Corticosteroizii sunt hormoni ai structurii steroizilor produși în cortexul suprarenal ca răspuns la stres.

Corticosteroizii sunt împărțiți în glucocorticode și mineralocorticoizi. Ambele grupuri sunt produse din colesterol prin progesteron. Principalul glucocorticoid natural este cortizolul, care produce aproximativ 20-25 mg pe zi. Producția de glucocorticoizi fluctuează în timpul zilei, este cea mai mare dimineața și scade în timpul zilei și este mai mică noaptea. Sinteza glucocorticoidelor este reglată de hormonul adrenocorticotrop (ACTH) și crește odată cu înfometarea, activitatea fizică, stresul mental și emoțional. Mineralocorticoizii reduc excreția de sodiu (sare) în urină și cresc presiunea, principalul hormon natural este aldosteronul, care se produce zilnic aproximativ 12-25 mg.

Mecanism de acțiune

Glucocorticoizii afectează multe sisteme de organe ale corpului uman. Acestea cresc nivelul de glucoză din sânge și producția sa în ficat, reduc producția de proteine ​​(în special mușchi, oase), cresc pofta de mâncare, au efecte antiinflamatorii, imunosupresoare, vasele de sânge înguste (vasoconstricție) și cresc tensiunea.

Acestea sunt folosite vindecarea în principal pentru efectul lor puternic antiinflamator. În practica clinică, acestea sunt utilizate în mod eficient pentru a obține o ameliorare rapidă simptomatică a multor boli inflamatorii. În ciuda utilizării lor pe scară largă, mecanismul exact al efectului antiinflamator al corticosteroizilor nu este cunoscut. Corticosteroizii se leagă de receptorul celular, acest complex migrează către nucleul celular și reprimă sau stimulează transcrierea genelor țintă, inclusiv multe care sunt active în procesul inflamator. S-a descoperit că corticosteroizii suprimă producția de cantități mari de proteine ​​pro-inflamatorii, mediatori inflamatori, împiedică intrarea celulelor albe din sânge în locul inflamației și blochează producția de anticorpi. Efectul lor este neselectiv, suprimă funcția întregului sistem imunitar. În plus față de efectul terapeutic, acestea slăbesc, într-o oarecare măsură, apărarea organismului împotriva infecțiilor.

Istoricul utilizării clinice a glucocorticoizilor.

Reichstein, Kendall și Hench au câștigat Premiul Nobel pentru medicină în 1950 pentru descoperirea și cercetarea lor în utilizarea terapeutică a hormonilor suprarenali.

glucocorticoizi
Premii Nobel pentru medicină pentru descoperirea efectelor glucocorticoizilor și a altor hormoni suprarenali

Glucocorticoizii sunt extrem de folosiți în medicina modernă. Acestea sunt utilizate fie sistemic, fie local pe partea afectată a corpului inflamată. Glucocorticoizii sunt adesea folosiți în tratamentul bolilor inflamatorii intestinale. Se administrează pe cale orală sau topică sub formă de supozitoare, spumă rectală sau clisme.

Glucocorticoizii sistemici se administrează sub formă de tablete sau perfuzii. În tratamentul bolilor inflamatorii intestinale, corticoizii sunt utilizați în principal cu tablete de prednison (Prednison) sau metilprednisolon (Medrol). O formă specială de comprimate este budesonida (Entocort sau Budenofalk), care este slab absorbită din intestin și metabolizată rapid în ficat, deci are efecte secundare minime chiar și atunci când este administrată sub formă de comprimate. Efectul său este numai asupra mucoasei intestinului. Comprimatele de prednison se iau de 1-2 ori pe zi, dimineața și uneori la începutul după-amiezii. Glucocorticoizii nu trebuie luați seara sau noaptea, deoarece provoacă insomnie.

