factorului

  • obiecte
  • abstract
  • introducere
  • Pacienți și metode
  • pacienți
  • Tratament și evaluare
  • Probele și măsurarea TNFR1
  • Analiza chimerismului
  • Analize statistice
  • Rezultatul
  • Factori care influențează raportul TNFR1 ziua 7/linia de bază
  • Factori care afectează nivelul de 28 himerism cu celule T.
  • Relația dintre TNFR1 ziua 7/raportul inițial și GVHD acut
  • Influența apariției acute a GVHD asupra nivelurilor TNFR1
  • Asocierea între TNFR1 ziua 7/raportul inițial și recidiva/progresia
  • Relația dintre TNFR1 ziua 7/raportul inițial și supraviețuirea generală
  • discuţie

obiecte

  • Transplantul de celule
  • Boală împotriva gazdei
  • imunosupresie
  • Factorii necrozei tumorale

abstract

GVHD acut rămâne o cauză majoră a mortalității non-târâtoare după transplantul de celule hematopoietice alogene (HCT) cu afecțiune non-mieloablativă. Rolul TNF-α în biologia GVHD acută după condiționarea non-mieloablativă nu a fost investigat. Aici, am măsurat receptorul TNF 1 (TNFR1) ca un marker surogat pentru TNF-α la 106 pacienți înainte de începerea regimului de condiționare (linia de bază) și la 7 zile după HCT alogen cu o afecțiune non-mieloablativă. Regimul non-mieloablativ a constat în 2 Gy TBI singur (n = 15), 2 Gy TBI plus fludarabină 90 mg/m2 (n = 73) sau 4 Gy TBI plus fludarabină 90 mg/m2 (n = 18). Nivelurile de TNFR1 au crescut semnificativ de la momentul inițial până la ziua 7 după HCT non-mieloablativ (P 1, 2, 3, 4), precum și la pacienții care nu au reușit transplantul cu doze mari.5 Această abordare se bazează pe optimizarea imunosupresiei pre- și post-transplant. pentru a preveni boala grefă contra gazdă (respingere) și boala grefă contra gazdă 6 și efectele mediate de tumori ale celulelor T grefă versus mediate (și posibil NK) asupra eradicării tumorii.7, 8

Sa dovedit că condiționarea mieloablativă contribuie la fiziopatologia GVHD, probabil prin inducerea de leziuni tisulare și eliberarea unei „furtuni de citokine” care activează celulele T ale donatorului. 9, 10 Producția de TNF-α de către celulele T donatoare activate, precum și macrofagele activate a fost asociată cu GVHD acut atât la șoareci, cât și la oameni. 11, 12, 13 În plus, receptorul TNF-1 (TNFR1) a fost utilizat ca marker surogat pentru TNF-α deoarece concentrația sa este strâns corelată cu concentrația de TNF-α, 14, 15 și are o stabilitate excelentă ca TNF-α . în timpul depozitării pe termen lung. 16, 17 Choi și colab. și Kitko și colab. a raportat recent că o creștere a TNFR1 plasmatic față de valoarea inițială în ziua 7 post-transplant cu condiționare mieloablativă corelată cu severitatea GVHD și supraviețuirea generală, 16, 17, în timp ce nu a fost observată nicio corelație între GVHD și valoarea inițială sau TNFR1 în ziua 7. 16, 17

Pacienți și metode

pacienți

Tabel în dimensiune completă

Tratament și evaluare

Regimurile de condiționare non-mieloablative au fost formate din 2 Gy TBI singuri (n = 15; pacienți considerați cu risc scăzut de respingere a grefei, deoarece au primit anterior chimioterapie și au primit PBSC de la frați identici cu HLA), 2 Gy TBI cu 90 mg/m2 (n = 73, regim standard) sau 4 Gy TBI cu 90 mg/m 2 fludarabină (n = 18, la pacienții cu risc crescut de progresie precoce a bolii și/sau respingere a grefei din cauza eșecului HCT trecut) (n = 9), celule B maligne avansate (n = 4) sau sindrom mielodisplazic (n = 5)). Imunosupresia post-transplant a combinat micofenolatul de mofetil cu un inhibitor de calcineurină pentru toți pacienții, așa cum s-a descris mai sus. 25, 26 În mod specific, inhibitorul de calcineurină a fost administrat la doza completă începând cu ziua -3 și până în ziua 120 și apoi îngustat până la sfârșitul zilei 180 la pacienții care au avut grefe de la frați identici cu HLA, sau până la ziua 180 și după aceea . îngustat. opriți-vă în termen de 365 de zile la pacienții care au primit transplanturi de la donatori alternativi. Micofenolatul de mofetil a fost administrat din ziua 1 până în ziua 28 la pacienții care au primit grefe de la frați identici HLA și din ziua 1 până în ziua 42 când au primit grefe de la un donator alternativ. Durata profilaxiei inhibitorului calcineurinei a fost prelungită la pacienții cu GVHD.

