hepatocelular

Ciroza hepatică este un proces difuz al parenchimului hepatic caracterizat prin prezența fibrozei și formarea nodulilor regenerativi. Reprezintă un stadiu ireversibil al bolii hepatice cronice cu insuficiență hepatică și dezvoltarea hipertensiunii portale. Factorii etiologici ai acestei boli includ de ex. hepatită virală, abuz de alcool și steatohepatită nealcoolică. În caz de complicații, este afectată atât calitatea vieții, cât și supraviețuirea pacienților. Ciroza este cauza a aproape 2% din decesele din Europa în fiecare an. Diagnosticul precoce și monitorizarea amănunțită a stării pacientului cu ciroză sunt necesare din cauza necesității de prevenire și detectare a posibilelor complicații. Singura metodă curativă de tratament este transplantul de ficat. Acest articol este un scurt rezumat al aspectelor clinice ale acestei boli și ale modalităților actuale de tratament.

Ciroza este etapa finală a bolii hepatice cronice cu afectarea funcției hepatice și dezvoltarea hipertensiunii portale. Înseamnă perturbarea arhitecturii ficatului prin fibroză și formarea de noduli regenerativi (1, 2). Aspectele etiologice ale acestei boli includ hepatita cronică, abuzul de alcool, steatohepatita nealcoolică (NASH), bolile autoimune și genetice. Etapele incipiente ale cirozei sunt reversibile la nivel microscopic cu tratament adecvat. Cu toate acestea, în stadii avansate, ciroza este considerată ireversibilă (3). Ciroza este o sursă de diverse complicații care duc la reducerea speranței de viață (4).

Fiziopatologie

Ficatul joacă un rol important în procesele de sinteză a proteinelor, de ex. albumine, factori de coagulare, factori de complement, dar și în procesele de detoxifiere și stocare a vitaminei A. Este implicat și în metabolismul lipidelor și glucidelor. În ciroza, parenchimul normal al ficatului este reconstruit, în urma căruia fluxul sanguin portal către organ este blocat. Cercetările arată, de asemenea, că celulele stelare (Itove) joacă un rol important în procesul de ciroză. Vitamina A este stocată în celulele stelare, care încep să producă o matrice fibrotică. Formarea benzilor de țesut fibrotic separă hepatocitele. Acest lucru schimbă întreaga arhitectură internă a ficatului (5), așa cum se arată în Figura nr. 1.

Epidemiologie și etiologie

Ciroza hepatică este a noua, iar la vârsta productivă mai în vârstă (45-65 de ani) a cincea cea mai frecventă cauză de deces. Mortalitatea prin ciroză hepatică este de două ori mai mare la bărbați decât la femei. În Europa, ciroza hepatică reprezintă 1,8% din totalul deceselor, ceea ce înseamnă, în termeni absoluți, 170 000 de decese pe an (1, 6). În același timp, ar trebui subliniat faptul că prevalența la nivel mondial a cirozei este în creștere (7). Cele mai frecvente cauze ale cirozei sunt hepatita cronică C (VHC), abuzul de alcool, hepatita cronică B (VHB), steatohepatita nealcoolică (NASH), bolile autoimune, metabolice, biliare și genetice (1). Cele mai frecvente cauze ale cirozei la nivel mondial sunt cinci boli: VHB, VHC, boală hepatică alcoolică, boală hepatică grasă nealcoolică (NAFLD) și hemocromatoză (1).

Alcool
Consumul excesiv de alcool este o cauză majoră a cirozei în țările occidentale. Aportul zilnic ≥ 60 g/zi pentru bărbați și ≥ 40 g/zi pentru femei este considerat dăunător. Aportul cronic de alcool poate accelera, de asemenea, progresia naturală a VHB sau VHC cronice și a hemocromatozei (8).

Hepatita virala
Hepatita cronică VHC și VHB este încă considerată a fi cauzele dominante ale cirozei hepatice, în special în zonele endemice precum Asia de Sud-Est și Africa subsahariană (1).

Boală hepatică grasă nealcoolică (NAFLD)
NAFLD este indisolubil legat de sindromul metabolic și/sau hipertensiunea arterială. Un subset al acestor pacienți va avea simptome de NASH care pot duce la dezvoltarea fibrozei și a cirozei ulterioare (9).

Hemocromatoza
Hemocromatoza ereditară este o tulburare autosomală recesivă caracterizată prin absorbția excesivă a fierului în intestin în dietă, ceea ce duce la o creștere patologică a depozitelor totale de fier din organism (10).

Hepatita autoimună
Este o boală rară care afectează 16-18 persoane la 100.000 de locuitori în Europa. Peste 30% dintre adulți și aproximativ 50% dintre copii au fost diagnosticați cu ciroză din cauza evoluției naturale a bolii (11).

