Incidența acestei boli a scăzut în ultimele trei decenii, dar semnificația sa clinică rămâne foarte semnificativă. Observăm o diferență dramatică în prognosticul pacientului în funcție de stadiul în care este revelat. În cancerul avansat, observăm o supraviețuire la 5 ani în doar 20% din cazuri; în cancerul precoce, supraviețuirea la 5 ani se îmbunătățește dramatic la 95% dintre pacienți. Aceste motive ne determină să ne intensificăm eforturile pentru diagnosticarea precoce. Pentru screeningul activ al bolii, se caută în permanență un marker adecvat care să fie ieftin și ușor disponibil și care nu împovărează pacientul. Moleculele precum CEA, CA 72-4, sialy 1, Lewis A, sialy 1 Tn, NCC-ST-A39 sunt negative în stadiile incipiente ale bolii și, astfel, își găsesc aplicarea mai devreme în monitorizarea ulterioară a eficacității tratamentului sau în observarea progresiei bolii. În carcinogeneza timpurie, se poate observa o activitate telomerazică crescută, instabilitate genetică, mutație p53. Apariția EGRF (genul receptorului factorului de creștere epidermică), c-myc și transcripția anormală CD44 care conține intron 9 înseamnă un prognostic mai prost pentru pacient. În ciuda rezultatelor promițătoare, din păcate, în prezent nu avem niciun marker care să poată detecta cancerul într-un stadiu incipient și ieftin.
Diagnosticul clinic al acestei boli se bazează pe semne de avertizare precum pierderea în greutate, sângerări, slăbiciune, subfebrilă, durere epigastrică. Cu toate acestea, observarea acestor simptome este adesea deja un stadiu avansat al bolii.
Primul pas în diagnostic este implementarea gastroscopiei. Este o metodă de examinare endoscopică bine disponibilă, care permite prelevarea de probe pentru histologie. Determină tipul exact de tumoare și, prin urmare, este un element foarte important în determinarea strategiei tratamentului ulterior. Valabilitatea histologiei depinde de acuratețea biopsiei, de acuratețea tehnicii de eșantionare în funcție de constatare și de numărul de probe prelevate. Numărul minim adecvat este considerat a fi colectarea a 6-8 probe. Desigur, pe măsură ce crește cantitatea de țesut îndepărtat, crește și precizia diagnosticului. Dacă presupunem o constatare în structurile mai adânci ale peretelui stomacului, este adecvat să folosim o buclă de polipectomie pentru a îndepărta părțile de suprafață și apoi să prelevăm probe din straturile mai adânci.
În diagnosticul de cancer precoce, se utilizează o tehnică de colorare pentru a evidenția mucoasa modificată (cromoendoscopie). Albastrul de metilen este cel mai frecvent utilizat. Un efect similar este obținut prin tehnica de lumină filtrată NBI (imagine cu bandă îngustă).
Unele neoplasme din stomac se manifestă sub formă de ulcere rezistente, de aceea este necesară reoptizarea oricărui ulcer gastric care nu se vindecă în decurs de 8 săptămâni de la începerea tratamentului sau se află într-un loc atipic sau care se repetă în mod repetat. În endoscopie, cel mai adesea folosim clasificarea Bormann deoarece se bazează pe o descriere macroscopică, similară cu descoperirea endoscopică.
Imaginea nr. 1. CA antra. Cancer de antrum gastric avansat
Imaginea nr. 2. CA gastric timpuriu. Cancer gastric timpuriu
În plus față de endoscopie, examinarea contrastului cu raze X este mai puțin importantă, dar este o metodă de examinare excelentă și - spre deosebire de endosonografie, mai accesibilă în diagnosticul afectării skirhotic a peretelui gastric (linita plastica). Cu o astfel de creștere a cancerului, chiar și boala avansată poate fi trecută cu vederea în gastroscopie. Luarea biopsiilor din mucoasă, deoarece mucoasa nu este afectată, este de obicei negativă. La raze X, imaginea unui stomac scirhotic rigid fără peristaltism este recunoscută la prima vedere. Ecografia endoscopică a EUS oferă, de asemenea, o imagine clară a stomacului scarhotic.
