abstract

Creșterile recente ale prevalenței obezității la copii au creat o nevoie urgentă de strategii de prevenire, dar astfel de strategii depind la rândul lor de o mai bună înțelegere a etiologiei obezității la copii. În prezent există o lipsă de dovezi pentru cauza obezității la copii și cea mai mare parte a literaturii este de calitate limitată, ambiguitate și contradicție. Această revizuire evidențiază paradoxul dezechilibrului energetic - simplitatea sa aparentă, dar complexitatea reală - și dificultățile din cercetarea etiologică care rezultă din această complexitate. Revizuirea identifică o serie de probleme emergente pentru studii etiologice. Revizuirea oferă, de asemenea, mai multe sugestii care ar putea îmbunătăți studiile etiologice viitoare și oferă un cadru pentru integrarea diferitelor tipuri de dovezi ale etiologiei care vor fi disponibile în viitor. Va dura mulți ani pentru a aduna dovezi mai bune despre etiologie și pentru a o integra și interpreta. Între timp, este nevoie de accent pe dezvoltarea unor intervenții preventive mai eficiente.

înțelegerea

Principalul

Obezitatea crește rapid în majoritatea țărilor lumii (1-5). În Anglia, prevalența obezității, definită ca un indice de masă corporală (IMC) ≥95% percentilă comparativ cu datele de referință din Marea Britanie din 1990 (4) de 11-15 ani, a fost de 25% în 2004 (5) comparativ cu 17% în 1996 (6) și 5%. așa cum a fost definit în 1990 (4). În Europa, prevalența obezității la copii este în creștere (3). Prin urmare, epidemia de obezitate este recentă și acesta este unul dintre motivele pentru care etiologia sa nu este în prezent bine înțeleasă. Tendințele seculare către o distribuție mai centrală a grăsimii corporale și creșterea grăsimii corporale par să se fi produs în întreaga distribuție a copiilor (7-13), până în prezent mai mulți copii au fost afectați de epidemie decât indică datele IMC bazate pe prevalența obezității.

Combinația dintre prevalența crescută și crescândă a obezității, dovezile limitate care susțin intervenții preventive specifice rezumate în analize sistematice (14, 15), dovezi ale efectelor adverse ale obezității dintr-o revizuire sistematică (16) și incertitudinea cu privire la etiologie oferă motive de îngrijorare. În această analiză examinăm originea incertitudinii etiologice, propunem îmbunătățiri în proiectarea și analiza studiilor etiologice și propunem un cadru pentru integrarea unui corp divers de dovezi ale etiologiei.

Obiectivele specifice ale acestei revizuiri sunt, prin urmare, (1) de a evidenția complexitatea paradoxală a etiologiei obezității; (2) identificarea problemelor emergente în cercetarea etiologică; (3) să sugereze modalități prin care studiile de echilibru energetic (care încearcă să atribuie etiologia aportului de energie și/sau cheltuielilor de energie) și studiile epidemiologice (care urmăresc să identifice variabilele de expunere pentru obezitate) ar putea fi mai productive în viitor; (4) să propună abordări pentru integrarea diverselor probe de etiologie disponibile în prezent.

ETIOLOGIA OBEZITĂȚII: PARADOXUL ECHILIBRULUI ENERGETIC

Deoarece obezitatea este un dezechilibru energetic cauzat doar de un exces cronic de energie față de necesarul de energie, originea sa pare foarte simplă și evidentă, mai ales dacă considerăm echilibrul energetic ca un simplu model static, în care fiecare modificare a veniturilor sau cheltuielilor creează o reţea. schimbarea echilibrului energetic. În aceste condiții, obezitatea este rezultatul a doar trei opțiuni: creșterea aportului de energie, reducerea cheltuielilor de energie sau ambele.

ABORDĂRI DE BILANȚ ENERGETIC LA ETIOLOGIE

Tabel în dimensiune completă

ABORDĂRI EPIDEMIOLOGICE ALE ETIOLOGIEI

Wells (31) a subliniat mai multe abordări epidemiologice ale studiului etiologiei obezității, argumentând că gradul de dezechilibru energetic este prea mic pentru a fi măsurabil prin metode de echilibrare a energiei. Identificarea variabilelor de expunere în conformitate cu abordările epidemiologice ar putea fi, prin urmare, mai productivă. Pe termen lung, abordările epidemiologice care identifică variabile importante de expunere pot avea, de asemenea, o valoare mai practică în prevenirea obezității, deoarece oferă răspunsuri comportamentale care pot fi direcționate către strategii de prevenire ulterioare, spre deosebire de abordările fiziologice bazate pe echilibrul energetic. (31).