Colangita biliară primară și colangita sclerozantă primară
Colangita biliară primară (PBC) și colangita sclerozantă primară (PSC) sunt boli autoimune care afectează căile biliare. PBC poate duce la fibroză progresivă care duce la ciroză. La pacienții cu PSC, colestaza extrahepatică prelungită poate induce dezvoltarea fibrozei portale, care duce, de asemenea, la ciroză (12).

Cauze rare ale cirozei
Alte cauze ale cirozei includ de ex. Sindromul Budd-Chiari, boala Wilson, deficit de alfa-1-antitripsină, boală hepatică granulomatoasă și insuficiență cardiacă dreaptă.

Semne clinice

Ciroza poate fi în general lipsită de complicații evidente sau poate fi însoțită de complicații. Complicațiile apar din cauza hipertensiunii portale (de exemplu, ascită, sângerare variceală), insuficiență hepatocelulară (de exemplu icter) sau carcinom hepatocelular. Severitatea stării pacientului poate fi determinată în practica clinică de rutină conform clasificării Child-Pugh, vezi Tab. Nu. 1. Necesitatea și indicația transplantului hepatic în legătură cu progresul și severitatea stării pacientului este determinată de un specialist care folosește așa-numitul Clasificare MELD (model pentru boala hepatică în stadiul final) (6).

Simptomele nespecifice pot fi prezente la pacienții cu ciroză compensată sau pot fi complet asimptomatice. Anorexia, scăderea în greutate sau oboseala sunt prezente. Dacă se produce decompensare, observăm icter, prurit, sângerări gastrointestinale superioare, distensie abdominală datorită ascitei sau confuzie datorită encefalopatiei hepatice (13). La bărbați poate apărea hipogonadism, manifestat ca impotență, infertilitate sau pierderea libidoului (14). Amenoreea sau sângerările menstruale neregulate sunt frecvente la femei (15).

Diagnostic

Constatarea în laborator
Anomaliile de laborator sunt adesea primele semne ale cirozei. Deși nivelurile de bilirubină pot fi normale în ciroza compensată, aceasta crește odată cu ciroza progresivă. Nivelurile de aspartat aminotransferază (AST) și alanină aminotransferază (ALT) pot fi, de asemenea, ușor crescute în domeniul de referință. Fosfataza alcalină este de obicei doar ușor crescută în ciroză. Nivelurile mai mari de două sau trei ori limita superioară a normalului indică o boală hepatică colestatică subiacentă, cum ar fi PSC sau PBC (16). Gamma-glutamiltransferaza (GMT) este crescută în etilism (17). Odată ce funcția sintetică a ficatului este afectată, nivelul de albumină scade și timpul de protrombină crește. Numărul de trombocite scade în hipersplenism (18).

Metode de examinare imagistică
Ultrasonografia este primul pas în imagistica hepatică. Este o metodă neinvazivă, pe scară largă și accesibilă. Dimensiunea ficatului poate fi normală, mărită sau redusă, în special în ciroza avansată (1). De multe ori se poate observa deformarea nodulară. Alte simptome tipice includ atrofia lobului drept al ficatului și hipertrofia lobului stâng. Când se dezvoltă hipertensiunea portală, imagistica Doppler poate dezvălui o venă portală mărită, venele colaterale mărite și debitul portului scăzut (19). Ultrasonografia este o metodă foarte utilă pentru detectarea nodurilor și este metoda de screening de bază pentru detectarea carcinomului hepatocelular (20). Tomografia computerizată sau imagistica prin rezonanță magnetică sunt, de asemenea, utilizate în tehnicile de imagistică.

Biopsie hepatică
Standardul de aur pentru diagnosticarea cirozei este examenul histologic. Biopsia hepatică poate fi efectuată percutan, transjugular sau laparoscopic (1).

Endoscopie
La examinarea endoscopică (esofagastastododenoscopie) găsim varice esofagiene la 59%, varice gastrice și gastropatie congestivă (6).

Principalele complicații ale cirozei hepatice

Pacienții cu ciroză hepatică sunt expuși riscului de apariție a complicațiilor. Marea majoritate a complicațiilor cirozei se dezvoltă din cauza hipertensiunii portale (creșterea presiunii în circulația portală; presiunea venoasă hepatică crește la> 5 mmHg) (21). Modificările hemodinamice asociate cu hipertensiunea portală determină cele mai grave complicații, inclusiv ascita, encefalopatia hepatică și sângerarea varicelor gastroesofagiene (1).

