insuficiență

  • abstract
  • introducere
  • Fiziologia corticosteroidelor
  • Insuficiența suprarenală relativă în bolile critice
  • Dovezi ale insuficienței suprarenale relative la sugarii prematuri
  • justificare
  • Dovezi clinice
  • Dovezi ale insuficienței suprarenale relative la nou-născuți
  • justificare
  • Dovezi clinice
  • Ar trebui să tratăm IA relativă la nou-născuți?
  • Copii prematuri
  • Termenul sugari
  • concluzie
  • dezvăluire

abstract

Eliberarea de cortizol în fața bolilor sau a stresului este vitală. Insuficiența suprarenală relativă apare atunci când răspunsul cortizol al pacientului este insuficient pentru gradul de boală sau stres. Numeroase studii documentează existența insuficienței suprarenale relative la adulții cu boală critică și asocierea acesteia cu morbiditate și mortalitate crescute. Există dovezi din ce în ce mai mari că insuficiența suprarenală relativă poate fi etiologia instabilității hemodinamice și a hipotensiunii arteriale la nou-născuții bolnavi critici, dar există încă o lipsă de date la această populație comparativ cu populația adultă. Sunt necesare studii randomizate controlate pentru a evalua eficacitatea și siguranța glucocorticoizilor în tratamentul insuficienței cardiovasculare din cauza insuficienței suprarenale relative la pacienții prematuri și neonatali.

Activarea axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale (HPA) și eliberarea finală de cortizol sunt cruciale în menținerea homeostaziei ca răspuns la stres. Insuficiența suprarenală relativă apare atunci când axa HPA produce cortizol insuficient pentru gradul de boală sau stres. La unele populații adulte bolnave, predomină insuficiența suprarenală relativă 1, 2, 3, 4 și este asociată cu morbiditate și mortalitate crescute. 2, 3, 5 Unele studii de terapie cu glucocorticoizi la adulții bolnavi critici au arătat beneficii, cu inversarea mai rapidă a șocului și mortalitatea redusă. 3, 5, 6, 7, 8 Recent, există dovezi în creștere care să susțină existența unei insuficiențe suprarenale relative la nou-născuții bolnavi, dar, ca și în cazul altor populații bolnave, nu există un acord general cu privire la pacienții care ar trebui testați, care teste ar trebui să fie testate.utilizate și cum să interpreteze care pacienți ar trebui tratați sau cum ar trebui tratați. Următoarea discuție oferă o privire de ansamblu asupra fiziologiei corticosteroizilor, a insuficienței suprarenale relative la populațiile cu probleme critice și a dovezilor existenței acesteia la nou-născuți, cu mecanisme de bază propuse, criterii de diagnostic, implicații și recomandări de tratament.

Fiziologia corticosteroidelor

Cortizolul este sintetizat în zona fasciculată a cortexului suprarenal ca răspuns la stimularea de către hormonul adrenocorticotrop (ACTH), care este sintetizat în glanda pituitară. ACTH este eliberat ca răspuns la hormonul care eliberează corticotropina (CRH), care se formează în hipotalamus. Eliberarea de CRH și ACTH este afectată de o serie de factori, inclusiv intrări neurologice din ritmuri circadiene normale și factori de stres fiziologic acut. În condiții bazale, cortizolul plasmatic se leagă în primul rând de globulina sau albumina care leagă cortizolul; doar aproximativ 5-10% este în formă activă gratuită. Cortizolul acționează fie prin legarea de receptorii glucocorticoizi de pe suprafața celulei și translocarea către nucleu, ducând în cele din urmă la inhibarea sau activarea transcrierii genelor (efecte genomice), fie prin interacțiuni directe ale suprafeței celulare (efecte non-genomice). 10

Cortizolul are numeroase efecte biologice, inclusiv menținerea nivelului de glucoză din sânge, echilibrul electrolitic, integritatea endotelială, permeabilitatea vasculară și facilitarea excreției renale prin apă liberă. Unul dintre cele mai studiate roluri ale cortizolului în perioadele de stres fizic este suprimarea reacțiilor inflamatorii din organism. 11

Importanța rolului cortizolului este evidențiată de șocul septic, care poate duce la un răspuns inflamator sistemic copleșitor cu eliberarea de mediatori inflamatori care pot afecta negativ contractilitatea cardiacă și integritatea endotelială, ducând la sindromul de scurgeri capilare. Eliberarea de cortizol sau administrarea de glucocorticoizi poate atenua acest răspuns și astfel poate preveni colapsul cardiovascular. 3, 5, 7 Cortizolul este, de asemenea, propus să joace un rol crucial în menținerea stabilității hemodinamice prin alte mecanisme dincolo de sfera de aplicare a acestui articol, inclusiv creșterea curenților de calciu transmembranar, creșterea sensibilității receptorilor β la catecolamine, inversarea reglării descendente sau inhibarea degradării receptorilor β creșterea densității receptorilor β sau inhibarea exprimării oxidului de azot sintază. Fenomenul clinic cel mai frecvent asociat cu insuficiența suprarenală relativă la pacienții cu afecțiuni critice din unitatea de terapie intensivă este instabilitatea și șocul hemodinamic.

