indicații

Indicații pentru artroscopia încheieturii mâinii
Jaroslav Ciganak, M. D., dr., Tomas Ciganak, M. D. MANUS-MED, Chirurgie de o zi, Prievidza

Autorii, în corelație cu literatura mondială și cu propria experiență pe o perioadă de șase ani, rezumă indicațiile pentru artroscopia încheieturii mâinii. În ciuda progreselor înregistrate în aplicarea metodelor de diagnosticare neinvazive ale încheieturii mâinii, în special CT 3D și imagistica prin rezonanță magnetică, complexitatea anatomiei articulațiilor mici ale încheieturii mâinii încă nu permite un diagnostic simplu. Cunoașterea chirurgilor pe care așa-numitul leziunile carpiene mici, în special ligamentare, pot duce treptat la modificări degenerative semnificative ulterioare ale crapului cu durere și funcție redusă, ducând în mod natural la un efort de a le diagnostica și trata într-un mod mini-invaziv în timp. Artroscopia încheieturii mâinii permite vizualizarea directă a suprafețelor articulare, structurilor sinoviale, ligamentelor sub iluminare puternică și mărire. Cuvinte cheie: articulație radiocarpiană, instabilitate, ligamente intraarticulare

Autorii rezumă indicațiile artroscopiei încheieturii mâinii corelate cu literatura mondială și, de asemenea, au experiență proprie pentru o perioadă de șase ani. Complexitatea anatomiei articulațiilor mici ale încheieturii mâinii, în ciuda progreselor înregistrate în aplicarea metodelor de diagnostic neinvazive ale încheieturii mâinii, în special CT 3D și imagistica prin rezonanță magnetică nu permite încă un diagnostic ușor. Cunoașterea chirurgilor care chiar și leziunile carpiene mici, în special ligamentare, pot duce treptat la modificări degenerative semnificative la crap cu dureri și limitarea funcțiilor, ducând în mod natural la eforturile lor pentru un diagnostic în timp util și un tratament minim invaziv. Artroscopia încheieturii mâinii permite vizualizarea directă a suprafețelor articulare, structurilor sinoviale și ligamentelor sub iluminare puternică și mărire. Cuvinte cheie: articulație radiocarpiană, instabilitx, ligamente intraarticulare

În anii șaptezeci ai secolului XX, progresul tehnic a făcut posibilă îmbunătățirea calității dispozitivelor artroscopice chiar și pentru articulațiile mici. În 1979, Chen a descris prima artroscopie a încheieturii mâinii. În următorii 20 de ani, a progresat de la opțiuni de diagnostic la opțiuni terapeutice și principiile operațiilor deschise de crap au fost adaptate folosind tehnici artroscopice ((Heger, 2014), Pilný, Čižmár, 2011). Societatea europeană de artroscopie a încheieturii mâinii (EWAS) a fost înființată la 19 martie 2005 la inițiativa profesorului Dr. Christoph Mathoulin (Paris) și susținut de un grup de chirurgi entuziaști. În Slovacia, Heger a introdus artroscopia încheieturii mâinii în principal în gestionarea instabilităților carpiene, Pilný și Čižmár în Republica Cehă.

FUNCȚIA DE ANATOMIE ȘI PUNTE

Mâna este cel mai perfect organ pentru interacțiunea umană directă cu lumea exterioară. Are două funcții principale - sensibilitatea și mișcarea. În anatomiile topografice mai vechi, încheietura mâinii este descrisă ca parte a mâinii. Motamed (1982) se referă la mână, încheietura mâinii și antebrațul ca „unitate de mână”, dar diferențiază totuși toate aceste zone. Scheletul real al mâinii în sens mai restrâns este reprezentat de articulațiile degetelor și ale metacarpienilor, care se conectează continuu proximal la articulațiile carpometacarpiene pe propriile încheieturi (Cigaňák, 1999). Încheietura mâinii este legătura dintre antebraț și mână și include articulațiile dintre cele 15 oase. Linia proximală este formată din oscaphoideum (cunoscut în chirurgia mâinilor numită scafoid), axa lunatum, axa triquetrum și axa pisiforme. Seria distală este alcătuită din: axa trapezoidală, axa trapezoidală, axa capitatului și axa hamatum

FIG. Vedere dorsală a încheieturii mâinii stângi. Matricea proximală este formată din axa scafoidă (S), axa lunatum (L), axa triquetrum (Tz), care sunt strâns legate de ligamente intrinseci: lig. scaphoideolunatum (SL) și lig. lunatotriquetrale (LTq). Rândul distal este format din axa trapezoidală (T), axa trapezoidală (Tz), axa capitatului (C) și axa hamatum (H). 1 - Processus styloidei radii cu marginea capsulei articulare, 2 - Lig incipient segment. ulnocarpale dorsale, 3 - tendon extensor carpi ulnaris, 4 - complex triangulofribrocartilaginos - TFCC.