Recent, am întâlnit gastroscopie virtuală (gastrografie CT), care arată o acuratețe remarcabilă, în unii indicatori comparabili cu gastroscopia, și pentru posibilitatea observării structurilor înconjurătoare, în unele cazuri, o depășește. Nu aparține încă setului actual de investigații, dar se dovedește a fi o metodă neinvazivă foarte bună, care ar putea însemna o sarcină mai mică pentru pacient în viitor și, astfel, îmbunătăți cooperarea în investigații. Dezavantajul este imposibilitatea prelevării probelor și expunerii la radiații. Este de la sine înțeles că reconstrucția 3D cu o precizie suficientă este posibilă numai cu cele mai moderne și sensibile dispozitive CT, astfel încât disponibilitatea este încă limitată de valori mai mari.
Dacă avem o constatare endoscopică pozitivă, urmează a doua fază a investigației, care duce la specificarea stadiului bolii, cu accent pe cel mai eficient tratament.
Tabelul nr. 1. Clasificarea TNM a cancerului gastric
Tis Carcinom in situ (displazie severă fără infiltrație a laminei proprii)
T1 Invazia laminei proprii sau submucoasei
T2a Invazia propriei musculare
T2b Invazia subserozei
T3 Penetrarea serozei (peritoneu visceral)
T4 Invazia structurilor adiacente
Starea ganglionilor limfatici regionali
N0 Fără neoplazie
N1 Metastaze în 1 - 6 ganglioni limfatici regionali
N2 Metastaze în 7-15 ganglioni limfatici regionali
N3 Metastaze în mai mult de 15 noduri regionale
M0 Nu s-au detectat celule maligne îndepărtate
M1 Metastaze îndepărtate sau celule maligne detectate
Clasificarea TMN este utilizată pentru stadializarea împreună cu examenul histologic. Clasificarea T - exprimă profunzimea pătrunderii tumorii. Pentru clasificarea în stadiu incipient T, ultrasonografia endoscopică (EUS) este considerată a fi cea mai bună, care este una dintre cele mai importante examinări în determinarea strategiei de tratament pentru cancerul gastric timpuriu. Acuratețea diagnosticului EUS în etapa T1 este de 79 - 84%. Problematice sunt stările tranzitorii dintre T1 și T2, unde întâlnim o subestimare, atunci când o parte a constatărilor T2 este evaluată ca T1. Interpretarea depinde de experiența investigatorului și de calitatea echipamentului EUS utilizat. Precizia în etapa T2 este de 60 - 74%. Precizia EUS este, de asemenea, satisfăcătoare în etapele T3 și T4, dar tomografia computerizată (CT) este mai adecvată, adică o examinare adecvată pentru posibilitatea de a evalua structuri și mai îndepărtate. În tumorile avansate, adică T 3 - 4, examenul CT în zona clasificării T obține o precizie de 88 - 9 5%. 3D CT a îmbunătățit precizia generală de la 77% la 84%.
În concluzie, dacă folosim fiecare metodă separat, valoarea sa informativă este mai mică decât atunci când există un sprijin reciproc al metodelor individuale de investigație. Prin urmare, este de dorit ca, pentru a crește precizia clasificării TMN înainte de tratament, să avem la dispoziție cea mai largă gamă posibilă de metode de screening disponibile pentru combinația lor.
1. Ashizawa, T., Aokit, T., Yamazakit, KatayanagiI, S., Shihizu, H., Koyanagi, Y .: Semnificația clinică a expresiei antigenului sialy Lewis în răspândirea cancerului gastric. Analiza ADN citometric de flux. J Exp. Clin Cancer Res. 2003. Mar. 22 (1): 91-8
2. Baldus, SE, Zirbes, TK, Monig, SP, Engel, S., Monaca, E. și colab.: Subtipurile histopatologice și prognosticul cancerului gastric sunt corelate cu expresia antigenelor sialilate asociate mucinei: Sialosyl-Lewis (a), Sialosyl-Lewis (x) și sialosyl-Tn.Tumour Biol. 1998.19 (6): 445 - 53
3. Chen, F., Ni, YC, Zheng, KE, Ju, SH, Sun, J., Ou, XL, Xu, MH, Zhang, H., Marchal, G.: CT spiral în carcinomul gastric: comparație cu studiu de bariu, gastroscopie fibroptică și histopatologie. World J Gastroenterol. 2003 iulie; 9 (7): 1404-8
4. Inamoto, K., Kouzai, K., Ueeda, T., Marukawa, T.: Endoscopia virtuală CT a stomacului: studiu de comparație cu fibrocopia gastrică. Imagistica abdominală. 2005 iulie - august; 30 (4): 473-9
5. Kawa, S., Kato, M., Oguchi, H., Kobayashi, T., Furuta, S., Kanai, M.: Prepararea cancerului pancreatic - mucină asociată care exprimă CA19-9, CA50, Span-1, sialyl SSEA-1 și Dupan-2. Scand J Gastroenterol. Septembrie 1991; 26 (9): 981 - 92.