Diagnosticul, evaluarea clinică și tratamentul GVHD acut au fost efectuate în conformitate cu criteriile stabilite pentru HCT non-mieloablativ. 7, 18 În mod specific, pacienții cu semne/simptome de GVHD acut fără simptome de GVHD cronic după ziua 100 au fost clasificați ca pacienți cu GVHD acut. Diagnosticul și clasificarea GVHD cronice au fost efectuate folosind criteriile consens NIH. 27 Tratamentul a fost pentru GVHD II acut. Până la IV. GVHD cronic de grad și extins conform ghidurilor stabilite. Niciunul dintre pacienți nu a primit agenți anti-TNF. A fost utilizată profilaxia standard împotriva infecțiilor. Evaluarea bolii a fost efectuată în mod obișnuit în zilele 40, 100, 180, 365 și apoi cel puțin o dată pe an.

Probele și măsurarea TNFR1

Probele de sânge au fost prelevate prospectiv înainte de începerea regimului de condiționare, apoi în zilele 7, 14, 21, 28, 35, 42, 49, 56, 63, 70, 77, 84, 91 și 98 după HCT și apoi, în general, o dată la fiecare De la 2 săptămâni până la ziua 180. Componenta serică a fiecărei probe de sânge a fost colectată și congelată pentru o analiză ulterioară în ziua în care a fost obținută proba. Concentrația serică de TNFR1 a fost determinată retrospectiv utilizând o analiză de imunoabsorbție legată de enzima citokinei (R&D, Minneapolis, MN, SUA) conform protocolului producătorului. Toate probele și standardele au fost rulate în duplicat.

Analiza chimerismului

Chimerismul dintre celulele T din sângele periferic total a fost evaluat în zilele 28, 40, 100, 180 și 365 după HCT utilizând hibridizarea in situ a fluorescenței pentru a detecta cromozomii X și Y pentru primitorii de transplant care nu corespund sexual și analiza bazată pe PCR a regiunilor polimorfe microsatelite. pentru primitorii de transplant după sex. Selectarea a 25, 26, 29, 30 CD3 (celule T) a fost efectuată utilizând RosetteSep (StemCell Technologies, Vancouver, BC, Canada) așa cum s-a descris mai sus. 26

Analize statistice

Rezultatul

Factori care influențează raportul TNFR1 ziua 7/linia de bază

Există o corelație strânsă între nivelul de bază (precondiționare) și nivelul TNFR1 în ziua 7 (Spearman R = 0, 7, celule P + (P = 0, 7) transplantate, risc de boală (P = 0, 4), tipul de donator (P = 0,5), ajustarea HLA (P = 0,5), utilizarea fludarabinei (P = 0,7) și vârsta pacientului (P = 0,2) nu au avut niciun efect semnificativ statistic în TNFR1 ziua 7/momentul inițial.

Raportul TNFR1 ziua 7/momentul inițial la pacienții condiționați cu 2 sau 4 Gy TBI (P = 0,01).

Imagine la dimensiune completă

Factori care afectează nivelul de 28 himerism cu celule T.

Într-o analiză multivariată, pacienții tratați cu 4 Gy TBI au avut niveluri mai ridicate de 28 himerism cu celule T în ziua 28 decât pacienții tratați cu 2 Gy TBI (P = 0,02), în timp ce pacienții tratați cu grefe de la frați identici HLA au avut T- himere celulare decât pacienții tratați cu grefe HLA nepotrivite (P = 0,01) sau donatori HLA nepotrivite (P = 0,01). În contrast, nu au existat asociații între nivelurile de himerism cu celule T donator 28 și raportul TNFR1 ziua 7/linie de bază (modelat ca o variabilă continuă liniară, P = 0,8), numărul de celule T transplantate (P = 0,6), numărul transplantat. Celule CD34 + (P = 0, 4), vârsta pacientului (P = 0, 1) și utilizarea fludarabinei (P = 0, 7).