Articulația radiocarpiană conține un glenoid antebrahial, format de suprafața articulară distală a radioului împreună cu complexul de fibrocartilaj triunghiular (TFCC). Suprafața articulară distală a razei este biconcavă, conținând o fosă scaphoidea mai înclinată, alături de care se află fosa lunată, între care se află o creastă indicată cartilaginoasă fină dorsopalară. Suprafața articulată distală a radioului este înclinată în două planuri. În planul sagital, există o înclinație de aproximativ zece grade față de volarul dorsal, iar în plan frontal, înclinația ulnară este de aproximativ 24 de grade (Garcia-Elias, Mathoulin, 2014). Complexul ligamentos al încheieturii mâinii este foarte compact și puternic - permite mâinii să reziste la o sarcină enormă chiar și în poziții variabile. În același timp, complexitatea ligamentelor carpiene permite o variabilitate relativ mare a mișcărilor ușoare ale mâinii și ale încheieturii mâinii.

Didactic, putem împărți ligamentele carpiene în:
A. Ligamente extracapsulare
B. Ligamente intracapsulare
B. Ligamentele intraarticulare

Cele extracapsulare includ: ligamentum carpi flexorum (seu retinaculum carpi flexorum), retinaculum extensorum, unele ligamente mai mici în afara capsulei articulare (lig. Pisohamatum, lig. Pisometacarpeum). Retinaculum extensorum este limita dorsală pentru cele șase compartimente dorsale pentru extensorii extrinseci ai mâinii și încheieturii mâinii. Capsula articulară este comună atât articulațiilor radiocarpiene, cât și a celor mediocarpiene și este întărită de ligamente intracapsulare. Ligamentele carpiene sunt fie intracapsulare, fie intraarticulare, cu excepția ligamentului carpi transversum și a celor două conexiuni distale ale axelor pisiforme la axele hamatum și la baza metacarpului V. și sunt situate în afara capsulei carpiene, adică extracapsular. Distingem două categorii de ligamente intracapsulare: extrinseci și intrinseci. Ligamentele extrinseci leagă oasele antebrațului de crap. Ligamentele intrinseci leagă oasele carpiene individuale. Ligamentele extrinseci tind să se rupă în părțile medii ale ligamentelor, în timp ce fibrele intrinseci se rup mai ales în sensul avulsiei.


Fig.: Cele mai frecvent aplicate abordări dorsale, porturi (cercuri roșii) în artroscopia încheieturii mâinii, prezentate schematic pe fundalul razelor X. încheieturi: cel mai frecvent acces la articulația radiocarpiană este portul 3-4 între al treilea (Extensor pollicis longus - EPL - care trece în jurul tuberculului Listeri - (cerc negru) și al patrulea compartiment extensor (EDC - Extensor digitorum communis), apoi port 4 - 5, care este prin analogie între al patrulea și al cincilea compartiment de tendon (EDM - extensor digiti mini prioprus) sau portul 6R - se apropie radial de tendonul extensor carpi ulnaris (ECU). Există riscul de deteriorare a ramurii cutanate a nervul radial și portul 6 U, unde există riscul de deteriorare a ramurii cutanate a nervului ulnar. MC)) mai distale la aproximativ 1cm de portul 4 - 5. Porturile artroscopice necesare pentru examinarea completă a încheieturii mâinii și tratamentul foveal TFCC sunt porturile 6 - R, 6 - U și în special DF (portal foveal direct) și D - DRUJ (distal DRUJ portal).

