Rinosinuzita cronică (CRS) este o problemă medicală gravă. Este un set de boli extrem de numeroase care determină o reducere semnificativă a calității vieții. Studii recente arată că CRS afectează aproximativ unul din șapte adulți pe an din populație. Calitatea vieții este, în unele privințe, mai proastă decât calitatea vieții pacienților cu insuficiență cardiacă cronică, boli pulmonare obstructive cronice sau dureri de spate cronice. (1) Povara financiară a societății asupra costurilor de diagnostic și tratament este, de asemenea, semnificativă, dar mai ales atunci când se ia în considerare perioada de incapacitate de muncă a pacienților.
Etiopatogenie
Rinosinuzita cronică este o boală inflamatorie care apare simultan pe mucoasa nazală și în cavitățile nazale (PND) timp de mai mult de 12 săptămâni. (2)
În funcție de tipul inflamației cronice, CRS poate fi împărțit în:
- alergic - sezonier, pe tot parcursul anului,
- nealergic - fără teren atopic,
- vasomotorie,
- rinopatii eozinofile– NARES,
- infecțios - bacterian, viral, fungic, mixt,
- alte tipuri de CRS - medicament, CRS cauzat de obstrucția nazală, hormonal (rinopatia femeilor însărcinate), diskinezie ciliară primară, fibroză chistică (fibroză chistică).
Conform modificărilor anatomopatologice, CRS poate fi împărțit în:
- atrofică,
- hipertrofică,
- CRS cu polipoză nazală (3).
O condiție prealabilă pentru inflamația cronică este o tulburare a transportului mucusului din nas și PND. Poate fi cauzată de diverse mecanisme - afectarea producției și calității mucusului (rinită alergică, fibroză chistică), transport redus în disfuncția epitelială algală (diskinezie ciliară primară). Sau este o deteriorare a ventilației și drenajului PND prin umflarea mucoasei gurii PND în inflamație, anomalii anatomice (abaterea septului nazal, coaja mediană buloasă, recurența laterală a coajei medii). Din punctul de vedere al drenajului PND, așa-numita unitate ostiomeatală (OMJ) este foarte importantă. A fost numit pentru prima dată Naumann în 1964. Este o structură complexă în pasajul nazal mijlociu, unde co-emerge grupul anterior de PND. În timpul blocadei sale pe termen lung, sunt create condiții pentru dezvoltarea CRS. (4)
Tablou clinic
Rinosinuzita cronică este o boală care durează mai mult de 12 săptămâni caracterizată printr-o pereche de simptome principale. Una este blocarea, obstrucția, congestia mucoasei cu descărcare din nas sau cu curgerea acestuia în faringe (picurare post nazală). Al doilea este fie durerea facială sau agravarea sau pierderea mirosului. (5) Strănutul, secreția nazală apoasă, mâncărimea nasului și simptomele oculare pot fi, de asemenea, considerate ca simptome însoțitoare. În funcție de întinderea PND, cunoaștem monosinuzita cronică (inflamație izolată a maxilarului, oasele frontale, de pană sau olfactive), polinezinita (implicarea mai multor cavități) la pansinuzita (inflamația unilaterală sau bilaterală a tuturor cavităților).
Pacientul are o cantitate crescută și stagnare a mucusului sau mucusului, respirație nazală afectată, miros afectat. Sângerarea este dificilă, iar conținutul se acumulează în cavitatea nazală și în PND, care se varsă în nazofaringe și gât (rinită posterioară). Când secreția se acumulează în PND, pacientul simte o presiune plictisitoare la durere între și în spatele ochilor, deasupra cavităților maxilarului sau a frunții. Când sunt afectate cavitățile sinusale, durerea se răspândește din partea păroasă a capului înapoi în cap. Pentru curățarea afectată a cavității nazale, strănut, senzație de mâncărime în nas, descărcare din nas, tusea apare și atunci când secreția curge.
Dacă polipii nazali sunt asociați și cu CRS, îi putem observa în cavitatea nazală. Acestea provin din pasajul nazal mijlociu și superior sub formă de picături de formațiuni gri-galben, strălucitoare, netede. În cazul polipozei de lungă durată, acestea pot avea și un aspect roz, cărnos. În funcție de mărimea lor, le clasificăm în polipi nazali de gradul 1 (depozitați în pasajul nazal mediu), polipi nazali de gradul 2 (ajungând la marginea învelișului mediu) și polipi de gradul 3 (cei care, de asemenea, înfundă pasajul nazal comun). Pierderea reversibilă a mirosului în polipoza nazală este cauzată de blocarea zonei olfactive a mucoasei nazale cu prevenirea fluxului de aer prin această zonă. Cu polipoza severă pe termen lung (sindromul Woakes), poate apărea pierderea permanentă a mirosului din presiune și atrofia ulterioară a zonei olfactive a nasului.
