Rezumat:

Datele experimentale și clinice demonstrează efectul antileucemic al bolii acute grefă contra gazdă (aGVHD). Toți cei 58 de pacienți copii și adolescenți cu leucemie limfoblastică acută (LLA) care au primit transplant alogen de măduvă osoasă (BMT) în instituția noastră au fost analizați retrospectiv pentru corelația dintre dezvoltarea aGVHD și recidiva leucemică. Probabilitatea de recidivă după 5 (3) ani a fost de 13% (7%) la pacienții care au dezvoltat aGVHD de gradul II-IV comparativ cu 30% la pacienții cu gradul 0 sau gradul aV sau IGVHD. Ani, dar nu au o semnificație generală datorită unei recidiva târzie. În plus, am analizat efectul ciclosporinei A (CsA) asupra aGVHD într-un subgrup de 22 de copii care au primit BMT BMD. O doză crescută de CsA în primele 2 săptămâni după BMT a dus la o reducere a incidenței și severității aGVHD (P = 0,035). Doza cumulativă de CsA pare să aibă un efect mai mare decât nivelul mediu de CsA din sânge în primele 2 săptămâni și mai mare decât doza de CsA administrată din ziua 15 până în ziua 40. Nu a existat aGVHD în pericol pentru viață sau moartea aGVHD în acest subgrup. În toate cazurile (6/22) cauza decesului a fost recăderea leucemică. Prin urmare, vă sugerăm să existe o relație între doza de CsA și rata de recidivă în copilărie a ALL transplantate din MSD.

Leucemia limfoblastică acută (LLA) este cea mai frecventă indicație pentru transplantul de măduvă osoasă (BMT) la copii. În ciuda utilizării crescute a BMT alogenă, supraviețuirea generală este încă limitată de recurența leucemiei și a mortalității legate de transplant (TRM).

Principala complicație a BMT alogenă este boala grefă contra gazdă (GVHD). Factorii de risc pentru GVHD acut (aGVHD) includ gradul de histocompatibilitate dintre donator și beneficiar, numărul de celule T din grefă, nepotrivirea sexuală între donator și beneficiar, vârsta pacientului și regimul profilactic utilizat. 1, 2, 3 Pe de o parte, GVHD este principala complicație nedorită, pe de altă parte, este puternic corelată cu o rată mai mică de recidivă indusă de grefă versus leucemie (GVL). 4, 5, 6, 7, 8, 9

Profilaxia combinată a ciclosporinei A (CsA) și a metotrexatului pe termen scurt (MTX) este în general acceptată ca standard imunosupresor, deoarece această combinație a dus la o reducere semnificativă a incidenței și severității aGVHD și la o îmbunătățire semnificativă a supraviețuirii comparativ cu o CsA unic. sau MTX singur. Date recente dintr-un studiu prospectiv la populația pediatrică sugerează că utilizarea dozelor mici de CsA (1 mg/kg/zi) este asociată cu o reducere semnificativă statistic a recidivei de leucemie (comparativ cu grupul de 3 mg/kg/zi). zi), probabil din cauza efectului crescut al GVL. 12

Acest studiu retrospectiv a fost efectuat pentru a evalua efectul GVHD asupra recăderii și supraviețuirii după BMT la copiii cu LLA. În plus, am dorit să evaluăm efectul dozei de CsA și al nivelului sanguin integral asupra rezultatului clinic, inclusiv aGVHD și rata de recidivă. Prin urmare, a fost efectuată o analiză a subgrupului la 22 de copii care au primit BMT al donatorului de frate (MSD) corespunzător.

