boli

Tulburările gastro-intestinale la femeile gravide pot complica semnificativ evoluția sarcinii. În timpul sarcinii, știm despre boli de natură mai puțin gravă, cum ar fi greață și vărsături, care apar la până la 50-90% dintre femeile însărcinate, dar și boli de natură mai gravă, cum ar fi afecțiunile hepatice, care prezintă un real amenințare pentru sănătatea și viața femeii însărcinate și a fătului. Diagnosticul diferențial, tratamentul și prognosticul acestor afecțiuni s-au îmbunătățit în mod semnificativ, datorită disponibilității unui diagnostic de laborator rapid, precis și de calitate, a unui standard mai bun de îngrijire și a unor diagnostice severe precum preeclampsia și sindromul HELLP, precum și întreruperea precoce a sarcinii.

Cea mai frecventă problemă - emesis

Recunoaștem două etape ale sarcinii:

  • I. gradul - femeia însărcinată se simte rău, dar rezultatele de laborator ale mediului intern sunt neschimbate,
  • II. grad - starea generală a gravidei se deteriorează și mediul intern este perturbat.

În parametrii hepatici marcat crescuți, atunci când scăderea lor nu are loc chiar și în timpul tratamentului, este indicat USG hepatic. (14, 3)

Examinările de bază pentru vărsături în timpul sarcinii includ:

  • evaluarea stării clinice a gravidei: starea generală a gravidei, tensiunea arterială, pulsul, prezența stărilor de colaps, scăderea în greutate, evaluarea gradului de deshidratare,
  • examinarea turgorii și a culorii pielii, a umezelii mucoasei,
  • examinare palpare: sensibilitate în zona epigastrului, abdomenului, organomegaliei, dimensiunii și sensibilității uterului,
  • teste de laborator: glicemie, Na, K, Cl, AST, ALT, GMT, AMS, uree, creatinină, fT4, TSH,
  • examinarea numărului de sânge (hemoglobină mai mare și creșterea hematocritului pentru deshidratare și scăderea hematocritului sau anemiei din cauza deficitului de vitamine) și parametrii hemocoagulării,
  • analiza urinei: prezența corpurilor cetonice; dacă leucocitele sunt pozitive, trimiteți urină pentru examinarea culturii,
  • examen cu ultrasunete - vitalitatea sarcinii,
  • examinarea cu ultrasunete a ficatului cu parametri hepatici semnificativ crescuți, de asemenea, în diagnosticul diferențial. (1)

Infecția cu Helicobacter pylori, secreția crescută a sucurilor gastrice, încetinirea trecerii alimentelor prin tractul gastro-intestinal, modificări hormonale - niveluri crescute de estrogeni și corioanadotropină umană pot juca, de asemenea, un rol în etiopatogeneza hiperemezei sarcinii (la femeile cu făt și molar multiple boli genetice, predispoziție (mai frecventă la femei în relațiile de sânge și în sarcinile ulterioare). (22)

Testele de laborator confirmă niveluri serice crescute de aminotransferaze hepatice, care pot atinge până la douăzeci de ori norma. Icterul este rar. Concentrațiile serice de uree și creatinină tind să fie crescute. Sunt prezente hipofosfatemie, hipomagnezemie și hipokaliemie. Anomaliile de laborator tind să se normalizeze odată cu revenirea vărsăturilor. (20)

Gastroenterita, colecistita, pielonefrita, pancreatita, ulcerul gastroduodenal și hipertiroidismul trebuie excluse în diagnosticul diferențial. (21)

Hepatopatie de sarcină

La aproximativ 3% dintre toate femeile însărcinate, evoluția sarcinii este complicată de disfuncții hepatice. (23) Tulburările hepatice care sunt direct legate de sarcină sunt denumite hepatopatie specifică a sarcinii și includ hiperemesis gravidarum, colestază intrahepatică a sarcinii, tulburări hepatice în preeclampsie (PEE) și eclampsie, sindrom HELLP și steatoză hepatică acută (AFL în sarcină). (5)

Colestaza intrahepatică a gravidelor

Colestaza intrahepatică a sarcinii (ICP) se caracterizează prin mâncărime la nivelul pielii și creșterea acizilor biliari serici. Condiția se dezvoltă de obicei în a doua jumătate a sarcinii și tinde să se îmbunătățească rapid după naștere. ICP este asociat cu dezvoltarea insuficienței placentare cronice, a hipoxiei fetale intrauterine cu un risc crescut de naștere prematură și de naștere mortală. (10)

