dismutazei

  • abstract
  • scopul:
  • Design de studiu:
  • Rezultatul:
  • concluzie:
  • introducere
  • metode
  • Prezentare generală a studiilor clinice SOD
  • Propunere de studiu economic
  • Măsurarea utilizării resurselor și evaluarea costurilor
  • Determinarea efectului
  • Considerații statistice
  • Rezultatul
  • Compararea costurilor
  • Cohorta completă

abstract

Pentru a determina rentabilitatea superoxidului dismutazei umane recombinate (rhSOD) în prevenirea morbidității respiratorii cronice, definită ca utilizarea medicamentelor respiratorii, la sugarii prematuri.

Design de studiu:

Această evaluare economică retrospectivă a fost efectuată folosind datele dintr-un studiu controlat randomizat publicat anterior privind utilizarea rhSOD la nou-născuți cu o greutate la naștere de 600 până la 1200 g. În acest studiu suplimentar, toate costurile relevante directe ale asistenței medicale de la naștere până la 1 an cu vârsta corectivă au fost măsurate folosind datele din resursele colectate pentru sugari din studiul clinic. Costurile unitare au fost derivate din seturi de date secundare din populații similare, stratificate în funcție de nivelul de îngrijire sau diagnostic. Toate costurile au fost exprimate în dolari SUA în 2003.

Rezultatul:

rhSOD a fost asociat cu un cost incremental foarte favorabil de numai 378 dolari pentru morbiditatea respiratorie cronică, care a fost calculată în medie la vârsta de 1 an corectată. Probabilitatea ca terapia să fie considerată eficientă din punct de vedere al costurilor va fi de 95% dacă factorul de decizie este dispus să plătească 7.000 USD pentru a evita un copil cu boli respiratorii severe pe termen lung, iar probabilitatea de 52% va reduce de fapt costurile, îmbunătățind în același timp rezultatele. Aceste rezultate au fost mai pronunțate la nou-născuții cu vârsta sub 27 de săptămâni.

concluzie:

Pe baza datelor sursă dintr-un studiu randomizat, această analiză retrospectivă susține rentabilitatea potențială a tratamentului rhSOD la această populație.

În ciuda progreselor clinice în îngrijirea prenatală și neonatală care duc la îmbunătățirea mortalității, copiii cu greutate redusă la naștere rămân cu un risc ridicat de a dezvolta displazie bronhopulmonară (BPD), o afecțiune care afectează aproximativ 20% dintre nou-născuții ventilați și până la 85% dintre majoritatea copiilor prematuri. . 1 BPD este asociată cu dezvoltarea morbidității respiratorii cronice (de exemplu astm, infecții pulmonare recurente) și întârzieri semnificative în dezvoltarea neuronală.

Având în vedere cronicitatea sa și populația vulnerabilă de pacienți în care se dezvoltă, BPD are resurse importante. Cheltuielile anuale totale pentru îngrijirea timpurie în Statele Unite sunt estimate în prezent la aproximativ 26 miliarde dolari. 2 Costurile spitalului pentru copiii prematuri sunt extrem de variabile și oblici, cele mai mari costuri revin celor mai mici sugari, care sunt, de asemenea, cel mai probabil să aibă cea mai gravă boală respiratorie. 3 În plus, boala respiratorie cronică pare a fi un factor determinant important al utilizării resurselor posthospitalare, inclusiv readmisia în spital. 4 Terapiile care reduc frecvența sau acuitatea bolilor respiratorii neonatale după externare pot avea un impact semnificativ asupra costului îngrijirii acestei populații.

Un studiu controlat multicentric a raportat anterior efectul unei anumite terapii, cupru și zinc superoxid dismutază recombinantă umană (rhSOD), asupra dezvoltării BPD și a rezultatului pulmonar la 1 an de vârstă neonatală corectată, între 600 și 1200 g. Deși studiul nu a evidențiat niciun efect semnificativ asupra mortalității compozite sau BPD utilizând definiții tradiționale ale cererii de oxigen la 28 sau 36 săptămâni de gestație, măsurătorile rezultatului secundar au arătat o stare clinică semnificativ îmbunătățită după 1 an. În această cohortă, s-a observat o reducere cu 36% a medicației pentru astm la copiii tratați cu rhSOD (P = 0,05). Constatările au fost cele mai semnificative la sugarii născuți la aproximativ 27 de săptămâni de gestație, care au avut o reducere de 55% a medicamentelor pentru astm (P = 0,01), precum și o reducere de 55% a vizitelor la serviciile de urgență și o reducere de 44% a spitalizărilor de urmărire . (P 5