Diagnostic
La examinarea rinoscopică, găsim o mucoasă nazală îngroșată, congestionată sau roșu violet. Mucoasa este acoperită cu secreții dense de tracțiune, uneori stâncoase sau purulente. Maximul modificărilor mucoasei este în vecinătatea pasajului nazal mediu și superior (locul de drenaj al grupului anterior și posterior al cavităților canalului).
În funcție de cantitatea de secreție, putem observa și scurgerea unei benzi de secreție de-a lungul coajei inferioare în choan, iar în timpul examinării faringelui, putem găsi fluxul de mucus/mucus din nazofaringe.
Datorită unei anamneze tipice și a unei descoperiri rinologice tipice, metodele imagistice - raze X, CT - nu sunt necesare pentru diagnosticul CRS. Acestea sunt indicate pentru a determina gradul de implicare a cavităților sinusale sau pentru a diagnostica complicațiile rinosinuzitei cronice. Efectuăm examinări CT la pacienții care nu răspund la tratamentul medicamentos și cu o rată fixă înainte de tratamentul chirurgical planificat. RMN nu este indicat în diagnosticul CRS. (6)
Este necesar un examen alergologic pentru a confirma cauza alergică a CRS. Dacă se suspectează CRS infecțioase, prelevăm tampoane din nas (din pasajul nazal mijlociu, unde rezultă grupul anterior de PND) pentru examen microbiologic și micologic. În diagnosticul diferențial al inflamației cronice a cavității maxilare, este necesar să ne gândim la originea dentară a dificultăților.
Tratament
Tratamentul CRS a fost acoperit în detaliu de mulți ani de publicația EPOS (Consensus european privind rinosinuzita și polipoză nazală), care este actualizată în mod regulat. (7) Ultima ediție este din 2012 și se bazează pe rezultatele Medicinii bazate pe dovezi (EBM). Pe baza EBM în tratament CRS fără polipoză nazală recomandă steroizi topici intranazali, spălarea salină a soluțiilor saline și eliminarea alergenilor în CRS alergice. Administrarea de antibiotice este, de asemenea, recomandată în timpul focarelor acute de CRS. Pe baza rezultatelor EBM, mucoliticele, inhibitorii pompei de protoni, antihistaminicele orale la persoanele alergice, medicamentele pe bază de plante, imunoterapia, probioticele, antifungicele topice și sistemice și antibioticele topice nu s-au dovedit a fi și nu sunt recomandate în tratament.
In tratament CRS cu polipoză nazală În plus față de cele de mai sus, se recomandă administrarea de steroizi orali și administrarea pe termen scurt a antibioticelor orale - mai ales dacă nivelul IgE nu este crescut.
Tratamentul chirurgical al CRS este indicat atunci când starea pacientului nu se îmbunătățește, atunci când există o amenințare de complicații și atunci când se dezvoltă polipoză nazală. Astăzi, chirurgia endoscopică funcțională a nasului și a PND (FESS) se efectuează aproape exclusiv. În acest timp, rinologul se concentrează pe eliberarea unității osteomeatale în pasajul nazal mediu, îndepărtarea cavităților osului olfactiv și accesarea și lărgirea orificiilor de ieșire ale cavității maxilarului, a cavităților frontale și a panelor. Doar mucoasa modificată polipoidic sau chistic, care nu este capabilă să se regenereze, este îndepărtată din cavități. Mucoasa îngroșată de inflamația cronică este reținută, are o capacitate regenerativă semnificativă în contact cu aerul. (6)
Alte tratamente CRS convenționale sunt vagi, nu sunt susținute de rezultatele EBM și cresc inutil costurile tratamentului pacientului.
Concluzie
Inflamarea nazală cronică și PND afectează calitatea vieții, inflamația acută asociată a PND are un curs mai grav și amenință complicațiile intraoculare și intracraniene (inflamația profundă a orbitei cu agravarea sau pierderea vederii sau mișcarea ochiului, inflamația meningelor, creierului și abces cerebral). Congestia nazală prelungită și PND cauzează sau agravează bolile respiratorii inferioare - sindromul sinobronșic. Dacă CRS este nefavorabil, se pot forma polipi nazali.
Din punctul de vedere al medicului generalist, tratamentul rinosinuzitei acute ar trebui să fie gestionat corespunzător pentru a evita condițiile pentru dezvoltarea CRS. Un pacient diagnosticat cu PND acută trebuie trimis la un medic ORL. Rinologul evaluează proporțiile anatomice ale nasului și sinusurilor și, conform rezultatelor EPOS, decide asupra tratamentului medicamentos (antibiotice sistemice, antifungice, mucolitice, decongestionante topice și sistemice, după cum este necesar). Dacă este necesar, indică îndepărtarea chirurgicală a obstacolelor care împiedică respirația fiziologică prin cavitatea nazală și creează condiții care duc la dezvoltarea inflamației cronice (devierea septului nazal, buloză sau recurența patologică a cochiliei medii etc.). Tratamentul sinuzitei cronice este în principal medical și, dacă nu reușește, începe tratamentul chirurgical. Necesită cooperarea interdisciplinară a medicului ORL, dentist, imunoalergolog și a altor specialiști.