MĂSURAREA EXPUNERILOR ȘI VENITURILOR

Măsurarea rezultatelor în majoritatea studiilor epidemiologice de etiologie s-a bazat pe un scor ridicat al IMC SD sau Z. Revizuirile sistematice au arătat că un scor mare al IMC Z este o măsurare bună, poate surprinzător de bună, a masei ridicate de grăsime (1), dar la un nivel mai scăzut indică că distribuția IMC există într-un spectru IMC foarte larg, o gamă foarte largă de grăsimi (Z). scor) (1, 44, 45). Utilizarea IMC mediu Scorul Z este o rată scăzută de supraponderalitate și obezitate în eșantion. De exemplu, scorul mediu al IMC Z s-a dovedit a fi problematic în studiile care examinează rolul statutului socioeconomic în dezvoltarea obezității (46) și mascarea posibilului rol protector al alăptării în obezitate, deoarece alăptarea este probabil să protejeze împotriva ambelor. subponderal și supraponderal și, prin urmare, are un efect mai puțin semnificativ asupra IMC mediu decât asupra IMC extrem (47).

Dacă rezultatul interesului este obezitatea (masă grasă ridicată asociată cu un risc crescut de morbiditate), un scor Z IMC ridicat va fi un rezultat acceptabil și ușor de realizat în studii epidemiologice mari. Utilizarea definițiilor „internaționale” ale obezității la copii și adolescenți poate reduce puterea prin definirea unui număr relativ mic de copii participanți ca obezi, deoarece acestea sunt definiții prea conservatoare, cu o sensibilitate diagnostică deosebit de scăzută la grăsimea corporală ridicată (1). O altă problemă potențială cu definițiile internaționale este că acestea oferă definiții care nu sunt echivalente între băieți și fete (sensibilitatea diagnosticului variază semnificativ între sexe, spre deosebire de definiția obezității în comparație cu datele de referință naționale) (1).

În prezent există o serie de măsurători epidemiologice mai sofisticate ale rezultatelor care se bazează pe măsurători ale compoziției corpului (48, 49). În studiile pe termen lung privind dezvoltarea obezității la copii, măsurarea compoziției corpului a fost mai informativă decât IMC în unele studii (50). De asemenea, este util să se ia în considerare masa de grăsime ca o variabilă continuă a punctului final și nu ca o variabilă categorică sau dihotomizată (36, 37) și este ideal să se ajusteze masele lipsite de grăsime și lipsite de grăsime utilizând o abordare precum un indice de masă grasă și se estimează folosind metode mai precise, cum ar fi absorbția de raze X cu energie dublă (DEXA) (51-53). Precizia ridicată a DEXA îl face deosebit de potrivit pentru măsurarea modificărilor compoziției corpului în studii longitudinale și este foarte acceptabil pentru copii. Cu toate acestea, studiile de validare în raport cu criteriile modelelor multicomponente au arătat că DEXA nu estimează masa de grăsime cu o precizie ridicată (54, 55) și, în prezent, nici o metodă de câmp nu are o precizie ridicată în comparație cu criteriile metodelor, cu posibila excepție a apei totale din corp (48 ). 49), care nu este o metodă ușoară pentru utilizarea pe teren.

EFECTUL MODIFICĂRII POPULAȚIEI

Unul dintre motivele pentru studiile etiologice ale obezității la copii este corpul de dovezi emergente din Statele Unite că etiologia obezității poate varia semnificativ între grupurile dintr-o populație. Grupurile pot diferi nu numai în ceea ce privește nivelul de expunere la variabilele care cauzează obezitatea, dar pot exista variabile cauzale diferite care funcționează în diferite grupuri definite de statutul socio-economic (56, 57), de origine rasială/etnică (56, 58) sau starea greutății de bază. (50). Prin urmare, este important să se determine dacă astfel de diferențe în etiologie există în societăți din afara Statelor Unite. Dacă există diferențe semnificative în etiologie între grupurile dintr-o populație, atunci aceasta înseamnă că vor fi necesare multe studii etiologice în viitor sau că viitoarele studii etiologice trebuie să fie chiar mai mari pentru a reprezenta grupuri de interese diferite în fiecare populație.