În ciuda posibilității ca terapia antioxidantă să afecteze starea intensă a resurselor BPD, nu a fost finalizată nicio analiză a costurilor intervenției. Prin urmare, analiza noastră a încercat să determine implicațiile economice ale utilizării rhSOD în această populație utilizând datele sursă colectate în timpul acestui studiu randomizat.

metode

Prezentare generală a studiilor clinice SOD

Propunere de studiu economic

Evaluarea economică a fost efectuată în plus față de RSOD RCT completată anterior și au fost utilizate datele la nivel de pacient din baza de date a studiului rhSOD. Analizele au fost efectuate din perspectiva plătitorului terț, incluzând toate costurile relevante ale asistenței medicale, atât spitalizate, cât și ambulatorii. Întrucât colectarea directă a costurilor non-medicale și a productivității, precum cheltuielile de călătorie ale părinților și pierderile salariale, nu a fost inclusă în colectarea datelor de testare, nu s-a concretizat o perspectivă socială mai largă. Costurile și efectele au fost incluse prin măsuri de urmărire la vârsta de 1 an, în conformitate cu ODM. Aprobarea a fost obținută de la consiliile de control instituționale relevante pentru ODM-urile inițiale și pentru analiza rezultatelor economice.

Măsurarea utilizării resurselor și evaluarea costurilor

Studiul a măsurat toată utilizarea relevantă directă a resurselor medicale de la naștere până la externare, utilizând date despre resursele colectate pentru sugari din studiul clinic. Toate costurile medicale directe directe ale îngrijirii pediatrice de la externare până la 1 an au fost, de asemenea, măsurate, utilizând datele colectate în faza ulterioară a studiului. Primul a inclus tipurile și durata suportului respirator, zilele de spitalizare și utilizarea resurselor de sprijin spitalicesc, în timp ce al doilea a inclus utilizarea medicamentelor după externare, numărul și tipul de vizite la medic și readmisia în spital.

Costul total pe pacient a fost rezultatul acestor sume de resurse și costuri unitare. Fiecare pacient din baza de date a studiului a avut un număr specificat de zile la fiecare dintre cele patru niveluri de utilizare a resurselor: ventilație convențională, presiune pozitivă susținută a căilor respiratorii (CPAP), oxigen suplimentar fără ventilație mecanică sau CPAP și fără suport respirator. Costurile medicale directe pentru fiecare dintre aceste niveluri de resurse au fost derivate din taxe într-o bază de date separată de facturare pentru o populație similară de sugari și recalculate în costuri folosind costurile proporționale specifice centrului de cost Medicare. Aceste costuri unitare au fost apoi aplicate la numărul măsurat de resurse în cadrul procesului pentru a obține costul total al spitalului pe copil.

rhSOD nu este disponibil în prezent în comerț și, prin urmare, nu are preț de piață. Pentru evaluarea economică, a fost stabilit la 500 USD pe lot pe baza discuțiilor preliminare cu producătorul, iar robustețea concluziilor la modificările prețului respectiv a fost evaluată utilizând analiza de sensibilitate. costurile rhSOD au fost incluse în costurile totale ale spitalului. Prețurile medicamentelor ambulatorii au fost stabilite la prețurile de piață 7 și au inclus diuretice, suplimente electrolitice orale, bronhodilatatoare și corticosteroizi orali și inhalatori.

Pentru toate readmisiunile spitalicești, taxa zilnică națională medie pentru fiecare diagnostic al unui grup legat de boală a fost obținută de la Asociația de cercetare în sănătate și calitatea bazei de date a spitalului pentru copii din 2003. 8 Taxele zilnice au fost convertite în costuri utilizând costurile Medicare specifice spitalului- raporturile cost-și multiplicat cu zilele de readmisie.la pacient din RCT. 6 Costul asistenței medicale primare și al vizitelor de specialitate, precum și costul departamentului de urgență, au fost derivate din unități de valoare relativă bazate pe resurse în Ancheta de rambursare a îngrijirii primare AAP din 1998 și recalculate la cost folosind ratele de rambursare Medicare. 9 Costurile îngrijirii la domiciliu pentru ventilatoarele casnice, oxigen, monitoare și nebulizatoare au fost obținute din prețurile pieței.