ANATOMIA ARTROSCOPICĂ A MÂNII

Deși artroscopia încheieturii mâinii poate fi inițiată teoretic în orice port, portul 3-4 de aproximativ 8 până la 9 mm în spatele cocoașei Lister, între tendoanele extensor pollicis longis (EPL) și extensor digitorum communis (EDC), prin care se pot obține cele mai multe informații obținut, pare cel mai potrivit pentru început. Examinarea optică începe în zona procesului styloideus radii, unde fosa oblică este scaphoidei radii, a căror margine convexă în oglindă convexă a axelor scafoide corespunde. În câmpul vizual 3 - 4 al portului putem vedea treptat (Fig.): Pe raza distală fosa scaphoidea și fossa lunata, marginea volară a razei, partea proximală centrală a scafoidului și os lunatum, partea dorsală și membrană a scapholunatum (Scapholunate interosses ligamentum - SL), complet volar: lig. radioscafocapitatum (RSC), lig. radioscapholunatum (RSL), lig. radiolunatum longum (LRL), lângă care palmarul, în fundal, este ligamentul Testuti (LT) ca legătură între ligamentul scapholunat palmar (SL) și capsula anterioară

Fig.: Vedere artroscopică în stânga portului dorsal 3 - 4: ligamente extracapsulare intracapsulare: radioscafocapitatum (RSC) și radiolunatum longum. Între axa scafoidă și axa lunatum este partea membranoasă a ligamentului interos scapolunat (SL). RL - stiloid radial.

FIG. Vedere artroscopică în dreapta portului dorsal 3 - 4: pe radioul distal, există o eminentă subtilă crista cartilaginosa (CC) între fosa scaphoidea fossa lunata. Palmarul palmar este ligamentul Testuti (LT) ca joncțiune între ligamentul scapholunat palmar (SL) și capsula anterioară. Între axa scafoidă și axa lunatum este partea membranoasă a ligamentului scapholounate (SL)

Ligamentul radioscafununat testut nu trebuie confundat cu sinovita patologică, poate fi mai mult sau mai puțin congestionat, nu este un ligament real, dar conține vase și nervi pentru ligamentul eșafod și, prin urmare, nu are rol stabilizator. Este o extensie directă - o continuare a lui n. interossealis antebrachii anterior și arteră și venă interossealis antebrachii anterior (Mathoulin, 2015). Ulnarul din ligamentul Testuti este un ligament. ulnolunat (ULL). În continuare oblic dorsal: inserarea ligilor. ligament interos dorsocarpalis și scafolunat (SLIL), ulnar: TFCC - inserție radială, disc central, atașament ulnar, lig. radioulnaris palmaris (PRUL), lig. radioulnaris dorsalis (DRUL), introducerea pisotriquetrală (PTO), recesul prestiloid (PSR).

INDICAȚIILE ARROSCOPIEI PUNCTULUI

Indicațiile pentru artroscopia încheieturii mâinii se extind constant în strânsă interacțiune cu extinderea noilor tehnici de instrumentare. Intervenția chirurgicală este deja indicată pentru tratamentul fracturilor intraarticulare ale razei distale și a fracturilor axei scafoide (del Pinal, 2010) sinovectomie (de exemplu, artrită reumatoidă), ganglionectomie, (Mathoulin, 2004), scurtarea ulnei distale (rezecția plăcii) ), detectarea și îndepărtarea corpurilor străine intraarticulare, debridarea artritei degenerative și post-traumatice, tratamentul artroscopic al leziunilor TFCC (Wolfe, 2004), artroplastia de rezecție (carpectomie proximală în rândul carpian), tratamentul artritei septice (incizie și drenaj artroscopic) și stabilizarea ligamentelor interosoase precum și a altor stări și boli ale bolii. Diagnostic artroscopia încheieturii mâinii permite evaluarea rupturilor ligamentare, determină dacă parțială sau completă, evaluarea TFCC, inspecția și evaluarea condralei
defecte ale articulației radiocarpiene și articulațiilor mediocarpiene, precum și indirect evaluarea durerii cronice de etiologie necunoscută.

ARTROSCOPIA MĂNUȘII ȘI INSTABILITATEA

FIG. Raze X imagine: decalaj de schelă la aproximativ 3 mm după ruperea completă a ligamentelor de schelă, etapa V, conform
Clasificarea EWAS. B. Imagine artroscopică pentru ruperea ligamentului schelei, toate cele trei părți ale portului 3-4.

