rare

PRINTO (Pediatric Rheumatology International Trials Organisation) este o organizație internațională non-profit care își propune să inițieze studii care analizează eficacitatea și siguranța medicamentelor, calitatea vieții și rezultatele tratamentului la copiii cu boli reumatice. Oferă asistență și coordonare în implementarea, evaluarea și publicarea acestora. Activitatea PRINTO este, de asemenea, de a prezenta bolilor reumatologice ale copiilor către publicul profesionist și laic și de a publica informații și sfaturi actuale pe site-ul său. Voi enumera unele dintre bolile menționate în articolul următor, informații despre altele pot fi citite pe site-ul oficial PRINTO. (1.2)

Boala Behçet (sindrom)

Boala Behcet sau sindromul Behcet (BCH) este o vasculită sistemică de etiologie necunoscută. Acesta poartă numele unui medic turc, profesorul Hulus Behçet, care a descris-o în 1937. Distribuția geografică a bolii este legată de istoricul Drum al Mătăsii. Este cel mai frecvent în Orientul Îndepărtat (Japonia, Coreea, China), Orientul Mijlociu (Iran) și Marea Mediterană (Turcia, Tunisia, Maroc). Prevalența bolii în populația adultă este de 100-300 de cazuri/100.000 de locuitori în Turcia, 0,1/100.000 de locuitori în Japonia și 0,3/100.000 de locuitori în Europa de Nord. Mai multe cazuri au fost raportate și în SUA și Australia.

BCH la copii este o boală rară, chiar și la populațiile cu risc ridicat. Doar aproximativ 3 - 8% din toate cazurile îndeplinesc criteriile de diagnostic înainte de vârsta de 18 ani. Vârsta de debut a bolii este în mare parte de 20-35 de ani. Se distribuie uniform între sexe, dar manifestările tind să fie mai severe la bărbați.

Etiologia este necunoscută, este de așteptat influența predispoziției genetice (asocierea cu HLA B51), în special în cazurile de debut precoce și la pacienții din Marea Mediterană sau Orientul Îndepărtat. Un eveniment familial a fost deja înregistrat. (1, 3, 4)

Tablou clinic

Ulcere în cavitatea bucală: aceste leziuni sunt aproape întotdeauna prezente și sunt simptomul inițial la aproximativ 2/3 din pacienți. Majoritatea copiilor dezvoltă numeroase ulcerații mici, care nu se disting de leziunile aftoase normale. Ulcerele mari sunt mai puțin frecvente și tind să fie mai dificil de tratat. Ele pot fi prezente ca:

  1. afte mici - cu un diametru mai mic de 10 mm, în grupuri de-a lungul părții laterale și ventrale a limbii și a bazei orale,
  2. afte mari - cu un diametru de peste 10 mm, care sunt mai adânci decât afte mici și tind să se vindece prin cicatrici,
  3. ulcerații herpetiforme - cu numeroase apariții în grupuri și tendința de a fuziona în ulcere mai mari cu o margine neregulată.

Ulcerele genitale: la băieți, ulcerele apar în principal pe scrot și mai rar pe penis, la fete pe labii. La pacienții adulți, se vindecă aproape întotdeauna cu o cicatrice. Aceste ulcere sunt similare cu ulcerele din cavitatea bucală. Sunt mai rare înainte de pubertate. Băieții tind, de asemenea, să aibă orhidee repetitive. Ulcerele sunt relativ profunde și pot forma fistule în uretra sau vezică. Aspectul lor imită ulcerele în mai multe boli cu transmitere sexuală. La aproximativ 3% dintre copii, ulcerele sunt localizate și la nivelul membrelor inferioare, gâtului și spațiilor interdigitale - persistă săptămâni întregi și sunt foarte dureroase.

Tulburări cutanate: se raportează asocierea cu HLA B12, sunt descrise leziuni asemănătoare acneei care apar numai după pubertate. Manifestările eritemului nodos sunt mai frecvente la copii înainte de pubertate. Reacția inflamatorie a pielii la puncții mici, răni cu formarea de papule sterile la pustule (pustulele lui Behçet) este de asemenea tipică. La fete, leziunile asemănătoare eritemului nodos (ENL) pot fi prezente pe față și pe gât. Rezultatele rare includ leziuni care imită eritemul multiform, așa-numitul Sindromul Sweet și foliculita necrozantă.

Afectarea ochilor: hipopionirita cu posibilă panoftalmie până la orbire este cea mai gravă manifestare a bolii. Prevalența este de aproximativ 50%, dar crește până la 70% la băieți. La majoritatea pacienților, ambii ochi sunt deteriorați, de obicei în primii trei ani de la debutul bolii. Constatările tipice includ uveita anterioară și posterioară, vasculita retiniană.