Toate costurile au fost exprimate în dolari SUA în 2003. Dacă este necesar, intrările de cost din alți ani au fost convertite în 2003 utilizând componenta medicală a indicelui prețurilor de consum. 10

Determinarea efectului

Evaluarea economică este raportată folosind rezultate similare cu cele utilizate pentru RCTS rhSOD. Mai exact, analiza arată costul mediu al decesului sau BPD, precum și costul unui copil cu boală respiratorie cronică medie. Acesta din urmă a fost definit ca necesitatea de a trata bolile pulmonare cu medicamente pentru astm, inclusiv bronhodilatatoare, diuretice sau steroizi.

Considerații statistice

Costurile medii au fost comparate între brațele de studiu folosind testul t Student, în timp ce medianele au fost comparate utilizând testul sumelor Wilcoxon. De asemenea, a fost efectuată o analiză a costurilor revizuită, în care regresia costurilor a fost realizată folosind ecuații generale de estimare, folosind un braț de studiu variabil independent, centrul de studiu și vârsta gestațională. Înainte de analiza parametrică, a fost efectuată o transformare logaritmică a valorilor costurilor distorsionate.

Datele complete ale studiului au fost disponibile pentru toate rezultatele primare, pentru toate câmpurile de utilizare a resurselor pre-lansare și pentru majoritatea câmpurilor de utilizare a resurselor post-descărcare. Când datele privind utilizarea resurselor, cum ar fi datele de începere și de sfârșit ale tratamentului, au fost incomplete, am adăugat durata utilizării resurselor folosind o valoare medie pentru copiii rămași care s-au potrivit vârstei gestaționale și postnatale. Efectul acestei imputări a fost evaluat într-o analiză de regresie folosind imputarea ca o covariabilă independentă, atât singură, cât și ca concept de interacțiune cu locul studiului. Așa cum s-a menționat mai sus, 2 din 209 de copii nu aveau suficiente date privind utilizarea resurselor pentru a permite imputarea; acești copii au fost excluși.

Pentru a exprima costurile și efectele într-o singură valoare, am calculat un raport cost-eficiență incremental în care diferența dintre costurile medii pentru rhSOD și brațele de control a fost împărțită la diferența efectelor medii.

Incertitudinea estimărilor cost-eficacitate a fost evaluată utilizând două abordări. Incertitudinea în selecția eșantionului a fost evaluată prin introducerea non-parametrică a sistemului. 11, 12 Această tehnică a fost efectuată pe 209 de perechi de costuri și rezultate în grupul inițial de studii clinice. Din acest eșantion, am selectat 209 de pacienți, fiecare selectat după selectarea pacientului, astfel încât copiii în „replicare” să poată fi reprezentați de mai multe ori. Apoi am calculat costul mediu și efectul mediu, precum și raportul cost-eficacitate. Acest experiment a fost apoi repetat de 1000 de ori și raporturile cost-eficacitate rezultate au fost aliniate pentru a oferi o defalcare a costurilor, efectelor și rapoartelor. Am trasat aceste rapoarte în curbe de acceptare a costurilor, care reprezintă probabilitatea ca tratamentul cu rhSOD să fie considerat de dorit din punct de vedere economic pentru factorii de decizie politică care au fost dispuși să plătească între 0 USD și 150.000 USD pentru un rezultat (morbiditate respiratorie cronică, BPD, deces) care a fost mediat . 13

De asemenea, am efectuat o analiză de sensibilitate utilizând valori alternative pentru anumite variabile pentru a determina impactul asupra raportului cost-eficacitate final. Am efectuat o analiză de sensibilitate utilizând o gamă de 50 până la 150% din costurile spitalului, costurile internării și toate costurile variabile ambulatorii, precum și prețurile rhSOD variind de la 200 USD până la 1.000 USD pe doză.

Rezultatul

Compararea costurilor

Cohorta completă

După cum este detaliat în Raportul de studii clinice și rezumat în Tabelul 1 pentru cohorta de 1 an, caracteristicile populației studiate au fost similare pentru grupurile de intervenție și de control pentru vârsta gestațională, greutatea la naștere, sexul și rasa. Nu au existat diferențe semnificative între cele două grupuri în ceea ce privește numărul de doze de medicament din studiu (rhSOD sau placebo), zilele ventilatorului, zilele CPAP și numărul total de zile în spital. În cadrul grupului de nou-născuți, nu au existat diferențe semnificative statistic între grupurile rhSOD și placebo în ceea ce privește costurile instituționale medii, dar au existat tendințe către costuri mai mici pentru vizitele în camera de urgență și rehospitalizare (Tabelul 2). În analizele de regresie a costurilor transformate logaritmic ajustate pentru vârsta gestațională, greutatea la naștere, centrul de studiu și imputare, nu s-a găsit din nou nicio diferență statistic semnificativă între brațele studiului (P = 0,9). Coordonarea pentru imputare și pentru interacțiunea imputării și a brațului de studiu a fost nesemnificativă, sugerând că imputarea nu a afectat în mod semnificativ rezultatele comparării costurilor și că acest efect a fost consecvent în brațul de studiu.