Clasificarea artroscopică a instabilității scafununate în conformitate cu EWAS (încheietura mâinii europene
asociație de artroscopie), (Mathoulin, 2015).

Descoperire artroscopică - Cârligul de probă nu poate intra în articulația schelei (SL) în articulația mediocarpiană (MC)

Leziuni asociate - 0

Descoperire artroscopică - Vârful cârligului de examinare intră în articulația SL fără a lărgi spațiul articulației

Leziuni asociate - porțiune membrana proximală a ligamentului interosos scapholunat (SLIL)

Descoperire artroscopică - Extindere parțială volară a spațiului articulației SL pe instabilitatea dinamică testată din articulația mediocarpiană (MC)

Leziuni asociate - Volar și partea proximală a SLIL cu sau fără vătămare (RSC) și ligament radiolunat lung (LRL)

Descoperire artroscopică - Extindere parțială dorsală a spațiului articulației SL pe instabilitatea dinamică testată din articulația mediocarpiană (MC)

Leziuni asociate - Partea dorsală și proximală a SLIL cu ruptură completă a structurilor extrinseci (intercarpian dorsal
Ligament DIC sau RSC/LRL)

Găsirea artroscopică - Extinderea completă a spațiului articulației SL în timpul testării dinamice

Leziuni asociate - Ruptură completă a tuturor celor trei părți ale ligandului schelei. prin ruperea completă a uneia dintre structurile extrinseci ale ligamentului DIC sau RSC/LRL

Descoperire artroscopică - Deschiderea spontană a spațiului articulației SL, care permite trecerea cârligului de la articulația mediocarpiană (MC) la articulația radiocarpiană (RC)

Leziuni asociate - Ruptură completă a tuturor celor trei părți ale ligandului schelei. cu ruptură completă a structurilor extrinseci ligamentare DIC și RSC/LRL

Descoperiri artroscopice - diastaza SL vizibilă pe raze X. imagini (dinamice sau statice)

Leziuni asociate - Ruptură completă a SLIL, DIC, LRL, RSC și cel puțin un alt ligament (triquetrohamat - TH, scapotrapezial - ST, DRC)

Aceasta este a doua instabilitate cea mai frecventă în zona încheieturii mâinii. Diagnosticul este mai complicat, durerea este de obicei situată pe partea ulnară. Examinarea artroscopică este necesară atât din articulațiile radiocarpiene, cât și din cele mediocarpiene. Din articulația radiocarpiană, această articulație tinde să fie mai puțin clară.Ca și în cazul anterior, folosim clasificarea Geissler. Când articulația lunatotretrală este deteriorată, discul TFCC este deseori deteriorat și.

LESIA COMPLEXULUI FIBROCARTILAGINOZ TRIANGULAR - TFCC

TFCC este compus din două tipuri de țesut histologic distinct. Discul fibrocartilaginos central reprezintă 80% din cantitatea de TFCC. Discul este vascular și conține fibre de colagen de tip 1, care sunt orientate în funcție de forțele de tracțiune și grupate în fascicule cu condrocite fusiforme în matricea discului (Mathoulin, 2015, Nakamura, 2001). Acest disc articularis se atașează la cartilajul hialin al razei distale pe partea laterală medial de procesele stiloide ulnae ca omolog al meniscului. Periferic 20% din discul articular este vascularizat prin ligamentele carpiene ulnare volare și prin vaginul tendinis extensor carpi ulnaris. TFCC face publicitate în fovea baseos processus styloidei ulnae folosind fibre Sharpey care sunt orientate vertical. TFCC este, de asemenea, un stabilizator major al articulației radioulnare distale (DRUJ). Palmer a propus un sistem de clasificare pentru leziunile TFCC, care este împărțit în două categorii: traumatic (Clasa I) și degenerativ (Clasa II).

