membrelor singur sau în combinație: limfedem secundar în vene varicoase, limfedem primar, picioare plate, artrita gleznei în combinație cu și fără plat.
S-a constatat că edemul secțiunilor distale ale membrului inferior - neobișnuit pentru sindromul bolilor convulsive necomplicate. Ar trebui folosită prezența unei astfel de umflături a varicelor, cu excepția limfedemului primar, înfrângerea articulațiilor piciorului și gleznei, chiar și în cazurile de modificări trofice ale preputului țesutului subcutanat, inclusiv ulcerele deschise și vindecate. ca argument pentru a afla anterior suferind de tromboză venoasă profundă.
Timp de mulți ani, umflarea membrelor inferioare a fost considerată în mod tradițional o manifestare tipică a varicelor. În același timp, diverse cauze de natură vasculară și non-vasculară pot crește volumul membrelor inferioare [1-3].
În acest studiu, condițiile care conduc la o creștere a volumului membrelor inferioare ale piciorului la pacienții care, în domeniul medical sau fără el, au apelat la un angiolog pentru umflarea membrelor inferioare cu varice existente.
Scopul studiului: elucidarea cauzelor creșterii volumului membrelor inferioare la pacienții cu vene varicoase.
Grupul de studiu a inclus 135 de pacienți în 2008, inclusiv 47 de bărbați și 88 de femei cu vârste cuprinse între 17 și 88 de ani (vârsta medie de 43 de ani), care au aplicat din 2009 până în iunie 2010 la un angiolog la Centrul Angio.
Criterii de includere a pacienților: creșterea circumferinței membrului inferior distal cu mai mult de 1,0 cm comparativ cu alte membre sau diferența la compararea măsurătorilor de dimineață și seară la picioare și picioare mai mult de 1,0 cm în prezența varicelor safene.
Înainte de decizia de înscriere în studiu, s-a efectuat o măsurare a circumferinței la mijlocul piciorului și deasupra gleznei. Măsurătorile comparative au fost efectuate dimineața înainte de a părăsi patul și seara după încărcarea ortostatică.
1) diferența de lungime a circumferinței în zona piciorului și bărbierit pe membrele sănătoase și dureroase;
2) diferența de circumferință a membrului măsurată dimineața și seara la nivelul creșterii maxime a volumului.
La o măsurare diferită de cel puțin 1,0 cm în primul sau al doilea parametru al pacientului, el a fost inclus în grupul de studiu cu consimțământul informat.
Criterii de excludere: tromboză acută venoasă profundă, varicotromboflebit acut operat anterior de pacienți și pacienți care au suferit scleroză, limfedem 2 și 3 etape de contracepție orală combinată, terapie de substituție hormonală, sarcină, boli cardiace concomitente severe, plămâni, plămâni, plămâni,.
Explicarea relațiilor cauzale ale creșterii volumului compartimentelor distale ale membrelor inferioare cu leziuni vasculare și non-vasculare, a fost efectuată o examinare clinică și instrumentală detaliată a vaselor venoase și limfatice, precum și a sistemului osteoarticular al membrelor. .
Lucrarea include un examen clinic cuprinzător, măsurarea circumferinței înainte și după sarcina ortostatică zilnică, examinarea cu ultrasunete duplex a sistemului venos și a fibrelor, radiografie osoasă. S-a acordat atenție prezenței deformărilor în zona gleznei și a piciorului, care au fost comparate cu sentimentele de durere din acestea și rezultatele radiografiei.
Obiectivarea edemului limfatic a fost efectuată în 2005 printr-o examinare cu ultrasunete duplex a dispozitivului SonoSite RLU 180 printr-un senzor cu o frecvență de lucru de 05,10 MHz în puncte: jumătate din piciorul posterior la 3-4 cm deasupra gleznei medii, pe tibie. în partea sa cea mai largă dimineața și seara.
Au fost evaluate grosimea fibrei de la piele la fascia și severitatea modificărilor sclerotice fibrotice ale acesteia, gradul de hidrofilitate al celulozei, prevalența și localizarea edemului [4]. O creștere semnificativă a grosimii stratului pielii și a fasciei profunde pe membrul afectat a fost considerată a fi o creștere de 0,1 cm sau mai mult în comparație cu partea simetrică a membrelor sănătoase [2].
Examinarea sistemului venos al extremităților inferioare efectuată cu ultrasunete duplex cu codificare color a fluxului sanguin în poziția pacientului atunci când stați pe SonoSite 180 Plus. Dacă există mai multe boli la pacient, cauzalitatea edemului determinată pe baza informațiilor furnizate de complex cu date clinice detaliate prioritare (tipul și caracteristicile plângerilor membrelor), constatate în analiza plângerilor și anamnezei.
Analiza statistică a fost efectuată folosind rezultatele Statisticii 6.0. Toți pacienții au avut o creștere a volumului membrelor inferioare distale, dar configurația edemului a fost diferită și a fost determinată de boala care a provocat-o.