Tabel în dimensiune completă

Tabel în dimensiune completă

Diferențele în costurile medii și efectele dintre superoxid dismutază (SOD) - și grupurile tratate cu placebo pentru rezultat au precedat morbiditatea respiratorie cronică. Fiecare punct reprezintă o replicare bootstrap, așa cum este descris în text.

Imagine la dimensiune completă

Curba cost-beneficiu pentru superoxid dismutază (SOD) comparativ cu placebo. Curba arată proporția de replici bootstrap în care rentabilitatea SOD a fost la sau sub disponibilitatea de a plăti pragul pe axa orizontală, ceea ce corespunde probabilității ca terapia să fie de dorit din punct de vedere economic pentru factorii de decizie cu aceste praguri.

Imagine la dimensiune completă

Eficiența costului superoxidului dismutază (SOD; estimare punctuală) în funcție de costul pe doză de medicament.

Imagine la dimensiune completă

discuţie

Astmul este asociat cu un cost anual de până la 2 miliarde dolari pentru copiii de vârstă școlară (1996 dolari) 18 și până la 5,8 miliarde dolari pentru întreaga populație americană (1994 dolari). 19 Deși natura morbidității respiratorii cronice pe termen lung redusă de rhSOD nu este pe deplin definită, este probabil că similitudinea sa cu astmul ar duce la o reducere continuă a utilizării resurselor ambulatorii în afara orizontului de timp al acestui studiu. În acest caz, rhSOD ar putea fi mai avantajos din punct de vedere economic decât putem estima în această analiză. În plus, analizele secundare ale acelorași date experimentale sugerează că tratamentul cu rhSOD poate reduce incidența retinopatiei la sugarii prematuri. 20 Este posibil ca orice astfel de impact să aibă un efect semnificativ și benefic asupra rentabilității medicamentului.

Modificări în unele aspecte ale îngrijirii neonatale, deoarece studiul inițial a fost încheiat acum 10 ani, cum ar fi utilizarea crescută a CPAP, ar putea reduce incidența BPD de fond, afectând astfel rentabilitatea rhSOD. În acest sens, Smith și colab. a stabilit că, deși a existat o tendință de scădere a BPD severă între 1994 și 2002, probabilitatea oricărei BPD a rămas constantă. Deși în prezent ar fi de dorit o evaluare clinică suplimentară a rhSOD, suntem prudenți cu optimism că rezultatele noastre rămân relevante.

Un alt set de limitări se referă la finalizarea acestei analize împreună cu un studiu randomizat. În anumite circumstanțe, îngrijirea acordată în astfel de proceduri legale poate să nu fie generalizabilă în cazul procedurilor nejudiciare. Studiul a folosit, de asemenea, un orizont de timp ușor scurt de un an, după care pot exista diferențe în utilizarea resurselor pentru bolile cronice. În ciuda acestor considerații, am ales să nu modelăm rezultatele în afara perioadei de încercare din cauza ipotezelor semnificative care ar fi necesare pentru o astfel de analiză decizională. 24 Având în vedere că protocolul de studiu nu prescrie alte îngrijiri decât terapia rhSOD și că experimentul a fost realizat în mai multe situații, suntem convinși că rezultatele au o validitate externă acceptabilă; cu toate acestea, verificarea după punerea pe piață a acestei prezumții ar trebui efectuată după alte studii clinice și o eventuală aprobare a Administrației pentru Alimente și Medicamente.

Deoarece rhSOD nu este disponibil comercial, prețul pe doză trebuie considerat doar ca o estimare inițială. Analiza noastră de sensibilitate a arătat că rentabilitatea tratamentului rhSOD pentru a preveni efectele pulmonare pe termen lung rămâne acceptabilă chiar și la costuri unitare semnificativ mai mari ale medicamentelor.

Pe scurt, această analiză retrospectivă susține viabilitatea economică potențială a tratamentului rhSOD. Probabil că studiile clinice viitoare vor fi efectuate înainte de aprobarea de reglementare pentru utilizare clinică. Aceste studii ar trebui să includă evaluări economice planificate prospectiv pentru a capta o gamă mai largă de costuri relevante pentru perspectiva societății pe termen lung și luând în considerare impactul rezultatelor neurosenzoriale asupra resurselor.