POSIBILITĂȚI TERAPEUTICE NEUROLOGICE POSTERPETICE
: Nevralgia postherpetică (PHN) este o afecțiune dureroasă care afectează fibrele nervoase și pielea. Este o complicație a herpesului zoster, care este cauzată de reactivarea virusului varicelo-zoster (inițial cauzat de varicelă), care supraviețuiește latent în ganglionii rădăcinilor dorsale spinale. Există multe complicații grave ale infecției cu herpes zoster (ocular, splanchnic, cerebral, motor), cea mai frecventă și mai temută complicație la adulții imunocompetenți este nevralgia postherpetică.
NEURALGIE POSTERPETICĂ
Fiziopatologic, este o neuropatie a sistemului nervos periferic și central cu persistența modificărilor inflamatorii care pot duce la demielinizare, degenerare și scleroză. (1) anumite tipuri de malignitate, tratament cu imunosupresoare după transplanturi, stare după radioterapie), stres, diabet, hepatopatie, intensitatea și severitatea nevralgiei herpetice acute, gradul de însămânțare, nevralgia preherpetică. (3) Mai frecvent la femei, de 4 ori mai frecvent la caucazieni. Definiția timpului este controversată, dar datele actuale susțin o diviziune a timpului între nevralgia acută herpetică (în termen de 30 de zile de la herpes zoster), nevralgia subacută herpetică (30-120 de zile după însămânțare) și nevralgia postherpetică (definită ca durere de cel puțin 120 de zile eflorescențe).
PREVENIRE
Studiile au arătat că tratamentul antiviral inițiat la 48-72 de ore de la debutul herpesului zoster poate reduce riscul de PHN (4). Sunt indicate multe tratamente adjuvante. O doză mică de 25 mg amitriptilină nu mai târziu de o lună de la debutul herpes zoster timp de 90 de zile poate reduce la jumătate riscul de PHN. (5) Corticosteroizii adăugați la terapia antivirală accelerează vindecarea leziunilor cutanate, reduc consumul de analgezice, îmbunătățesc somnul, accelerează revenirea la activități normale, dar nu afectează incidența PHN.
SIMPTOME ȘI SIMPTOME
Simptomele PHN sunt, în general, limitate la zona pielii în care a fost semănat herpes zoster.
tabelul 1
Incidența PHN în funcție de vârstă
Durerea durează mai mult de 1 an la 48% dintre pacienții cu vârsta peste 70 de ani. (3)
DIAGNOSTIC
Se bazează în principal pe prezentarea clinică, care variază de la pacient la pacient, durerea poate fi spontană sau evocată de stimuli. Unii pacienți au senzații anormale în dermatomul afectat, cum ar fi alodinia și/sau hiperpatia. Sunt descrise tulburările de sensibilitate. Funcția senzorială poate fi intactă sau poate dispărea în dermatomul relevant, alodinia mecanică la atingere ușoară, hiperalgezia termică, în unele cazuri hiperalgezia rece, este frecventă.
Răspunsul la tratament este eterogen. Această variabilitate se datorează deteriorării diferitelor căi nervoase. Efectele secundare ale tratamentului sunt frecvente, dar acest lucru se datorează nu numai medicamentului în sine, ci și vârstei pacientului care ia celelalte medicamente și are boli asociate. Au fost identificate 3 grupuri de pacienți cu PHN. Primii doi suferă de dureri arse spontane și alodinie mecanică severă, dar diferă în funcție de nociceptori periferici.
masa 2
Simptomele PHN
Durerea ascuțită și împușcată, arzătoare sau profundă și strălucitoare, usturătoare
Sensibilitate extremă la atingere și schimbări de temperatură
Mâncărime și amorțeală
Rareori slăbiciune musculară sau paralizie - dacă nervii afectați sunt responsabili de controlul mișcării musculare
Simptome generale, cum ar fi:
GRUPA 1
Pacienții au leziuni ale nervului periferic ușor și nociceptorii în dermatomul afectat, sunt sensibilizați și hiperactivi, au dureri spontane și hiperalgezie termică. Aceste simptome sugerează că nervii periferici sunt relativ intacti și că nociceptorii aferenți primari din piele sunt activi spontan și sensibilizați patologic. Hiperactivitatea nociceptorilor poate provoca o îmbunătățire prelungită a răspunsului neuronilor măduvei spinării la măduva spinării la stimulii aferenți, așa-numitele sensibilizare centrală. Sensibilizarea ulterioară, activarea fibrelor aferente primare mecaniceptive cu prag mic de mielină, determină sensibilizarea neuronilor SNC, ceea ce duce la stimularea normală nedureroasă percepută ca fiind dureroasă.
GRUPUL 2
Pacienții au un deficit termic senzorial semnificativ în dermatomul afectat, dar aceeași zonă a pielii este extrem de dureroasă la atingerea ușoară. Există două explicații posibile pentru combinația dintre pierderea senzorială și alodinia. Primul este că fibrele aferente primare nu se mai conectează la piele, ci continuă să se conecteze central. Astfel, activitatea spontană a fibrelor C poate induce o sensibilizare centrală ca în grupul 1. A doua explicație este că alodinia se observă în fibrele A deteriorate, care leagă anormal neuronii spinali prin încolțirea anatomică a lamelor superioare ale cornului posterior (deaferentare indusă de reorganizarea centrală). Această idee a fost susținută de experimente histologice, deși publicațiile actuale care utilizează modele animale pentru durerea neuropatică investighează în continuare rolul germinării în inducerea alodiniei.