Următoarele variante de leziuni sunt înregistrate, determinând o creștere distală a volumului membrelor singur sau în combinație: limfedem secundar în vene varicoase, limfedem primar, picioare plate, artroză a gleznei în combinație cu și fără picioare plate.
Cauzele vasculare totale au apărut la 95 de pacienți (70,4%). La 19 (14,1%) dintre aceștia, umflarea s-a manifestat printr-o leziune predominantă a piciorului sub forma unei deformări a pernei zonei sale posterioare. La 7 pacienți din acest grup, edemul s-a răspândit la gleznă și la treimea inferioară a tibiei. În același timp, modificările venelor subcutanate au fost segmentare și, prin urmare, nu au afectat semnificativ hemodinamica venoasă.
La 13 dintre ele, refluxul de-a lungul venei safene lipsește, conform datelor de scanare duplex, în timp ce la restul de 8 persoane, refluxul de-a lungul venei safene mari a fost limitat la segmentul său proximal în coapsă. Varianta bilaterală dar asimetrică raportată predominant cu leziune predominantă a unui membru.
Toți pacienții din acest grup au simptome de Stemmer, care este patognomonic pentru limfedemul primar distal [5]. Diagnosticul acestei boli a fost confirmat prin ultrasunete. Hidrofilicitatea celulozei și prezența modificărilor sclerotice au fost crescute la toți pacienții. Trebuie remarcat faptul că toți pacienții din acest grup au displazie de țesut conjunctiv.
Cel mai numeros grup de pacienți a fost varicele, însoțite de limfedem secundar - 76 (56,3%) persoane. Într-un studiu cu ultrasunete al fibrelor, toți pacienții din acest grup au dezvăluit vase limfatice dilatate, care se manifestă prin fante ehoprozrachnymi pentru o hidrofilicitate mai mare și modificări sclerotice ale fibrei.
O scanare pe două fețe a venelor venoase inferioare la toți pacienții din acest grup a arătat o transformare severă a fluxului de întoarcere venoasă superficială a venei safene mari, în absența perforației la nivelul piciorului, combinând 10 pacienți cu reflux sub un mic safen. venă.
Toți cei 76 de pacienți au avut insuficiență venoasă cronică severă, efectuând indurație subcutanată (clasa C4) și ulcere trofice: 5 pacienți - deschisi (clasa C 6) la 11 persoane - în etapa cicatricială (clasa C5). O constatare importantă a fost că la 42 (55,3%) din 76 de pacienți cu vene safene varicoase cu curgere severă pe termen lung, cu scanare bilaterală, au prezentat modificări caracteristice TVP tibiale transmise anterior, cele mai multe date istorice elaborate din tibie și peronee după manifestarea clinică a varicelor [ 6].
La 64 (47,4%) pacienți cu vene varicoase cu severitate variabilă, a existat o creștere limitată la nivel local, în special în suprafețele laterale sau ambele din zona articulației gleznei. A fost cauzată de bursita cronică cauzată de artroza articulației gleznei. Dintre acești 51 de indivizi, creșterea predominantă a suprafeței laterale a zonei pericondilare în combinație cu picioarele plate a avut-o.
Al doilea, provocând deformarea valgului piciorului, modificările axei gleznei cresc sarcina pe suprafața sa laterală. În acest caz, pacienții au prezentat umflături, limitate în principal la leziuni ale membranelor sinoviale sau ale întregii articulații în ansamblu. O caracteristică caracteristică a fost că, odată cu umflarea osteoartritei, precum și sensibilitatea în această zonă, a fost proporțională cu severitatea sarcinii piciorului.
Un astfel de edem a fost însoțit de durere de-a lungul palpării articulației, sprijin și ritm. La 14 (10,4%) pacienți marcat umflarea piciorului posterior mărginit în combinație cu moliciunea locală a articulației metatarsofalangiene coincide cu localizarea edemului și indusă la mersul cu pantofi cu un scaun dur, tocuri înalte sau joase.
Pe baza rezultatelor unui sondaj cuprinzător, sa constatat că nu au existat cazuri studiate la pacienți atunci când creșterea membrelor inferioare distale s-a dezvoltat în prezența varicelor safene simple în absența limfedemului primar, afectarea articulațiilor gambei și gleznei.
Am observat că majoritatea pacienților chestionați (83/61,5%) erau supraponderali. Astfel, 80 dintre ei (59,3%) au fost combinații diferite care au dus la o creștere a membrelor inferioare. ObsuzhdenieIzvestno că faza de hipertensiune în venele periferice poate duce la faza de hipertensiune în capilare, provocând raporturi ischemice tranzitorii ale forței Starling [7], cu posibilitatea propagării unei părți a plasmei în spațiul intercelular [8].