Nivelurile de himerism al celulelor T în ziua 28 au fost mai mari la pacienții cu GVHD acut de gradul II-IV decât la pacienții fără GVHD (86 ± 15 vs. 74 ± 26, P = 0,04). Excluzând datele de la pacienții care aveau GVHD acut înainte de ziua 28 după HCT, s-a sugerat că creșterea nivelului de celule T himerice în ziua 28 a fost asociată cu un risc crescut de GVHD acut ulterior II-IV: 8% din pacienți pe zi 28 niveluri don50 Chimerismul celulelor T versus 38% dintre cei cu niveluri> 50% au dezvoltat GVHD de gradul II-IV acut (P = 0,0553).

Relația dintre TNFR1 ziua 7/raportul inițial și GVHD acut

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

A ) Dezvoltarea relativă (definită ca niveluri de TNFR1 într-o zi observată împărțită la nivelurile inițiale de TNFR1) niveluri de TNFR1 în zilele 7, 35 și 63 după HCT la pacienții cu sau fără GVHD II-IV acut. b ) Nivelurile TNFR1 (medie ± deviație standard) în ziua debutului (medie 38 de zile după HCT) de GVHD la pacienții cu GVHD de gradul II-IV acut sau aproximativ 35 de zile după HCT la pacienții fără GVHD (P = 0,01),

Imagine la dimensiune completă

Influența apariției acute a GVHD asupra nivelurilor TNFR1

Așa cum se arată în Figura 2a, comparativ cu pacienții fără GVHD acut grad II-IV, pacienții cu GVHD acut grad II-IV au avut niveluri relative mai ridicate de TNFR1 în ziua 7 (NS) și în ziua 35 (P = 0,04), dar nu în ziua 63 după HCT. Pentru a analiza în continuare rolul TNF în GVHD acut după condiționarea non-mieloablativă, am comparat nivelurile TNFR1 la debutul GVHD acut (mediană, ziua 38) la pacienții cu GVHD acut de gradul II-IV comparativ cu nivelurile TNFR1 la aproximativ 35 de zile după HCT în pacienți care nu au experimentat niciodată GVHD acut gradul II - IV. Pacienții cu GVHD de gradul II-IV acut au avut o valoare absolută mai mare (5957 ± 3498 pg/ml față de 4555 ± 3733 pg/ml, P = 0,0146) și relativă (definită ca TNFR1 în momentul GVHD (sau ziua 35)) împărțită după linia de bază linia de nivel TNFR1; 2,5 ± 1,5 vs. 1,8 ± 1,0, P = 0,0089) Nivelurile TNFR1 la nivelul GVHD inițial ca niveluri fără GVHD acut la aproximativ 35 de zile după HCT (Figura 2b).

Asocierea între TNFR1 ziua 7/raportul inițial și recidiva/progresia

Ratele de recădere/progresie la un an și la trei ani au fost de 40 și, respectiv, 47%. În analiza multivariată, un risc ridicat de boală a fost asociat cu un risc ridicat de recidivă/progresie (HR 2, 1, P = 0,001), în timp ce raportul TNFR1 ziua 7/linia de bază (modelat ca o variabilă liniară continuă) nu a fost ( HR 0, 6, P = 0,2). ) (Tabelul 4).

Tabel în dimensiune completă

Relația dintre TNFR1 ziua 7/raportul inițial și supraviețuirea globală

Ratele globale de supraviețuire pentru un an au fost 65%, respectiv 45%. Într-o analiză multivariată, donatorii fără legătură (P = 0,01), riscul crescut de boală (P = 0,05) și vârsta pacientului în vârstă (P = 0,03) au fost asociate cu un risc mai mare de mortalitate, în timp ce raportul TNFR1 ziua 7/raportul inițial (modelat ca o variabilă liniară continuă) nu a fost (P = 0, 8) (Tabelul 4). Mai exact, supraviețuirea la 3 ani a fost de 46% la pacienții cu un raport TNFR1 în ziua 7/valoarea inițială -1,3, comparativ cu 44% la pacienții cu un raport TNFR1 în ziua 7/valoarea inițială> 1,3 (Figura 3).

Supraviețuirea globală la pacienții cu raport TNFR1 în ziua 7/valoarea inițială sub sau peste 1,3 (mediană) (P = 0,88).