Glucocorticoizii se administrează local sub formă de unguente cutanate, picături pentru ochi și nazale și spray-uri, prin inhalare sau sub formă de clisme rectale, spume și supozitoare. Când se aplică local, glucocorticoizii nu au în general efecte secundare sistemice. În tratamentul inflamației intestinale, se folosesc adesea clisme cu budesonidă (Budenofalk, Entocort) sau hidrocortizon, spumă rectală cu budesonidă și se pot face și supozitoare. Când se aplică local, glucocorticodele funcționează numai acolo unde sunt aplicate. În cazul supozitoarelor este rectul până la o înălțime de 15 cm, în cazul clismelor și spumei acționează și în zona părții stângi a intestinului gros până la o înălțime de aproximativ 20-50 cm.

Diferitele glucocorticoizi au concentrații foarte diferite ale efectului glucocorticoid și mineralocorticoid, care este prezentat în tabel.

Tabel: Proprietățile glucocorticoizilor individuali la aceeași doză în mg

Glucocorticoizi Exemplu de medicament Doza echivalentă aproximativă * Activitate relativă glucocorticoidă Activitate relativă mineralocorticoidă Durata efectului (ore)
Actiune scurta
Hidrocortizon Hidrocortizon 20 1 1 8-12
Cortizon 25 0,8 0,8 8-12
Actiune medie
Prednison Prednison 5 4 0,8 12-36
Prednisolon diverse unguente cutanate 5 4 0,8 12-36
Metilprednisolon Medrol 4 5 minim 12-36
Triamcinolonă diverse unguente cutanate 4 5 0 12-36
Actiune de lunga durata
Dexametazona Dexametazona 0,75 30 minim 36-72
Betametazonă diverse unguente cutanate 0,6 30 0 36-72
Mineralocorticoizi
Fludrocortizon ** Florinef 10-15 125-250 12-36

* Doza echivalentă este foarte dependentă de calea de administrare a medicamentului, administrată pe cale orală. Atunci când se administrează intravenos sau sub formă de unguente, valorile sunt diferite.

** În practica clinică, se utilizează o doză de 0,1 mg de fludrocortizon, al cărei efect mineralocorticoid corespunzător este de 200 mg de hidrocortizon sau 50 mg de prednison.

Corticosteroizii sistemici sunt utilizați în primul rând ca tratament inițial pentru inducerea remisiunii la pacienții cu boala Crohn sau colită ulcerativă care au activitate inflamatorie moderată până la mare. Comprimatele de budesonidă sunt utilizate pentru tratamentul bolii Crohn cu activitate ușoară până la moderată la nivelul intestinului subțire și colon precoce. Budesonida sub formă de supozitoare, spumă sau clisme este utilizată pentru tratarea colitei ulcerative și, mai rar, a colitei Crohn în rect și colon stâng. ACTH a fost, de asemenea, testat cu succes clinic, dar nu a fost utilizat în practică.

Eficacitatea pe termen scurt a glucocorticoizilor în tratamentul bolii Crohn este ridicată și efectul lor începe foarte repede. La pacienții cu activitate de boală moderată până la mare, prednisonul (Prednisonul) se administrează în doză de 0,5-1 mg/kg greutate corporală sau metilprednisolonă (Medrol) în doză de 0,4-0,8 mg/kg greutate corporală. La această doză, aproximativ 80% dintre pacienți ating remisiunea clinică în decurs de 2-8 săptămâni. Remisiunea înseamnă că indigestia lor scade complet. Din păcate, modificările inflamatorii ale mucoasei intestinale sunt vindecate într-un procent mult mai mic, iar vindecarea a fost observată la aproximativ 30% dintre pacienți în studii. Aceasta înseamnă că corticoizii în tratamentul bolii Crohn suprimă în primul rând simptomele bolii. După întrerupere, 80-90% dintre pacienți revin rapid la simptome fără tratament suplimentar.