6. Kim, A. Y., Kim, H. J., Ha, H. K.: Cancer gastric prin rândul CT multidetector: stadializare preoperatorie. Imagistica abdominală. 2005 iulie - august; 30 (4): 465 - 72. Recenzie.
7. Kim, HJ, Kim, AY, Oh, ST, Kim, JS, Kim, KW, Kim, PN, Lee, MG, Ha, HK: Stadializarea cancerului gastric la gastrografie CT cu mai multe detectoare: comparația transversală și volumetrică Scanare CT. Radiologie. 2005 septembrie; 236 (3): 879 –85
8. Kim, J. H., Park, S. H., Hong, H. S., Auh, Y. H.: Gastrografie CT. Abdom Imaging 2005 septembrie - octombrie; 30 (5): 509 –17
9. Kim, SK, Kang, KW, Lee, JS, Kim, HK, Chang, HJ, Choi, JY, Lee, JH, Ryu, KW, Kim, YW, Bae, JM: Evaluarea metastazelor ganglionare folosind (18 ) PET F-FDG la pacienții cu cancer gastric avansat. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2006 februarie; 33 (2): 148 –55
10. Lim, JS, Yun, MJ, Kim, MJ, Hyung, WJ, Park, MS, Choi, JY, Kim, T. S, Lee, JD, Noh, SH, Kim, KW: CT și PET în cancerul de stomac: stadializare preoperatorie și monitorizarea răspunsului la terapie. Radiografie. 2006 ianuarie-februarie; 26 (1): 143 - 56
11. Májek, J.: Clinică și endoscopie a leziunilor precanceroase din stomac. Gastroenterol. practica 2005; 4 (4): 191 - 193
12. Makovník P.: Sonografie endoscopică a stomacului în Bunganič și colab. Boli ale stomacului și duodenului. Biblioteca pentru practică, 2007, p. 249
13. Makovník, P., Mlkvý, P. și colab.: Indicații pentru ultrasonografia endoscopică a tractului gastro-intestinal superior. Lek obz 53, 2004, 5, pp.188 - 190
14. Shimizu, K., Ueda, Y., Yamagishi, H.: Titrarea anticorpilor serici p53 la pacienții cu cancer gastric: un studiu cu un singur institut pe 40 de pacienți. Cancer gastric 2005; 8 (4): 214-9
15. Sotiropoulos, GC, Kaiser, GM, Lang, H., Treckmann, J., Brokalaki, EI, Pottgen, C., Gerken, G., Paul, A., Broelsch, C. E.: Stadiul laparoscopiei în gastric cancer. Eur J Med Res. 2005 28 februarie; 10 (2): 88 - 91
16. Tsendsuren, T., Jun, S. M., Mian, X. H.: Utilitatea ultrasonografiei endoscopice în stadializarea TNM preoperatorie a cancerului gastric. World J Gastroenterol. 7 ianuarie 2006; 12 (1): 43-7
17. Yun, M., Lim, JS, Noh, SH, Hyung, WJ, Cheong, JH, Bong, JK, Cho, A., Lee, JD: Stadializarea ganglionilor limfatici a cancerului gastric folosind (18) PET F-FDG: un studiu comparativ cu CT. J Nucl Med. 2005 oct; 46 (10): 1582-8
18. Zhong, L., Li, L., Sun, J. H., Xu, J. R.: Diagnosticul preoperator al cancerului gastric utilizând imagistica prin rezonanță magnetică 2-D cu tehnici de reconstrucție 3D. Chin J Dig Dis. 2005; 6 (4): 159 - 64