Pacienți și metode

Proiectul studiului a fost o revizuire retrospectivă a pacienților tratați cu BMT alogenă la Școala de Medicină din Hanovra (MHH) din iunie 1986 până în aprilie 2001. Un studiu format din 58 de copii și adolescenți (41 bărbați și 17 femei) cu LLA au fost incluși. Urmărirea mediană a copiilor supraviețuitori a fost de 6,4 ani (interval 1, 6-12,5 ani). Analiza subgrupului a fost efectuată la 22 de copii care au primit o grefă de la un frate identic cu HLA. Pacienții au fost eligibili pentru această subanaliză dacă s-a utilizat o combinație de CsA și MTX și dacă au fost disponibile date complete, inclusiv dozele și nivelurile de CsA. Acesta a fost cazul în 22 din 37 de transplanturi MSD.

La momentul BMT, vârsta mediană a pacienților pentru întregul grup era de 10, 8 ani (interval 0, 9 - 19, 3 ani). Analiza imunofenotipul la diagnostic și remisie la momentul BMT este prezentată în Tabelul 1. În toate cazurile, au existat 34 de donatori de sex masculin, 24 de femei. Un total de 37 de copii au primit grefa lor din MSD, în timp ce 21 au fost transplantați de la alți donatori alogeni (nouă donatori înrudiți parțial necorespunzători; 10 donatori neînrudiți; doi donatori neînrudiți parțial). Regimurile de condiționare, terapia imunosupresivă suplimentară cu anticorpi anti-celule T și profilaxia GVHD au diferit într-o oarecare măsură și sunt enumerate în tabelul 2. La 90% dintre pacienți, măduva osoasă a fost sursa celulelor stem, în timp ce 10% au primit tulpina de sânge . celule (PBSC). Depleția celulelor T nu a apărut în timpul transplantului MSD. Înainte de transplant fără MSD, celulele T au fost îndepărtate în 10 cazuri. Factorul de stimulare a coloniei de granulocite umane recombinante a fost utilizat inițial (începând înainte de ziua +8) la 15 beneficiari de transplant.

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

GVHD acut a fost clasificat conform criteriilor standard. GVHD cronic (cGVHD) a fost evaluat la pacienții care au supraviețuit mai mult de 100 de zile cu o grefă de donator permanent și au fost definiți ca limitați sau extensivi. 14 Baza pentru calcularea dozei de CsA a fost dozele zilnice din graficul pacientului. Administrarea intravenoasă a fost calculată ca 100% și doza orală 50%. Pentru a evalua rolul nivelurilor de CsA în sângele integral, s-a calculat valoarea medie a rezultatelor de laborator (nivel minim înainte de următoarea aplicare: imunotest cu polarizare monoclonală a fluorescenței în sângele integral) măsurată din ziua 1 până în ziua 14. 16

Rezultatele prezentate au fost actuale la 31 iulie 2004. Probabilitatea de supraviețuire fără evenimente (EFS) după BMT a fost calculată utilizând estimarea Kaplan-Meier a limitelor produsului. Curbele de incidență cumulative ale EFS sunt prezentate ca estimări ale probabilității anumitor evenimente (recidivă sau deces) și comparate prin testul log-rank. Testul exact de analiză încrucișată de Fisher a fost utilizat pentru a compara rezultatele clinice (GVHD, recidivă, deces) în ceea ce privește doza și nivelul CsA.

Rezultatul

a prinde

Toți pacienții evaluabili (supraviețuitori ⩾ 30 zile și date complete: n = 48) au fost altoiți, ajungând la 0,5 x 109/l neutrofile (mediană 21 zile, interval 9-51 zile). Eșecul secundar al grefei a fost observat în trei cazuri (doi au murit, unul a fost izolat), în celelalte cazuri, transmisia mieloidă a persistat.