Clasificarea daunelor Palmer ale complexului triangulofibrocartilaginos conform lui Palmer (Atzei, 2014):
Clasa 1: Leziuni traumatice:
Clasa 1 A: Perforare centrală
Clasa 1 B: Leziune ulnară fără sau cu fractură de avulsie a ulnei distale
Clasa 1 C: Avulsie distală
Clasa 1 D: Avulsie radială cu sau fără fractură radio în partea sigmoidală
Clasa 2: Leziuni degenerative ale TFCC
Clasa 2 A: Fiberizarea suprafeței TFCC
Clasa 2 B: TFCC pulpând cu condromalacie a axelor lunatum și ulnelor distale
Clasa 2 C: perforație TFCC și cu condromalacie a lunatului sau ulnei distale
Clasa 2 D: perforație TFCC cu condromalacie a lunatului sau ulnei distale și deteriorarea ligamnetului lunotriquetral (perforație)
Clasa 2 E: perforație TFCC cu condromalacie a ulnei lunatum sau distal și deteriorarea ligamentelor lunotriquetrale și a artrozei ulnocarpiene

TFCC rupere tip Palmer IB. Avulsie foreală (2) TFCC asociată cu detașarea periferică (1). Cârligul recesului stiloid ridică TFCC rupt mai distal, așa-numitul pozitiv test cârlig. 3 - Fovea

TRATAMENT ARTROSCOPIC ASISTAT DE RĂPĂRI RADIO DISTALE

TRATAMENT ARTROSCOPIC ASISTAT DE fracturi și luxații CRAP

În artroscopie prin portul 3 - 4, găsim un șurub Herbert proeminent prin polul proximal al axei scafoide. După sondarea șurubului Herbert canulat cu Kirschner, am introdus o șurubelniță din polul distal al scafoidului și am extras întregul șurub Herbert.

RESECȚIA ARTROSCOPICĂ A GANGLIEI ARTICULARE DORSALE A MÂNII

ARTROLIZA ARTROSCOPICĂ A MÂNECII SURISTIFFNESS

Restricție dureroasă post-traumatică a mobilității și rigidității articulației radiocarpiene ca urmare a intra-articular, precum și extra-articular
Fracturile radio distale, în ciuda progreselor în tratamentul chirurgical și conservator, rămân o problemă gravă chiar și după un tratament de reabilitare prelungit. Manipularea tradițională a anesteziei generale cu proceduri de redresare poate duce la o mobilitate îmbunătățită, dar adesea cu leziuni condamentale ligamentoase nedorite și osteocondrale. Deseori reducerea incorectă sau incompletă a fracturilor radio distale determină o funcție dureroasă a încheieturii mâinii. Artroscopia încheieturii mâinii, deși este problematică în această indicație, permite nu numai vizualizarea artrofibrozei și sinovitei posttraumatice, ci și efectuarea artrolizei artroscopice cu bărbierit, cobblare și pumn pentru a îmbunătăți motilitatea încheieturii mâinii (Luchetti și colab., 2007, del Piňal, 2010). În funcție de amploarea mișcării încheieturii mâinii după rezecția fasciculelor fibrotico-adezive intraarticular, RC poate fi suplimentat cu un al doilea pas, și anume rezecția capsulară volar și dorsală cu rezecția ligamentelor radiocarpiene (RCtori și colab., 2004).

COMPLICAȚIILE ARTROSCOPIEI PUNCTULUI

Deși complicațiile artroscopiei sunt în general rare, ele nu fac excepție cu artroscopia încheieturii mâinii. Complicații potențiale raportate în artroscopia încheieturii mâinii: infecție, neurom, leziuni ale tendonului, sindrom algoneurodistrofic, necroză a pielii, neuropraxie de turnichet, sindrom de compartiment, leziuni ale degetelor și eflorescențe cutanate până la necroză a degetelor distrase. Cu toate acestea, măsuri adecvate în timpul artroscopiei încheieturii mâinii pot preveni majoritatea complicațiilor, care sunt rare și de obicei prevenite folosind tehnica corectă de artroscopie (Slutsky, 2011).

Artroscopia încheieturii mâinii permite evaluarea și detectarea structurilor carpiene sub mărire optică clară cu morbiditate minimă comparativ cu artrotomia deschisă. Salvează extrem de propriocepția crapului. Îmbunătățirile tehnicilor și instrumentelor artroscopice conduc chirurgii la noi proceduri chirurgicale. În ciuda urmăririi scurte a rezultatelor postoperatorii, de ex. artroplastia de rezecție artroscopică este deja ferm integrată în algoritmul de tratament al artritei pantrapeziale. Rezultatele carpectomiei artroscopice a liniei proximale facilitează, de asemenea, gestionarea terapeutică a bolilor severe avansate ale încheieturii mâinii.