Imagine la dimensiune completă

discuţie

În urma condiționării mieloablative, mai multe observații au sugerat că chimioterapia cu doze mari a indus producția/secreția de TNF-α de către macrofage ca răspuns la liganzii TLR și celulele T activate. 9, 10, 31 Deși alte citokine sunt implicate în fiziopatologia GVHD acută, rolul TNF-α ca mediator critic al GVHD acut este bine stabilit în modelele de șoarece. 11, 32 În plus, a fost observată o creștere susținută a nivelurilor de TNF-α înainte și la debutul GVHD acut la pacienții cu HCT uman. Biologia răspunsurilor grefă versus gazdă după condiționarea non-mieloablativă diferă în mai multe privințe de răspunsul biologic după condiționarea mieloablativă. În special, intensitatea regimurilor de pretratare și toxicitatea asociată transplantului sunt, prin definiție, reduse semnificativ în determinarea condiționării non-mieloablative. 33 Acest lucru ne-a forțat să investigăm rolul TNF-α în biologia GVHD acută după condiționarea nemeloablativă. Am folosit TNFR1 ca marker surogat pentru TNF-α deoarece este mai stabil în timpul depozitării pe termen lung și că lucrările anterioare au arătat că TNFR1 a fost crescut la pacienții cu GVHD și corelat cu nivelurile de TNF-α. 16, 17 Au fost făcute mai multe observații.

În primul rând, nivelurile TNFR1 au fost semnificativ mai mari în ziua 7 după HCT non-mieloablativ decât înainte de transplant. Cu toate acestea, raportul mediu TNFR1 de 7 zile/linia de bază după condiționarea non-mieloablativă pare a fi mai mic decât cel observat de alte grupuri de cercetători la pacienții care au primit grefe alogene după condiționarea mieloablativă. Într-adevăr, doar 4 din 106 pacienți care au primit condiționare non-mieloablativă în acest studiu au avut un raport TNFR1 ziua 7/raport inițial de ± 2, 5, în timp ce 25% dintre pacienții care au primit condiționare mieloablativă au avut un astfel de raport în studiul Choi. 16 Acest studiu a arătat, de asemenea, în mod direct efectul intensității condiționării asupra creșterii TNFR1 după HCT, deoarece pacienții tratați cu 4 Gy TBI au avut un raport TNFR1 mai mare în ziua 7/momentul inițial decât pacienții tratați cu 2 Gy TBI (P = 0, 01). Cu toate acestea, datele noastre sugerează, de asemenea, că aloreactivitatea donator/primitor poate afecta, de asemenea, nivelurile TNFR1 după condiționarea non-mieloablativă, deoarece nivelurile TNFR1 continuă să crească din ziua 7 până în ziua 35 după HCT (Figura 2b).

Cea mai importantă observație a studiului nostru a fost asocierea dintre raportul ridicat de TNFR1 ziua 7/momentul inițial și probabilitatea de a dezvolta GVHD acut gradul II - IV și gradul III - IV. Acest lucru este în concordanță cu documentele anterioare care analizează datele de la pacienții care au fost condiționați mieloablativ. 16, 17 Raportul TNFR1  2, 5 nu a putut fi utilizat ca punct de prag pentru prezicerea pacienților cu risc de GVHD acut (așa cum au făcut alți cercetători 16, 17), deoarece doar patru pacienți din studiul nostru au avut un astfel de raport. Interesant este însă că acești patru pacienți au avut GVHD de gradul II-IV acut. Dacă se confirmă în alte studii prospective, observațiile actuale ar putea duce la dezvoltarea unor protocoale care vizează prevenirea GVHD acută severă la pacienții cu creștere mare a TNFR1 în ziua 7 după HCT non-mieloablativ prin maximizarea imunosupresiei după transplant sau administrarea agenților anti-TNF.

O altă observație importantă în acest studiu a fost creșterea nivelurilor de TNFR1 la pacienții la debutul GVHD II acut. Până la IV. Grad comparativ cu pacienții fără GVHD acut. Acest lucru este pe deplin în concordanță cu un studiu anterior care a evaluat nivelurile de TNFR1 la pacienții cu GVHD acută după condiționarea mieloablativă. 13

Raportul TNFR1 ziua 7/valoarea inițială nu a avut niciun efect asupra supraviețuirii globale în acest document. Acest lucru este în contrast cu ceea ce a fost observat la pacienții care au primit condiții mieloablative. 16, 17 Acest lucru se poate datora faptului că doar 6 din cei 106 pacienți ai noștri au murit de GVHD acut. Interesant este că nu am observat o relație semnificativă între raportul TNFR1 ziua 7/momentul inițial și riscul de recidivă/progresie. Acest lucru este în concordanță cu observațiile anterioare care arată că GVHD acut nu este asociat cu efecte antitumorale ale grefei după condiționarea non-mieloablativă. 7, 34

Pe scurt, datele noastre sugerează că condiționarea non-mieloablativă induce producția de TNF-α și că magnitudinea generației de TNF-α depinde de intensitatea condiționării (2 Gy versus 4 Gy TBI). Evaluarea nivelurilor de TNFR1 înainte și în ziua 7 după HCT non-mieloablativ oferă informații utile despre riscul ulterior de GVHD acut.