Boala grefă contra gazdă

La 52 din 58 de pacienți, datele despre incidența și intensitatea GVHD ar putea fi obținute din grafice. Dintre cei 52 de pacienți, 37 de pacienți au dezvoltat aGVHD în medie după transplant după 13 zile (interval 6-80 zile). Un total de 22 de pacienți au avut gradul I (ușor), nouă pacienți au avut gradul II (moderat), patru pacienți au avut gradul III (sever) și doi pacienți au avut GVHD de gradul IV (care pun viața în pericol). Începutul GVHD în grupa I./II. Gradul (n = 31) a fost în ziua 15 (interval 8 - 80 zile) și în grupul III/IV (n = 6) în ziua 9 (interval 6 - 15 zile). Dintre cei 51 de pacienți care au supraviețuit mai mult de 100 de zile, 13 au dezvoltat cGVHD, dintre care 11 au dezvoltat anterior aGVHD (unul în stadiul I, cinci în stadiul II, patru în stadiul III, unul în stadiul IV). GVHD cronic a fost evaluat ca fiind limitat la 11 pacienți și la fel de extins la doi pacienți. 15 copii nu au dezvoltat aGVHD sau cGVHD. Decesul în remisie la trei pacienți a fost direct (n = 1, aGVHD grad IV) sau indirect (n = 2; infecția a fost cauza decesului la doi pacienți cu cGVHD grad II) din cauza GVHD.

recidiva

Dintre cei 58 de copii, 14 au recidivat la o mediană de 4, 9 luni după BMT (interval 2, 3-43, 8 luni) și 10-1 ani. Incidența cumulativă a recidivei a fost analizată în funcție de incidența și severitatea aGVHD (sunt disponibile date complete pentru 52 de pacienți, inclusiv 13 pacienți care au recidivat). Rata recurenței a fost mai mică la pacienții care au dezvoltat aGVHD de gradul II-IV decât la pacienții fără sau cu aGVHD de gradul I (13 ani 13 versus 30%, P = 0,41, 3 ani 7 vs 30%, P = 0,07; 1). Diferența ratelor de recidivă între pacienții fără aGVHD (5/15; 33%) și pacienții cu aGVHD de gradul I (6/22; 27%) nu a fost semnificativă.

efectul

Incidența cumulativă a recidivelor la copii și adolescenți cu LLA după grad (0/I și II - IV) și GVHD: 30%, interval de încredere 95% (IC) 12-48 vs 14%, CI 0-40%, P - valoare = 0, 41.

Imagine la dimensiune completă

Mortalitatea legată de tratament

Dintre cei 58 de copii, 12 au murit în remisie, din cauze non-farmacologice asociate cu BMT, la o mediană de 2, 8 luni după transplant (interval 0, 5 - 7, 4 luni). După cum sa menționat deja, trei copii au murit în urma GVHD. În trei cazuri, cauza decesului a fost boala limfoproliferativă. Doi copii au murit de infecție (1pt: fuzarioză; 1pt: hepatita B transmisă prin transfuzie), unul cu toxicitate și restul de trei au fost documentați ca TRM fără alte detalii. Mortalitatea cumulată a fost de 9% pentru copiii cu aGVHD de gradul I și de 27% pentru pacienții fără aGVHD și grupurile cu GVHD mai severă (P = NS; datele nu sunt prezentate).

supravieţuire

Estimarea Kaplan-Meier pe 5 ani a EFS este de 53% (Figura 2). Timpul mediu până la deces din orice cauză a fost de 6, 3 luni (interval 0, 5 - 46, 8 luni). Estimarea Kaplan-Meier a EFS a fost analizată pentru incidența aGVHD. Pacienții fără aGVHD au prezentat EFS mai mic (40 vs. 61%, P = 0,07) decât cei care au dezvoltat aGVHD (Figura 3). Nu a existat nicio diferență semnificativă în EFS la pacienții cu aGVHD ușoară comparativ cu pacienții cu aGVHD mai severă (datele nu sunt prezentate).

EFS cu 5 ani 58 copii cu LLA după BMT (53%, IC 95% 39-66%).

Imagine la dimensiune completă

EFS 52 de copii cu LLA, în funcție de incidența aGVHD 61%, 95% CI 45-77% și fără aGVHD: 40%, 95% CI 15-65%, valoarea P = 0, 07.

