Chestionar asupra bolii celiace

CHESTIONAR
Dragi părinți,

celiacă

Instrucțiuni pentru completarea chestionarului:
• Întrebări complete pentru un copil diagnosticat cu celiac.
• Vă rugăm bifați răspunsul pe care l-ați ales pentru fiecare întrebare sau completați răspunsul.

Vârsta ta __________________ Sexul tău: O femeie O bărbat

Municipalitate/oraș în care locuiți în prezent ____________________________

Vârsta unui copil diagnosticat cu boală celiacă _______________

Vârsta la care copilul dumneavoastră a fost diagnosticat cu boală celiacă _______________

Sexul copilului: O fată O băiat

O tulburare alimentară O paloare O vărsături

Despre durerile abdominale Despre balonare Despre diaree Despre pierderea in greutate

O scaun împuțit O întârzierea creșterii O constipație

Despre stare de rău, oboseală, ineficiență

1. Bebelușul tău s-a născut:

Despre modul natural Despre secțiune (cezariană, chirurgicală)

_________________
3. Când ai PRIMUL - ai dat copilului tău în dietă LEPOK (produse din făină - din ovăz, grâu, orz, secară)? (indicați în luni)

4. La momentul în care ați început să adăugați gluten la dieta copilului dumneavoastră, acesta lua:

Despre laptele artificial (vă rugăm să dați numele) ___________

5. Ce fel de produs care conține gluten ați început să adăugați mai întâi la dieta dumneavoastră?

Despre prăjituri

Despre biscuiți Despre prăjituri Despre sosuri cu făină adăugată

Despre cârnați Despre supe cu adaos de sanie

6. Cineva din familia ta are boală celiacă?

Oh, da, nu, nu știu

7. Dacă da, ce fel de relație este implicată?

Despre tatăl biologic al copilului

Despre mama bebelușului

Despre un copil frate

Despre bătrânul părinte

Despre altul (vă rugăm să specificați) ________________________________

Oh, da, nu, nu știu

Oh, da, nu, nu știu

[Editat pe 02.02.2012 de jajkafr]

CITIȚI: 1154x REACȚII: 0 CREATE DE: jajkafr CREATE: 2012-03-02 20:44:27

Acest site a fost fondat în august 2002 într-un efort de a îmbunătăți conștientizarea pacienților cu privire la boala celiacă.