Mâncărimea corpului este adesea singurul simptom al bolii și, prin urmare, este necesar să se excludă sau să se confirme ICP la orice femeie însărcinată cu prurit. Cu o latență de 2 până la 4 săptămâni de la debutul pruritului, icterul poate să apară rar. Nivelurile serice de aminotransferaze pot fi rareori de până la 20 de ori standardul de referință. De obicei, o creștere de două până la zece ori este prezentă la 50-60% dintre pacienți. Astfel, nivelurile normale de aminotransferaze nu exclud boala. Nivelul GMT nu crește. Criteriul pentru diagnosticul ICP este creșterea nivelurilor serice de acid biliar> 10 μmol/l. (15) Pe lângă obstetrician, un hepatolog este implicat și în îngrijirea prenatală. Cele mai frecvent utilizate medicamente în tratamentul ICP sunt acidul ursodeoxicolic (UDCA) și S-adenosil-L-metionina (SAMe).

Simptomele clinice și de laborator revin la normal după sarcină. Cu toate acestea, există cazuri cunoscute de persistență a ICP după naștere, când ar trebui căutate forme ereditare ale bolii, care tind să progreseze spre fibroză hepatică și ciroză. Repetarea bolii în sarcinile ulterioare este frecventă. ICP este unul dintre factorii de risc pentru boli ulterioare ale ficatului și ale căilor biliare. (25)

Preeclampsie și eclampsie

Hipertensiunea în sarcină este definită ca o creștere a tensiunii arteriale peste 140/90 mmHg în timpul celor două măsurători independente. Preeclampsia, eclampsia și sindromul HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute și trombocite scăzute) aparțin spectrului bolilor hipertensive, care, conform literaturii, apar la până la 12-22% dintre femeile gravide. (17) Preeclampsia este o tulburare multisistemică care afectează aproximativ 5-10% din toate femeile însărcinate și poate duce la afectarea funcției renale, a sistemului nervos central, a funcției hematopoietice și hepatice. (22)

Toate manifestările clinice ale bolii pot fi explicate prin răspunsul matern la disfuncția endotelială generalizată. (16) Controlul endotelial afectat al tonusului vascular provoacă hipertensiune și crește permeabilitatea vasculară. Aceasta este responsabilă pentru dezvoltarea edemului și proteinuriei. Manifestările clinice ale PEE severe includ cefalee, greață și vărsături. Rezultatele anormale ale testelor hepatice sunt secundare vasoconstricției și ischemiei hepatice și sunt prezente la aproximativ 20-30% dintre pacienți. Activitatea aminotransferazelor de obicei nu depășește de zece ori normalul. Mai rar întâlnim, de asemenea, niveluri ridicate de bilirubină. Orice femeie însărcinată cu suspiciune de preeclampsie trebuie internată în spital pentru diagnostic diferențial suplimentar, stabilirea tratamentului sau întreruperea sarcinii dacă starea sa medicală - sau starea fetală - o impune. (5) Sarcina complicată de preeclampsie crește riscul morbidității și mortalității materne și perinatale.

Sindromul HELLP

Sindromul HELLP (hemoliză, enzime hepatice crescute, număr scăzut de trombocite) este o combinație de hemoliză cu manifestări de microangiopatie în frotiul de sânge (prezența schistocitelor), teste hepatice de laborator crescute și număr scăzut de trombocite în timpul sarcinii. Unii autori consideră că este o boală separată, deoarece hipertensiunea și proteinuria nu sunt prezente la fiecare pacient - pot lipsi în până la 20% din cazuri. (2, 7)

Sindromul HELLP poate fi diagnosticat pe baza așa-numitelor Criteriile tennesiene sau din Mississippi. Conform clasificării tennesiene, sindromul HELLP se distinge:

  • complet, când sunt prezente hemolize (creșterea lactatului dehidrogenază, scăderea haptoglobinei, creșterea bilirubinei neconjugate), trombocitopenie și creșterea aminotransferazelor,
  • parțial, când sunt îndeplinite doar unul sau două dintre aceste criterii. (13)

Diagnosticul sindromului HELLP se bazează astfel în primul rând pe criterii clinice și de laborator, dar metodele imagistice precum tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și examinarea sonografică a ficatului pot ajuta la detectarea complicațiilor sindromului HELLP, cum ar fi infarctul, hematomul sau ruperea ficatului. (11)

Tratamentul cu succes al sindromului HELLP este determinat de diagnosticul corect precoce și de îngrijirea intensivă completă a mamei și a nou-născutului. Întreruperea precoce a sarcinii joacă un rol cheie în tratament. (13)

