Durerea toracică este un simptom care poate fi cauzat de diferite boli. Din punct de vedere etiologic, durerea toracică este o problemă foarte diversă. Durerea poate fi localizată - superficială (piele, mușchi, oase) profundă - viscerală/organică (cardiacă, pleurală, esofagiană, peptică, biliară, pancreatică) sau psihogenă (atac de panică, depresie, tulburări nevrotice). Cauzele durerii toracice sunt eterogene. În general, le putem împărți în două grupe - cardiace și non-cardiace. A doua categorie include bolile aparatului respirator, peretele toracic, durerile toracice gastrointestinale, psihogene și iatrogene.
Cauzele cardiace pot fi de etiologie ischemică și non-ischemică. Bolile care cauzează ischemie miocardică includ ateroscleroza arterei coronare, infarctul miocardic, stenoza valvei aortice, regurgitația aortică, hipertensiunea ventriculară dreaptă, aritmiile (în principal cu acțiune ventriculară rapidă), obstrucția hipertrofică. Grupul de etiologie non-ischemică include prolapsul valvei mitrale, miocardita, pericardita - virală, tuberculoză, uremică, traumatică, tumorală, postinfarctală (sindromul Dressler) sau în bolile vasculare ale colagenului.
Tablou clinic
Fiecare durere toracică necesită o analiză amănunțită. Este important să specificați datele anamnestice ale pacientului, cu accent pe apariția și dezvoltarea durerii, circumstanțele de origine, ameliorarea, frecvența reapariției atacurilor de durere, modificările semnelor și dificultăților asociate, natura și intensitatea durerii, localizarea durerii și radiații (4).
Sistemul cardiovascular
Durerea din angina pectorală, cauzată de stres, stres, frig, este de obicei un animal, durere în zona arzătoare în spatele sternului cu propagare la nivelul membrului superior (partea sa ulnară), gât, mandibulă, între omoplați, către epigastru. Acest tip de durere este ameliorată în repaus și după nitrați. Poate fi însoțită de greață, vărsături sau slăbiciune. Electrocardiograma (ECG), ecocardiografia, enzimele cardiospecifice și coronarografia joacă un rol de neînlocuit în procesul de diagnosticare (1, 5).
În cazul emboliei pulmonare masive, durerea este similară cu angina dreaptă. În embolia pulmonară cu risc scăzut, infarctul pulmonar poate irita pleura. Durerea este pleuritică, de presiune, localizată pe o zonă largă a pieptului și durează câteva ore. Este însoțit de tahicardie, dispnee, hiperventilație, hipoxie, hipocapnie sau semne de insuficiență cardiacă adevărată (1).
Pericardita se caracterizează prin dureri pleuritice care pot fi transmise la umărul stâng datorită co-inervației C3-C4. Durerea în disecția aortică, în care terminațiile nervoase din aorta sunt iritate, este bruscă, situată în spatele sternului sau între scapule. O complicație de disecție aortică de tip A (aorta ascendentă) este ruptura și insuficiența cardiacă acută caracterizată prin durere toracică. O complicație a disecției aortice de tip B (aorta descendentă) este un eveniment ischemic caracterizat prin durere între scapule. Factorii de risc pentru disecția aortică sunt hipertensiunea arterială, fumatul, ateroscleroza și coarctația aortică. Diagnosticul include examinarea prezenței murmurului diastolic în stema sau dreapta parasternală (regurgitație aortică), ecocardiografie, tomografie computerizată (CT) (4).
Sistemul respirator
Durerea bine definită, spinoasă, dependentă de respirație și tuse, este tipică pentru pleurezie. Embolia pulmonară, pericardita, pneumotoraxul și afecțiunile peretelui toracic trebuie luate în considerare în diagnosticul diferențial. Diagnosticul se bazează pe constatări fizice, raze X, CT sau semne de inflamație de laborator atunci când este suspectată bronhopneumonia. În cazul traheobronșitei, durerea arde, situată în spatele sternului, similar cu angina pectorală. Durerea similară poate apărea la refluxul gastroesofagian. Durerea dependentă de localizare în cancer este foarte variabilă, cum ar fi tumora Pancoast (tumoră în regiunea vârfului pulmonar), care se prezintă cu dureri de umăr pe suprafața ulnară a membrului superior datorită stimulării rapide a nervilor C8-Th2 (4).
Sistemul gastrointestinal
Esofagita de reflux este prezentată de durerea arzătoare cauzată de iritarea locală a terminațiilor nervoase. În spasmele esofagiene, durerea este similară cu angina tipică. Durerea se agravează în decubit dorsal, sub stres și ingestie de alimente solide, ameliorarea apare după terapia antiulcerată. PH-metria și gastrofibroscopia sunt utilizate în diagnosticare. În cazul sindromului Mallory-Weiss, durerea este severă. Pentru alte cauze gastro-intestinale, durerea este localizată în principal în epigastru, pacientul o poate percepe în partea inferioară a sternului, uneori poate fi similară naturii cu durerea din infarctul miocardic al peretelui inferior (4, 5).