Ascita
Ascita este acumularea de lichid în cavitatea peritoneală. Unii pacienți necesită puncție repetată sau inserarea unei joncțiuni portosistemice intrahepatice transjugulare (TIPS) (22). Peritonita bacteriană spontană poate apărea la pacienții cu ascită. Mortalitatea este ridicată dacă tratamentul cu antibiotice și înlocuirea albuminei nu sunt inițiate imediat (22).

Sindromul hepatorenal
Sindromul hepatorenal (HRS) se poate dezvolta la pacienții cu ciroză avansată. Aproximativ 40% dintre pacienții cu ciroză dezvoltă HRS. Este cauzată de vasoconstricția circulației renale și de vasodilatația arteriolară sistemică intensă, ceea ce duce la o reducere a rezistenței vasculare sistemice și a hipertensiunii arteriale (22).

Sângerarea din vene varicoase
Sângerarea din varice se manifestă de obicei ca hematemeză și/sau melenă. Mortalitatea este relativ mare (20% la o lună de urmărire) (23).

Tromboză
O complicație tipică a cirozei este apariția trombozei în vena portă. Potrivit unui amplu studiu prospectiv din Franța, incidența cumulativă de 5 ani a trombozei în fluxul portal a fost de 10,7% (23).

Encefalopatie hepatica
Encefalopatia hepatică implică un spectru de anomalii neuropsihiatrice, inclusiv confuzie și comă (24). Semnele pot fi ușor trecute cu vederea dacă se limitează la încetinirea abilităților psihomotorii, lipsa de atenție sau tulburări de somn.

Managementul cirozei

Nutriție și exerciții fizice
O mare parte din pacienții cu ciroză hepatică se plâng de anorexie, care poate fi cauzată de compresia directă a tractului gastro-intestinal cu ascită. Pacienții ar trebui să primească suficiente calorii în dieta lor. În 2010, Asociația Americană pentru Studiul Bolilor hepatice și Colegiul American de Gastroenterologie au propus linii directoare pentru tratamentul malnutriției la pacienții cu leziuni hepatice alcoolice. Acești pacienți beneficiază de hrană zilnică multiplă și exerciții fizice regulate, inclusiv mersul pe jos și înotul. Odată ce ciroza apare în ficat, tratamentul are drept scop prevenirea complicațiilor precum sângerarea variceală, ascita și encefalopatia. Pacienții cu ciroză au de obicei deficit de zinc. Prin urmare, administrăm zilnic 220 mg de zinc. Pruritul apare în afecțiunile hepatice colestatice, de ex. PBC și boli cronice necolestatice, cum ar fi de ex. VHC. Colestiramina este utilizată pentru tratarea mâncărimilor. Antihistaminicele și acidul ursodeoxicolic sunt, de asemenea, utilizate pentru tratarea mâncărimilor. La pacienții cu prurit sever, este, de asemenea, posibil să începeți terapia cu lumină ultravioletă. Unii pacienți cu colestază cronică sau PBC, precum și pacienții care primesc corticosteroizi, necesită tratament cu calciu și vitamina D (5).

Vaccinare
Pacienții cu boli hepatice cronice trebuie vaccinați împotriva hepatitei A. De asemenea, se recomandă vaccinarea împotriva gripei și pneumococilor (5).

Analgezice
Utilizarea analgezicelor la pacienții cu ciroză poate fi problematică. Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene poate provoca sângerări gastrointestinale la pacienții cu ciroză. Pacienții cu ciroză prezintă în continuare un risc de insuficiență renală indusă de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene din cauza inhibării prostaglandinelor și a afectării fluxului sanguin renal. Analgezicele opiacee trebuie utilizate cu precauție la pacienții cu encefalopatie hepatică (5).

Transplantul de ficat
Transplantul este cea mai importantă strategie de tratament pentru tratamentul cirozei hepatice. Ar trebui luată în considerare prima apariție a decompensării cirozei. Prin urmare, este de dorit să trimiteți pacienții la centre specializate.

Concluzie

Ciroza este ultima etapă a bolilor hepatice cronice. Scopul îngrijirilor medicale ar trebui să fie prevenirea complicațiilor grave. O nouă tendință în acest domeniu este introducerea tehnicilor neinvazive, de ex. elastografie tranzitorie pentru diagnosticarea și monitorizarea rigidității țesutului hepatic. La pacienții cu ciroză hepatică, este important să se efectueze o examinare ecografică cel puțin o dată la 6 luni. Pacienții cu boală decompensată au un prognostic negativ și ar trebui să fie direcționați către un centru specializat de hepatologie.

Mulțumiri: Lucrarea a fost susținută de subvențiile VEGA 1/0187/17 și APVV-17-0054.