STRATEGII DE REDUCERE A IMPACTULUI CONFIGURĂRII

Există o conștientizare crescândă a importanței confuziei reziduale și nemăsurate și, în special, a impactului probabil al acestora asupra studiilor etiologice ale obezității (35, 36). Este notoriu dificil să separi efectele variabilelor potențiale de expunere asupra obezității, atunci când multe dintre aceste asociații sunt confundate de factori sociali. Cu toate acestea, impactul confuziei poate fi redus acordând atenție strategiilor enumerate în tabelul 2.

Tabel în dimensiune completă

CONSTRUCȚIA MODELULUI STATISTIC

METODE ANALITICE PE TERMEN LUNG

INTEGRAREA Dovezilor etiologice

O serie de abordări alternative sunt disponibile pentru cercetarea etiologiei obezității la copii. O descriere completă a acestora ar fi dincolo de scopul revizuirii actuale, dar pe scurt, pe lângă bilanțul energetic menționat mai sus și studiile epidemiologice: o revizuire sistematică și/sau meta-analiză (32); studii de intervenție, în special studii randomizate, controlate (65, 66); studii de mecanism (de exemplu, utilizarea modelelor animale pentru a elucida mecanismele de bază, studii genetice). Aceste abordări au fost extrem de utile în înțelegerea etiologiei și completează abordările epidemiologice și de echilibru energetic ale etiologiei, dar toate abordările au limitări importante.

Literatura epidemiologică cu privire la rolul posibil al alăptării în protecția împotriva obezității târzii este un bun exemplu al unui număr mare de dovezi aparent contradictorii. Literatura privind alăptarea conține multe studii recente care susțin ipoteza că alăptarea protejează împotriva obezității ulterioare, mulți care par să respingă ipoteza și o serie de studii aparent neconcludente. Confuzia și incertitudinea cu privire la rolul alăptării în eludarea obezității s-au diminuat odată cu metaanalizele recente (67-69), deși metaanaliza are capcane de reținut și este puțin probabil să abordeze etiologia obezității (70). Evaluarea sistematică/evaluarea critică s-au dovedit recent a fi extrem de valoroase în înțelegerea noastră că creșterea rapidă la o vârstă fragedă este un factor etiologic în dezvoltarea obezității (71).

Deficiențele în abordarea epidemiologică a etiologiei, în special problemele confuze, ne pot limita întotdeauna încrederea în asociațiile derivate epidemiologic între factorii de risc și rezultatele legate de obezitate (35). Studiile individuale ar trebui luate în considerare cu precauție și concluziile cu privire la principalii factori de risc pentru dezvoltarea obezității ar trebui să se bazeze pe o cantitate relativ mare de dovezi bune și consistente. Asociațiile care au plauzibilitate biologică pe baza studiilor mecanismului sunt în mod clar mai susceptibile de a fi implicate cauzal în dezvoltarea obezității. Rolul potențial al deficitului de somn în contribuția la obezitatea copiilor, identificat într-un studiu epidemiologic recent pe termen lung (38), a fost susținut de o serie de studii privind mecanismul și echilibrul energetic, inclusiv modele animale (72, 73). Rolul etiologic al deficitului de somn în dezvoltarea obezității la copii pare acum mult mai biologic.

DIN ETIOLOGIA PENTRU PREVENIREA OBEZITĂȚII PEDIATRICE

Această revizuire a remarcat deficiențe în toate abordările diferite pentru identificarea căilor cauzale care duc la obezitatea copiilor. Musia și Tybor (36) au solicitat recent o „a doua generație” de studii epidemiologice longitudinale îmbunătățite pentru a îmbunătăți baza dovezilor privind etiologia obezității și susținem acest punct de vedere. În timp ce așteptăm îmbunătățiri în baza de date cu dovezi - mai multe și mai bune teste de intervenție; studii observaționale mai bune, mai bune și mai ample; mai multe studii mecanice care determină plauzibilitatea biologică; studii care testează diferențele etiologice între grupurile din cadrul populațiilor - epidemia de obezitate infantilă continuă rapid (5). Intervențiile sunt urgent necesare și, prin urmare, trebuie să se bazeze pe cele mai bune dovezi disponibile în prezent (77). Whitaker (33) a propus mai multe criterii sau „reguli de decizie” în funcție de care factorii/comportamentele de risc candidați sunt selectați ca obiective de prevenire a obezității, iar acest tip de abordare ar trebui să fie util în ghidarea dezvoltării intervențiilor preventive în așteptarea îmbunătățirilor în prevenire. dovezi etiologice din studii viitoare.

glosar

leucemie limfoblastică acută

Studiul longitudinal al lui Avon despre părinți și copii

absorbția razelor X cu energie dublă