Budesonida cu acțiune topică (Budenofalk sau Entocort) sub formă de tablete poate fi utilizată și la pacienții cu activitate ușoară a bolii și cu afectarea intestinului subțire și a colonului. Se administrează de obicei la o doză de 6-9 mg pe zi. Eficacitatea sa este mai mică, răspunsul este obținut de aproximativ 50% dintre pacienți. Cu toate acestea, spre deosebire de prednison, 90% din medicament este metabolizat imediat în ficat și budesonida este mult mai bine tolerată, efectele secundare apar mult mai rar în comparație cu prednisonul, ceea ce înseamnă doar aproximativ o treime din pacienți în comparație cu prednisonul. În plus, efectele secundare sunt de obicei ușoare. În 2003, Andus și colegii săi au publicat un studiu în care 178 de pacienți tratați cu prednison sau glucocorticoizi sistemici similari au început să ia budesonidă la o doză de 9 mg. La 6 săptămâni după schimbarea tratamentului, mai mult de o treime dintre pacienți au încetat să mai întâmpine efecte secundare (o scădere de la 65 la 43%), în timp ce 22% dintre pacienți aveau o agravare a bolii Crohn.

În 2017, Coward și colab. Au publicat o meta-analiză amplă a 22 de studii clinice controlate comparând glucocorticoizii, budesonida și mesalazina (Pentasa, Salofalk, Asacol) cu placebo sau unul cu altul pentru a induce remisiunea clinică (urmată după 8 până la 17 săptămâni de tratament la pacienții adulți cu boală Crohn activă. În special, au fost analizate doze mici și mari de budesonidă (peste și sub 6 mg/zi) și doze mici și mari de mesalazină (peste și sub 2,4 g/zi). Conform acestei meta-analize, glucocorticoizii au fost cei mai eficienți. Pacienții tratați cu glucocorticoizi au avut o șansă de 4-5 ori mai mare de a obține remisiunea bolii în comparație cu placebo (adică aproximativ 80%). Tratamentul cu doze mari de budesonidă (3x șanse mai mari, 60% răspuns la tratament) și doză mare de mesalazină (2x șanse mai mari, 40% răspuns la tratament) au fost, de asemenea, mai eficiente decât placebo. Eficacitatea glucocorticoizilor a fost similară cu dozele mari de budesonidă, dar mult mai mare (odds ratio 1,8) decât mesalazina.

O meta-analiză de rețea similară a 25 de studii clinice controlate randomizate pentru a evalua eficacitatea budesonidei și mesalazinei în tratamentul bolii Crohn active a fost efectuată de Moja și colab. În 2015. Budesonida 9 mg zilnic a fost de 2,9 ori mai eficientă decât placebo în inducerea iertare. Budesonida 6 mg/zi a fost mai eficientă decât placebo în menținerea remisiunii. Mesalazina nu s-a dovedit a fi mai eficientă decât placebo în această meta-analiză, chiar și la doze mai mari de 4 g/zi. Atât mesalazina cât și budesonida au fost comparativ bine tolerate, cu efecte secundare minime.

Deși glucocorticoizii sunt eficienți și în tratamentul pe termen lung al bolii Crohn la mai mult de 70% dintre pacienți, utilizarea lor este, din păcate, împovărată de creșterea treptată a efectelor secundare grave (vezi mai jos). Acestea apar la mai mult de 80% dintre pacienți după 3 luni de tratament, chiar și la doze zilnice mici (10-15 mg Prednison sau 8-12 mg Medrol). Efectele secundare aduc adesea mai multe probleme cu utilizarea pe termen lung decât boala pe care o tratează. Sunt deosebit de grave reacțiile adverse ireversibile, cum ar fi cataracta, osteoporoza cu fracturi osoase și întărirea vasculară accelerată. Prin urmare, glucocorticoizii sunt utilizați în tratamentul pe termen lung al bolii Crohn numai la pacienții la care alte tratamente mai moderne nu funcționează sau provoacă efecte secundare inacceptabile. Deoarece medicamentele mai noi sunt extrem de eficiente și efectele secundare mai grave sunt rare, tratamentul pe termen lung cu glucocorticoizi necesită foarte puțin (