Imagine la dimensiune completă

Tabelul 3 prezintă datele despre supraviețuire, TRM, recidivă și GVHD, în concordanță cu MSD și, respectiv, MSV. Transplanturi fără MSD.

Tabel în dimensiune completă

Corelația dintre doza de CsA și nivelul sanguin

Un total de 44 de pacienți din 58 au primit CsA și au avut date complete privind dozele și nivelurile de sânge integral. În cadrul acestui grup, nu a fost observată nicio corelație între doza de CsA administrată intravenos și nivelul de CsA măsurat în primele 2 săptămâni după BMT (corelația Pearson 0,004).

Influența CsA asupra GVHD în transplanturile MSD

În cadrul subgrupului de pacienți care au primit grefe din MSD (n = 22), 6 nu au dezvoltat aGVHD, 11 au dezvoltat gradul I, patru gradul II și un grad III aGVHD. Gradul IV nu a fost observat în acest subgrup. Trei pacienți au dezvoltat cGVHD. Șase copii au murit din cauza reapariției leucemiei (afecțiune în momentul transplantului: 3 puncte, prima remisiune; 2 puncte, a doua remisie; 1 punct: remisie parțială). A fost observată o gamă largă de dozare și niveluri de CsA. Datele sunt prezentate în Tabelul 4.

Tabel în dimensiune completă

Toți pacienții la debutul HDG au prezentat aGVHD ușor sau nu. În schimb, în ​​LDG-urile timpurii, șase copii nu prezentau aGVHD ușor sau ușor, dar restul de cinci copii aveau GVHD acut moderat sau sever. Această observație este semnificativă statistic (P = 0,035, vezi Tabelul 5). Nu s-a observat nicio diferență semnificativă în dezvoltarea aGVHD între LDG târziu și HDG târziu. În mod similar, nu s-a găsit nicio diferență între LLG și HLG în acest sens. Toate datele sunt prezentate în Tabelul 5. Tabelul 6 prezintă doza cumulativă de CsA în funcție de severitatea aGVHD. Rata de recidivă a fost similară pentru HDG timpuriu (n = 3/11), LDG timpuriu (n = 3/11), HDG târziu (n = 4/11), LDG târziu (n = 2/11)., HLG (n = 2/11). 2/11) și LLG (n = 4/11).

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

discuţie

Din câte știm, acesta este singurul studiu retrospectiv efectuat la populația pediatrică cu analiză exactă a dozelor de CsA din sânge integral și a nivelurilor ca profilaxie GVHD la copii și adolescenți cu LLA care au fost supuși BMT.

Rezultatele confirmă din nou că dezvoltarea GVHD este asociată cu o incidență mai mică a recurenței leucemiei, probabil datorită efectului GVL. 5, 6, 7 Cu toate acestea, o recidivă neobișnuit de târzie a cauzat o valoare P ridicată pentru statisticile generale ale testului (testul lui Gray). Datorită numărului limitat de pacienți, nu am analizat precursorul-B- și T-ALL separat. Cu toate acestea, un studiu amplu a demonstrat un efect similar al GVL în linia T și B a LLA după MSD BMT. Interesant este că rata de recidivă la pacienții fără aGVHD a fost similară cu cea la pacienții cu aGVHD de gradul I. celule ucigașe naturale donatoare. În plus, studiul nostru arată că durata EFS este mai lungă la pacienții care au dezvoltat aGVHD decât la pacienții fără GVHD. După cum sa menționat deja, nu a existat nicio diferență la pacienții cu aGVHD ușoară comparativ cu pacienții cu aGVHD mai severă. Comparativ cu pacienții cu aGVHD de gradul I, rata mai mică de recurență la pacienții cu aGVHD de gradul II-IV a fost compensată de frecvența crescută a TRM.