Peretele pieptului
Durerea în afecțiunile din peretele toracic, din zona musculo-scheletică, se agravează cu mișcările pieptului, este bine localizată și site-ul este palpabil sensibil. În sindromul Tietz, există o umflare dureroasă a joncțiunii sternocostale. În diagnostic este importantă anamneza, constatările fizice, efectul terapeutic pozitiv al medicamentelor antireumatice nesteroidiene. Herpesul zoster este caracterizat de parestezie și durere superficială în timpul dermatomului (1, 5).
Cauze psihogene
Cauzele psihogene ale durerii toracice sunt speciale. Acestea pot fi prezentate pacienților ca angină pectorală tipică. Acestea sunt adesea descrise de către pacienți ca dureri scurte de spini sub mamelonul stâng (4).
Diagnostic diferențial
Circumstanțele de origine sunt date importante. Durerea de angină pectorală este de obicei cauzată de efortul fizic. Alți factori evocatori pot fi emoțiile, consumul de alimente sau vremea rece. Dacă durerea nu dispare în aproximativ 20 de minute, trebuie luat în considerare un diagnostic de infarct miocardic (MI) până la excluderea acesteia. Durerea datorată refluxului esofagitei este asociată cu mâncarea sau cu o schimbare de poziție în sensul de îndoire sau culcare. Durerea de origine pericardică, pulmonară și pleurală este exacerbată prin inhalare și tuse. Durerea de origine musculo-scheletică se înrăutățește și cu inhalarea datorită excursiilor toracice în timpul inspirației și expirației. Herpesul zoster, furunculul și coastele după fracturi sunt palpabil dureroase și ușor de recunoscut (7, 8).
O altă informație anamnestică importantă este natura și intensitatea durerii. Durerea ușoară, tolerabilă, apare în angina pectorală și pericardita. Durerea acută, insuportabilă, apare în infarctul miocardic, embolie pulmonară masivă, disecând anevrismul aortic. Durerea sufocantă, convulsivă, arzătoare, sacadată, cu respirație șuierătoare apare în angina pectorală și disfuncția esofagiană. Durerea toracică apare în angina pectorală. Durerea severă, zdrobitoare, apare în infarctul miocardic, angina pectorală instabilă și anevrismul aortic disecant. Durerea plictisitoare, de lungă durată apare în bolile musculo-scheletice, în leziuni și boli osoase, în durerea psihogenă. Durerea înțepătoare, înjunghiată apare în bolile musculo-scheletice. Durerea înțepătoare apare în cazul durerilor de perete toracic, afectării și bolilor osoase. Durerea ascuțită, ruginită, apare cu leziuni ale pleurei, mușchilor, coloanei vertebrale și rădăcinilor nervoase. Greața poate apărea cu dureri gastro-intestinale sau angina pectorală (7, 8).
În cazul anginei pectorale, durerea este o apăsare a pieptului, mai degrabă este presurizată, animală sau arzătoare. Durerea la disecția aortică este destul de sacadată și în același timp simptomele neurologice pot fi exprimate în arterele sistemului nervos central (SNC). Pot fi de asemenea prezente semne de ischemie acută a membrelor, cum ar fi durerea, răceala, paloarea și rezoluția tipică a pulsurilor. Durerea în infarctul miocardic este independentă de poziția corpului, palpare, respirație și este însoțită de o încărcătură psihologică semnificativă - frica de moarte. Dacă durerea este înjunghiată, este puțin probabilă etiologia coronariană. Esofagita de reflux are un caracter arzător, în boala ulcerului există o durere animală în stomac. Durerea traheală arde și ea, se agravează cu tuse și respirație profundă. O durere parietală bruscă, ascuțită de dificultăți de respirație manifestă pneumotorax spontan, care este identificat printr-o constatare fizică unilaterală în plămâni. Embolia pulmonară, însoțită de dispnee și tuse, are, de asemenea, caracterul durerii legate de pleurală (7, 8).
Localizarea durerii către centrul pieptului, posibil în subteran, este caracteristică bolii coronariene, pericarditei, emboliei aortice, mediastinale, esofagiene și pulmonare. Localizarea sub mamelonul stâng, pe partea stângă a pieptului, precordial, este caracteristică anxietății, osteoartritei, sindromului de flexură a lenjeriei sau distensiei gastrice gastrice. Localizarea pe partea anterioară a pieptului este caracteristică infarctului miocardic, disecând un anevrism al aortei proximale. Localizarea pe sân este caracteristică bolilor inflamatorii ale glandei mamare, cancerului, mastodiniei. Localizarea între scapule este caracteristică infarctului miocardic, disfuncției esofagiene, disecării anevrismului aortic distal, a bolilor coloanei vertebrale și mediastinale. Durerea superficială este caracteristică bolilor peretelui toracic, herpesului zoster și durerii pleurale. Durerea profundă este caracteristică durerii de organ și a ischemiei miocardice (7, 8).