Steatoza acută a sarcinii la nivelul ficatului

Steatoza acută a ficatului în sarcină (steatoza gravidarum, atrofia hepatică galbenă a lui Sheehan, ficatul gras acut al sarcinii - AFLP) a fost descrisă pentru prima dată de Stander și Cadden în 1934 atrofie acută a ficatului galben. Este o afecțiune care pune viața în pericol, caracterizată prin degenerarea microvesiculară a grăsimilor hepatocitelor, care este cauza insuficienței hepatice în timpul sarcinii. (13)

Cauza AFLP este o tulburare a metabolismului celular la nivelul β-oxidării mitocondriale a acizilor grași, care este o sursă importantă de energie, în special pentru mușchiul scheletic și celulele miocardice. (12, 4) Parametrii de hemocoagulare sunt modificați din cauza funcției sintetice afectate a ficatului și a DIC. Trombocitopenia, spre deosebire de sindromul HELLP, nu este tipică bolii. Hiperamonemia și lactacidoza caracterizează evoluția severă a bolii asociate cu insuficiență renală. Leucocitoza severă este tipică. Jumătate dintre pacienți au preeclampsie. Aminotransferazele sunt crescute la majoritatea pacienților, cu concentrații care variază de la momentul inițial la peste zece ori intervalul normal.

Mai multe semne clinice ale sindromului AFLP și HELLP sunt frecvente, dar în AFLP, insuficiența hepatică este de obicei mai severă. (16)

Nivelurile crescute de bilirubină, aminotransferaze și acizi biliari sunt întotdeauna un simptom al bolii hepatice în timpul sarcinii. Acestea necesită un diagnostic diferențial adecvat, deoarece pot fi prima manifestare a hepatopatiilor specifice sarcinii.

Diabetul zaharat gestațional (GDM)

Diabetul zaharat în timpul sarcinii prezintă multe riscuri grave pentru mamă și făt. Succesele în tratament, noi abordări terapeutice, regimuri intensificate, auto-monitorizare, insuline umane, educație consecventă au contribuit la reducerea mortalității perinatale la un nivel comparabil cu populația non-diabetică, prevenirea macrosomiei fetale, realizarea dezvoltării fetale non-teratogene și lactația normală.

Modificări ale metabolismului matern în timpul sarcinii apar și la femeile sănătoase. Există o scădere a glucozei în repaus alimentar, creșterea glicemiei postprandiale, creșterea insulinei în repaus alimentar și postprandial și creșterea lipolizei. Rezistența la insulină prezentă este comparabilă cu rezistența la insulină în diabetul de tip 2. Este o hiperinsulinemie cu un număr normal de receptori pentru insulină, adică o tulburare post-receptoră. (19)

Implementarea screeningului diabetic gestațional

Femeia însărcinată bea 75 g de glucoză dizolvată în 250-300 ml de apă pe stomacul gol după 10-12 ore de post - fără restricții privind consumul de alimente în ultimele 3 zile. Glicemia se determină în sângele capilar la 2 ore. Dacă glicemia capilară este de 7,8 mmol/l sau mai mult, screening-ul este pozitiv și există o tulburare a toleranței la glucoză. Îngrijirea diabetologică și obstetrică pentru toleranța la glucoză afectată diagnosticată în timpul sarcinii este guvernată de principiile îngrijirii femeilor diabetice gravide. (28, 18, 26)

Glicemia de post până la 5,3 mmol/l, glicemia preprandială de la 5,0 la 6,0 mmol/l, glicemia postprandială de la 7,0 la 7,4 mmol/l (cu două ore) pot fi considerate drept o bună compensare metabolică a GDM. Valorile HbAlc ale hemoglobinei glicate ar trebui să fie de până la 6,1% (creștere maximă de 2% față de normal) și examinate la fiecare 3 luni.

Concluzie

Bolile tractului gastro-intestinal în timpul sarcinii aduc multe dificultăți, a căror evaluare, monitorizare și soluție corectă este posibilă și datorită diagnosticului rapid și accesibil de laborator. De multe ori simptomele clinice modeste ale bolii tractului gastro-intestinal la femeile gravide pot fi detectate de parametrii biochimici, asigurându-se astfel depistarea precoce a acestora, care este principala componentă preventivă, în special în cele mai riscante diagnostice, care pot afecta semnificativ morbiditatea maternă și perinatală severitate și deteriorare rapidă.