Articulații afectate: se raportează asocierea cu HLA B27, articulațiile sunt afectate la aproximativ 30-50% dintre copiii cu BCH. De obicei glezne, genunchi, încheieturi și coate, de obicei mai puțin de 4 articulații. Inflamația determină umflarea articulațiilor, rigiditate și mobilitate limitată. Din fericire, aceste dificultăți durează doar câteva săptămâni și se diminuează spontan. Afectarea permanentă a articulațiilor este foarte rară la acest tip de boală inflamatorie.

Insuficiență neurologică: pot apărea rareori probleme neurologice. Convulsiile și manifestările hipertensiunii intracraniene sunt caracteristice. Formele mai severe sunt prezente la bărbați. Unii pacienți pot avea probleme psihiatrice.

Implicarea navei: Implicarea vasculară poate fi observată la aproximativ 12-30% din BCH juvenil și poate semnala un prognostic slab. Venele sunt afectate în principal, mai puține artere de dimensiuni diferite, astfel încât denumirea de vasculită a vaselor de dimensiuni diferite este de asemenea utilizată în clasificare. (1, 3, 4) BCH se manifestă în principal ca tromboflebită subcutanată și superficială.

Diagnostic

Diagnosticul este clinic. De asemenea, este nevoie de 1-5 ani pentru ca un copil să îndeplinească criteriile pentru diagnosticarea BCH. În prezent, este acceptat un sistem de notare, suma a 3 sau mai multe puncte indicând BCH.

Criteriile includ:

ulcerații orale recurente (1 punct) care apar de cel puțin 3 ori în 12 luni, care sunt de obicei manifestarea inițială a bolii + 2 dintre următoarele caracteristici:

ulcere profunde recurente la nivelul organelor genitale (2 puncte),

leziuni tipice ale pielii (1 punct),

leziuni oculare (2 puncte),

paternitate pozitivă (1 punct),

insuficiență vasculară (1 punct).

Nu există rezultate specifice de laborator. Asa numitul. test patergie (este pozitiv la 60-70% dintre pacienți). Se fac trei puncții pe suprafața interioară a antebrațului cu un ac steril și reacția (formarea papulei la pustule) este evaluată după 24-48 de ore. Creșterea hiperactivității pielii poate fi vizibilă și după extragerea sângelui și după procedurile chirurgicale. Prin urmare, pacienții cu BCH nu ar trebui să fie supuși procedurilor care nu sunt necesare. (4)

Tratament

Nu există o terapie specifică, simptomatică depinde de manifestările clinice individuale. Pe de o parte, spectrul pacienților cu BCH sunt cei care nu necesită niciun tratament, pe de altă parte, există pacienți cu leziuni ale ochilor, sistemului nervos și vasculită care pot necesita terapie combinată. Aproape toate datele disponibile pentru tratamentul BCH provin din studii efectuate la pacienți adulți.

Colchicină este un medicament care este prescris pentru aproape toate manifestările clinice. Studiile disponibile arată că este mai eficient în tratarea manifestărilor articulare și a eritemului nodos decât în ​​crearea ulcerelor în cavitatea bucală.

Corticosteroizi sunt antiinflamatoare foarte eficiente. Acestea se administrează în principal copiilor cu ochi, SNC și vasculită în doze mari (1-2 mg/kg/zi). Dacă este necesar, li se pot administra bolus intravenos în doze mari - 30 mg/kg/zi (trei zile la rând). Corticosteroizii pot fi, de asemenea, aplicați local pe ulcerele orale și pe ochi.

Imunosupresoare se aplică copiilor cu o formă severă a bolii, în special atunci când ochiul, vasele de sânge și organele interne importante sunt deteriorate. Acestea includ azatioprina, ciclosporina A și ciclofosfamida. (1)

Boala Blau (sindrom) - sarcoidoză juvenilă

Boala Blau sau sindromul Blau este o boală moștenită. Pacientul suferă de o combinație de dermatită, artrită și uveită. Alte organe pot fi deteriorate și pot apărea episoade ocazionale de febră. Sindromul Blau este un termen folosit în formele familiale ale bolii, dar pot apărea și forme sporadice cunoscute sub numele de Sarcoidoză cu debut precoce (EOS).

Frecvența este necunoscută. Este o boală foarte rară care afectează pacienții din copilăria timpurie (mai ales înainte de vârsta de 5 ani) cu prognostic slab fără tratament. Deoarece gena responsabilă de boală este cunoscută, aceasta este diagnosticată mult mai des.

Gena responsabilă este gena NOD2 (sinonimă cu CARD15) care codifică o proteină care joacă un rol în răspunsul inflamator. Mutația se manifestă prin inflamație cronică cu formarea granuloamelor în diferite țesuturi și organe ale corpului, care pot perturba structura și funcția lor normală.

Este moștenit autosomal dominant. În forma sporadică a bolii - EOS - mutația genică apare doar la copil, părinții sunt sănătoși.