Debutul rapid și dezvoltarea durerii sunt tipice disecției anevrismului aortic, pneumotoraxului, emfizemului mediastinal, sindromului discului cervical, rupturii esofagiene. Debutul în decurs de 10 minute este de obicei însoțit de angină pectorală. Debutul durerii, care durează mai mult de 20 de minute, este tipic pentru infarctul miocardic, embolizarea pulmonară, herpes zoster, colica vezicii biliare sau pericardita acută.
Recurența este tipică pentru angina pectorală, radiculita cervicală, boala toracică anterioară, tulburările gastro-intestinale și anxietatea. Durata durerii de doar câteva secunde apare în afecțiunile aparatului locomotor, în poziția greșită a corpului, în durerea funcțională. Durata durerii timp de 2-3 minute apare cu hiperventilație. Durata de 2 - 10 minute apare de obicei în angina pectorală. Durata variabilă apare în tulburările musculo-scheletice și anxietatea (8).
Durata durerii este una dintre cele mai importante date din anamneză și este, de asemenea, important să se determine dacă durerea durează continuu sau este întreruptă de pauze și cât durează atacurile individuale. Aceste informații ne vor ajuta să diferențiem angina pectorală de ceilalți. De exemplu, dacă angina durează 12 ore continuu și apoi se rezolvă, aceasta indică ocluzia completă a arterei coronare și eventual necroza completată, în timp ce angina de 24 de ore cu pauze oferă speranță pentru ocluzie incompletă și posibilitatea revascularizării cu succes prin tromlastoliză sau angioblastiză. În angina pectorală, durerea nu durează mai mult de 15-20 de minute, în timp ce în infarctul miocardic durerea durează zeci de minute până la ore. Factorii provocatori includ efortul fizic, efortul mental, mâncarea, frigul sau un anumit tip de mișcare (cum ar fi o îndoire, o îndoire ascuțită înainte) (8).
Poziții și mijloace de relief
În angina pectorală, durerea dispare după administrarea nitraților, care relaxează mușchiul neted. După nitrați, durerea poate dispărea sau nu în tulburările de relaxare esofagiană - dar mai mult timp decât în angina pectorală. Durerea în infarctul miocardic nu dispare de obicei după administrarea de nitroglicerină. Antiacidele ameliorează durerea cauzată de esofagita de reflux. În durerea cauzată de pericardită, pacientul găsește ușurare pe un scaun vertical (8).
Diagnostic
Metodele de bază de examinare, cum ar fi un istoric bine luat și examenul fizic, reprezintă 90% din succesul pe calea către un diagnostic corect. Temperatura corporală crescută este frecventă în pneumonie, infarct miocardic acut, pericardită sau herpes zoster. Un puls intangibil este caracteristic disecției aortice. Umplerea crescută a venelor jugulare are loc în insuficiența cardiacă dreaptă congestivă, care apare uneori ca o complicație a unui infarct inferior sau a emboliei pulmonare atunci când ocluzia reprezintă mai mult de 60% din aportul vascular al plămânilor. Peretele toracic palpabil dureros indică o cauză musculo-scheletică. Dacă este unilateral, afectează unul sau mai multe dermatome adiacente din cauza implicării nervului spinal sau periferic (herpes zoster). În pneumonie și pneumotorax, există o reducere a excursiilor respiratorii. Percuția scurtată este deasupra zonei consolidate în pneumonie sau percuția hipersonică este deasupra pneumotoraxului (1, 8).
Auscultația este o parte importantă a examinării fizice. Respirația inaudibilă stârnește suspiciunea de pneumotorax, întreruperile locale ale constatării auditive sunt peste efuziune. Respirația tubulară este audibilă peste zona consolidată, uneori peste revărsat. Secțiunile delimitate cu crepitație sonoră se află deasupra pneumoniei lobare, dovezi răspândite fie ale inflamației multilobare, fie ale edemului pulmonar datorate insuficienței ventriculare stângi după infarct miocardic acut (sau insuficiență cardiacă). În pericardită și pleurezie, puteți auzi un murmur de frecare, dar pericardic numai atunci când pacientul își ține respirația (1, 8).
Concluzie
La diagnostic, ne gândim la mai multe boli de bază (ischemie/infarct miocardic, pericardită, anevrism disecant, pneumotorax, embolie pulmonară, pneumonie, boli ale aparatului locomotor, spasm esofagian), cu alte simptome care însoțesc durerea de laborator și semne diagnostice importante. În primul rând, este cel mai important să se excludă infarctul miocardic, embolia pulmonară, disecția aortică, tahicardia ventriculară și pneumotoraxul, deoarece acestea pun în pericol viața.
Mulțumiri
Această lucrare a fost susținută prin subvenții VEGA 1/0187/17.