GRUPUL 3
Cel mai mic, care are o pierdere senzorială severă, dar nu alodinie. Poate fi o formă de durere deaferentă (anestezie a durerozei) cauzată de hiperactivitatea neuronilor care transmit durerea în SNC și dezinhibarea neuronilor SNC în raport cu pierderea fibrelor A care inhibă durerea (3, 10, 11). Este posibil ca un pacient să fie în mai multe grupuri. Demonstrarea subtipurilor sau prezența subtipurilor la un pacient poate duce la o alegere mai logică a tratamentului și la îmbunătățirea răspunsului la terapie. Deși acest lucru nu a fost încă confirmat prin cercetări, tratamentul precoce al PHN poate fi mai eficient decât mai târziu.
POSIBILITĂȚI TERAPEUTICE
1. TRATAMENTUL DE TEMATICĂ
Plasture lidocaină este FDA din SUA (1999) ca fiind singura aprobată direct pentru tratamentul PHN. Efectul este de a atenua descărcările ectopice ale aferențelor senzoriale de suprafață prin blocarea canalelor de sodiu. Nu are efect antiallodinic, plasturele este o barieră mecanică între piele și îmbrăcăminte la pacienții cu alodinie. Se recomandă aplicarea plasturelui pe zona dureroasă în funcție de mărimea zonei, maxim 3 bucăți, timp de 12 ore pe zi. Poate dura până la 2 săptămâni pentru ca efectul analgezic să apară. Absorbția sistemică este minimă, dar este necesară prudență la pacienții care iau antiaritmice de grupul I. Plasturele de lidocaină este sigur, dar nu este încă disponibil pe piața noastră.
Capsaicina Reduce substanța P, care a fost găsită în terminațiile nervoase și este importantă în transmiterea semnalelor de durere către creier. Ca o cremă de 0,075%, a fost eficientă în tratarea PHN severă la pacienții care nu au răspuns la alte tratamente. Rezultatele a 2 studii indică faptul că scăderea nivelului durerii este de aproximativ 40% după tratamentul cu capsaicină; durerea dispare complet la aproximativ 20% dintre pacienți. Tratamentul este adesea (până la 60% dintre pacienți) însoțit de reacții adverse, cel mai adesea reacții cutanate. (6)
2. TERAPIA SISTEMICĂ ORALĂ
3. ALTE METODE DE TRATAMENT
STUDIU DE CAZ
Pacient în vârstă de 57 de ani Z. L.
CONCLUZIE
Tratarea nevralgiei postherpetice rămâne în continuare o provocare pentru orice medic. Este important tratamentul eficient în stadiul acut al herpesului zoster, care va afecta dezvoltarea cercului vicios al durerii neuropatice și dezvoltarea ulterioară a durerii cronice inconsolabile. Dacă PHN persistă mai mult de 6 luni, poate fi cel puțin parțial atenuat prin administrarea de antidepresive triciclice, gabapentină, opioide sau capsaicină aplicată local. Tratamentul cu toate aceste substanțe este însoțit de efecte secundare. Tratamentul PHN este încă destul de problematic astăzi. Nu știm încă terapia optimă care ar fi suficient de eficientă și sigură.
LITERATURĂ
1. Baron R. Studiu de caz de nevralgie postherpetică: optimizarea controlului durerii. Eur J Neurol 2004; 11 (Supliment 1): 3-11.
2. Johnson RW, Dworkin RH. Tratamentul herpes zoster și nevralgia postherpetică. BMJ 2003; 326: 748–750.
3. Cunningham AL, Dworkin RH. Tratamentul nevralgiei postherpetice. BMJ 2000; 321: 778–779.
4. Dworkin RH, Boon R, Griffi n DRG, Phung D. Nevralgia postherpetică: Impactul famciclovirului, vârstei, severității erupției cutanate și durerii acute în
pacienți cu herpes zoster. J Infect Dis1998; 178 (Supliment 1): 76–80.
5. Bowsher D. Efectul tratamentului preventiv al nevralgiei postherpetice cu amitriptilină: un loc dublu-orb randomizat controlat
proces. J Pain Symptom Manage 1997; 13: 327–331.
6. Mounsey AL, Methew LG, Slawson DC. Herpes Zoster și nevralgie postherpetică: Prevenire și gestionare, Am Fam Physic
2005, 72: 1075-1081.
7. Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC și colab. Progrese în durerea neuropatică: diagnostic, mecanisme și recomandări de tratament.
Arch Neurol 2003; 60: 1524–1534.
8. Eide PK, Stubhaug A, Oye I, Breivik H. Administrare subcutanată continuă a receptorului acidului N-metil-D-aspartic (NMDA)
antagonist al ketaminei în tratamentul nevralgiei postherpetice. Durere 1995; 61: 221-228.
9. Ali NMK. Herpes zoster acut și nevralgie postherpetică. În: Abram S, Haddox JD, eds. The Pain Clinic Manual ed. A 2-a. Philadelphia,
SUA: Lippincott, Williams și Williams, 2000: 185-190.