Pentru a examina corelația dintre detaliile profilaxiei aGVHD și rezultatul clinic, am efectuat o analiză subgrup a unui grup omogen format din 22 de copii. Toți pacienții au primit măduvă osoasă de la un frate identic cu HLA și au fost tratați cu CsA și metotrexat pentru un ciclu scurt. Calculele s-au bazat pe dozele de CsA după cum s-a indicat și pe nivelurile de CsA din sânge întreg, determinate zilnic. În mod remarcabil, chiar și într-un mediu central unic, cu o populație omogenă, există o gamă largă în ceea ce privește dozarea, nivelul terapeutic țintă și durata administrării intravenoase. În plus, nu a fost observată nicio corelație la nivel de doză (toți cei 44 de copii cărora li s-a administrat CsA au fost incluși pentru acest factor). Acest fenomen, probabil datorat unei interacțiuni medicamentoase și/sau polimorfismului în metabolismul medicamentului, este dificil de rezolvat într-un studiu retrospectiv. De asemenea, pune întrebări pentru proiectarea studiilor viitoare.

Creșterea dozelor de CsA în primele 2 săptămâni după BMT a dus la o reducere a incidenței și severității aGVHD la un subgrup de pacienți cu BMD BMD. Niciunul dintre pacienții care au primit cumulativ mai mult de 32 mg/kg în această perioadă nu au dezvoltat mai mult de aGVHD de grad, în timp ce probabilitatea de a dezvolta aGVHD de gradul II sau III la pacienții tratați cu CsA mai mică a fost de aproape 50%. Diferența dintre nivelurile de CsA măsurate în primele 2 săptămâni și efectul dozei de CsA administrate între zilele 15 și 40 nu au fost semnificative. Șase din cei 22 de copii au murit în toate cazurile de leucemie recurentă. Cinci dintre aceștia nu aveau niciunul sau erau ușori, iar unul (care a fost transplantat în PR) a prezentat aGVHD sever. În niciun caz moartea nu a putut fi atribuită direct GVHD. În plus, niciun pacient nu a dezvoltat aGVHD de gradul IV. Având în vedere corelația dintre recurența GVHD și leucemie, este rezonabil să presupunem că o reducere a profilaxiei GVHD (doza de CsA) - cu o creștere a GVHD și, prin urmare, un efect crescut al GVL - ar putea reduce riscul de recidivă. Nu am putut demonstra o relație directă între doza de CsA (sau nivelul de CsA din sânge întreg) și rata de recidivă după BMT, probabil din cauza unui număr limitat de pacienți.

Un alt punct important este doza totală de MTX pe termen scurt. Evaluarea graficelor pacienților a arătat o variabilitate ridicată a dozelor cumulative reale administrate, variind de la 15 la 45 mg/m2. Nu putem exclude impactul acestui factor asupra rezultatelor noastre. În plus, polimorfismele din metabolismul MTX pot interfera cu observarea dozelor administrate și a rezultatelor clinice. 20

Rezultatele noastre arată că aGVHD are un efect benefic în reducerea ratei de recidivă la copiii cu LLA. În plus, am putut aprecia efectul CsA în primele 2 săptămâni asupra dezvoltării aGVHD. AGVHD care pune viața în pericol sau moartea cauzată de GVHD nu au fost observate după transplantul MSD, în toate cazurile recidiva leucemiei a fost cauza decesului. Pe baza datelor noastre, presupunem că există o relație între doza de CsA și rata de recidivă la copiii cu ALL care au fost supuși transplantului de MSD. Aceste constatări trebuie confirmate la un grup mai mare de pacienți. Având în vedere diversitatea protocoalelor LLA și de tratament, studiile viitoare se vor concentra probabil pe subgrupuri bine definite de pacienți tratați cu protocolul standard într-un proiect de studiu prospectiv.

Mulțumiri

Recunoaștem eforturile uriașe ale asistentelor și medicilor implicați în îngrijirea pacienților noștri transplantați. Apreciem colectarea și gestionarea datelor Annette Broll și Elke Dammann.