Cu toate acestea, astfel de tulburări microcirculatorii tranzitorii nu duc în general la edem [5]. În același timp, este necesar să înțelegem acumularea efectivă a fluidului în spațiul intercelular de sub acesta [9]. Umflarea țesutului apare numai atunci când drenajul limfatic al lichidului interstițial rezultat este afectat și se poate dezvolta numai cu insuficiență absolută sau relativă a sistemului limfatic [9].
În cazurile de limfedem primar care determină creșterea distală a membrelor, funcția sistemului venos și ultrafiltrarea capilară stocate. În observațiile noastre la acest grup de pacienți diagnosticați cu limfedem precoce (limphedema praecox), din cauza hipoplaziei vasculare limfatice, conform clasificării Kinmonth J.
Acesta din urmă include trei variante ale limfedemului: congenital, precoce și tardiv [2]. În acest caz, sistemul limfatic este capabil să facă față cantității obișnuite de lichid din membre și resetarea lichidului interstițial din sistemul cardiovascular este redusă. Deoarece a perturbat transportul proteinelor, edemul la acești pacienți este mai dens și mai puțin instabil în timpul zilei, atunci când este menținut în dependență de sarcina ortostatică.
Rezultatul este umflarea limfedemului - țesut datorat stagnării limfatice.9 În dezvoltarea insuficienței venoase, vasele limfatice complete pot, datorită potențialului lor, să compenseze stagnarea fluidelor și să prevină umflarea. Pe măsură ce volumul ultrafiltratului crește, crește și volumul ganglionilor limfatici.
Și numai în cazurile în care volumul ultrafiltratului începe să depășească capacitatea de transport a sistemului limfatic, există insuficiență limfatică cu ejecție ridicată (funcțională), care se manifestă prin edem distal [10].
Oamenii, datorită profesiei lor sau longevității, care conduc partea activă a zilei în principal în timp ce stau în picioare sau așezat, pot dezvolta condiții în secțiunea venoasă a capilarelor pentru a reduce temporar reabsorbția fluidelor [5]. Cu toate acestea, edemul distal permanent apare numai în bolile venoase și exclusiv ca limfedem, din cauza insuficienței limfatice relative [2,9].
Această situație este observată în descoperiri grave, în primul rând asociate cu înfrângerea venelor profunde ale extremităților inferioare, după cum confirmă acest studiu. Singurele excepții sunt cazurile de imobilizare completă a pacienților cu ședere forțată.
În același timp cu studiul actual, împreună cu insuficiența limfatică funcțională la pacienții cu insuficiență venoasă cronică, poate deteriora vasele limfatice direct în zona membrelor inferioare cu dezvoltarea tulburărilor trofice în acesta.
Trebuie remarcat faptul că creșterea volumului membrului inferior la pacienții cu vene varicoase poate fi cauzată și de o creștere a volumului sistemului venos și stocată în sângele membrului la sfârșitul zilei din cauza proces patologic de dilatare afectat de varice. Această creștere a volumului apare predominant în părțile musculare ale membrului [3].
În mod caracteristic, în observațiile noastre, niciun singur pacient cu edem distal cu pacienți necomplicate nu a prezentat vene varicoase. În umflarea extremităților inferioare distal destul de des (mai mult de 50% din cazuri) a fost raportată tromboza venelor profunde transmise anterior, în special venele tibiale.
Acest lucru necesită excluderea trombozei venoase profunde la pacienții cu umflături distale, cu atât mai mult cu cât există condiții pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde din cauza ectaziei frecvenței suficient de mari a venei tibiale [6] cu vene varicoase. Interesul atât pentru aspectele teoretice, cât și pentru cele practice a prezentat o declarație în care pacienții au identificat mai multe motive pentru volumul în creștere al membrului.
Majoritatea pacienților cu C4-C6 au fost diagnosticați cu următoarea boală complexă tipică: insuficiență veno-limfatică, artroză a articulațiilor gleznei, picioare plate. De obicei, 90% dintre acești pacienți erau obezi cu 2-4 grade. Acesta este un factor foarte important, deoarece provoacă dezvoltarea și progresia acestor boli.
Motivele individuale trebuie distinse prin creșterea volumului membrelor și a priorității acestora la un anumit pacient, amintind că patologia vasculară este doar una dintre cauzele edemului și o creștere a volumului membrelor inferioare.
Prezența edemului membrelor inferioare distale cu vene varicoase cu excepția limfedemului primar, înfrângerea articulațiilor gleznei și călcâiului, chiar și în cazurile de modificări trofice ale tibiei subcutanate a fibrei, inclusiv ulcere deschise și vindecate, ar trebui folosită ca argument pentru găsirea persoanelor care suferă de venă profundă.tromboză, în special tibia.
Obezitatea favorizează dezvoltarea unor boli complexe, inclusiv artroza gleznelor și a picioarelor, care împreună cu insuficiența cronică veno-limfatică provoacă edem distal al extremităților inferioare.