Tablou clinic

Principalul simptom al bolii este o triada clinică - artrită, dermatită și uveită. Primul simptom este o erupție tipică cu leziuni rotunde mici, de culoare roz deschis, de culoare maroniu până la roșu intens. Artrita este cea mai frecventă manifestare care începe în primul deceniu de viață. La apariția dificultăților, articulația este umflată, menținând în același timp impulsul. În timp, deformările și eroziunile se pot dezvolta ca restricții de impuls. Uveita este cea mai gravă manifestare, adesea asociată cu complicații (cataractă, presiune intraoculară crescută). (5)

Diagnostic

Suspiciune clinică: într-o triada tipică - articulație, piele, ochi. De asemenea, este necesară o istorie detaliată a familiei, deoarece boala este foarte rară și este moștenită predominant autosomală dominantă.

Dovezi ale granuloamelor: Prezența granuloamelor tipice în țesutul afectat este esențială pentru diagnosticul sindromului Blau/EOS. Granuloamele pot fi observate într-o probă dintr-o biopsie a pielii sau articulație inflamată. Este necesar să se excludă alte cauze ale inflamației granulomatoase, cum ar fi tuberculoza, imunodeficiența și alte boli autoinflamatorii, cum ar fi anumite vasculite.

Testarea genetică: în ultimii ani, a fost posibil să se efectueze analize genetice concentrându-se pe prezența unei mutații care este responsabilă pentru dezvoltarea sindromului Blau/EOS. (5)

Tratament

Manifestările articulare sunt adesea tratate cu antiinflamatoare nesteroidiene și metotrexat, deși eficacitatea sa este mai puțin pronunțată în sindromul Blau decât în ​​JIA. Uveita este foarte dificil de controlat, terapia locală (picături oftalmice cu steroizi sau injecții cu corticosteroizi topici) poate să nu fie suficientă la mulți pacienți. Efectul metotrexatului asupra efectului uveitei nu este întotdeauna suficient și pacienții trebuie, de asemenea, să ia corticosteroizi orali pentru a evita inflamația oculară severă. Inhibitorii citokinelor, cum ar fi inhibitorii TNF-α (infliximab, adalimumab), pot fi eficienți la pacienții cu inflamație dificil de controlat a ochilor și/sau articulațiilor și la pacienții cu afectare a organelor interne. (1, 5)

Deficitul de antagonist al receptorilor IL-1 (DIRA)

Este o boală genetică rară. Descris pentru prima dată în 2009, există în prezent aproximativ 10 pacienți identificați în întreaga lume. Gena responsabilă este IL1RN. Produce o proteină, un antagonist al receptorului IL-1 (IL1-RA), care joacă un rol în răspunsul inflamator. IL-1RA neutralizează proteina - interleukina 1, care este un puternic mediator inflamator al corpului uman. Boala este moștenită autozomal recesiv.

Știm DIRA doar la copii. În trecut, până când tratamentul a fost disponibil, copiii au murit înainte de a ajunge la maturitate. Prin urmare, manifestările DIRA la vârsta adultă sunt încă necunoscute. (5)

Tablou clinic

Principalul simptom al bolii este inflamația pielii și a oaselor. Inflamația pielii se caracterizează prin roșeața dermei, formarea pustulelor și peeling. Modificările pot fi vizibile pe fiecare parte a corpului. Schimbările cutanate bolnave pot apărea spontan, dar pot fi, de asemenea, exacerbate de leziuni. Doar canulele intravenoase stabilite duc la modificări inflamatorii locale. Multe oase pot fi afectate, cu excepția membrelor și a coastelor. Modificările inflamatorii se produc mai ales în perioadă, care este foarte sensibilă la durere. Inflamația în zona articulațiilor nu este o imagine tipică DIRA, dar unghiile deformate sunt tipice.

Tratament

DIRA nu poate fi tratat cu antiinflamatoare. Dozele mari de corticosteroizi pot atenua parțial simptomele bolii, dar de obicei cu prețul efectelor secundare. Poate fi necesar un tratament analgezic pentru a afecta durerea osoasă, cel puțin până când tratamentul cu anakinra devine eficient. Anakinra este o versiune industrială a IL-1RA, o proteină care lipsește pacienților cu DIRA. Injecția zilnică este singura terapie DIRA eficientă. Aceasta compensează deficiența de IL-1RA nativă și boala devine controlabilă. (1, 5)

Concluzie

Bolile rare în reumatologia pediatrică aparțin unui grup de boli a căror cauză este necunoscută sau a fost descoperită relativ recent datorită progreselor în genetică sau imunologie (Tabelul 1). Există mai multe dintre aceste boli, dar în prezent sunt probabil subdiagnosticate tocmai datorită variabilității manifestărilor clinice, care îi ispitesc pe medici să se gândească la alte boli mai frecvente.