Insuficiența suprarenală relativă în bolile critice

Insuficiența suprarenală relativă este în mod clar legată de disfuncția cardiovasculară. Cu toate acestea, deoarece există multe cauze ale disfuncției cardiovasculare la pacienții stresați, medicii și oamenii de știință au căutat valori limită pentru cortizol care ar putea fi utilizate pentru a defini insuficiența suprarenală relativă. Deși aceste valori limită au variat între studii, există un consens că concentrațiile de cortizol ar trebui să fie mult mai mari în timpul stresului și ar trebui să se coreleze cu severitatea bolii. 17 La participanții sănătoși și normali, nivelurile de cortizol sunt de obicei 17 La pacienții supuși unei intervenții chirurgicale elective, producția de cortizol în timpul intervenției chirurgicale majore poate crește la 150 mg în 24 de ore, extinderea și durata creșterii corelându-se cu extinderea intervenției chirurgicale. 17 La pacienții cu sepsis sever sau traume multiple, nivelurile de cortizol au fost, de asemenea, raportate a fi de trei ori mai mari decât în ​​mod normal, care rămân crescute în timp. 17 La copiii cu sepsis meningococic, valorile medii ale cortizolului la internare s-au dovedit a fi de 40 până la 50 mcg la 100 ml. 18, 19

Dovezi clinice

Două rezumate din 1989 și 1991 au descris pentru prima dată funcția suprarenală inadecvată la sugarii prematuri bolnavi cu hipotensiune arterială, oligurie și hiperkaliemie. 24, 25 Ulterior, multe studii au raportat concentrații mai scăzute de cortizol și/sau un răspuns mai scăzut la ACTH la sugarii prematuri cu boală critică în comparație cu sugarii sănătoși, cei care au primit sprijin inotrop în comparație cu cei care nu au primit acest lucru și cei care au avut sindromul. celor fără ea. 26, 27, 28, 29, 30 În plus, mai mulți autori raportează răspunsuri mai mici la cortizol la ACTH la sugarii care au dezvoltat ulterior displazie bronhopulmonară. 28, 31, 32, 33, 34

Posibila relație dintre insuficiența suprarenală și instabilitatea cardiovasculară este deosebit de interesantă deoarece, dacă este adevărat, glucocorticoizii pot fi o terapie mai adecvată pentru hipotensiune decât vasopresorii. Mai multe studii susțin o astfel de conexiune, ceea ce arată că sugarii prematuri care primesc sprijin vasopresor au niveluri de cortizol bazale și stimulate mai mici. 26, 35 Arnold și colab. 36 a arătat că rata producției de cortizol și frecvența exploziei secretoare s-au corelat direct cu tensiunea arterială medie la sugarii prematuri. În sprijinul acestei constatări, Yoder și colab. 37 au constatat că la babuinii extrem de prematuri, rata excreției urinare de cortizol, rata producției de cortizol, a fost semnificativ mai mică la babuinii cu funcție cardiovasculară slabă, măsurată prin ecocardiografie.

Dovezi ale insuficienței suprarenale relative la nou-născuți

justificare

Dovezi clinice

Deși există mai puține informații despre insuficiența suprarenală la un nou-născut bolnav decât la copii sau adulți sau chiar la sugari prematuri, rapoartele de caz și studiile observaționale au găsit răspunsuri suboptime la cortizol în intervenții chirurgicale sau boli acute. Unii nou-născuți supuși unei intervenții chirurgicale cardiace pentru defecte cardiace congenitale complexe au niveluri foarte scăzute de cortizol după operație (51, 52)

Examinarea la nou-născuții bolnavi critici a susținut, de asemenea, existența unei insuficiențe suprarenale relative la această populație. În 1986, Thomas și colab. 54 au raportat că 3 din 11 nou-născuți bolnavi aveau niveluri de cortizol bazal nedetectabile (55 au raportat că 79% din 34 de niveluri de cortizol măsurate la 10 copii bolnavi critici cu hernie diafragmatică congenitală au fost 56 au raportat că 6 din 7 nou-născuți bolnavi critici cu hipotensiune refractară au avut niveluri de cortizol 57 a raportat recent că 11 din 30 de nou-născuți septici au avut niveluri de cortizol bazal 58. Într-un studiu prospectiv ulterior, am confirmat o prevalență ridicată a nivelurilor foarte scăzute de cortizol la bolnavi critici, hipotensivi, prematuri tardivi și nou-născuți.59 Mediană (percentila 25-75) cortizolul inițial la acești 35 de sugari a fost de 4,6 mcg la 100 ml (3,0 la 16,2) și 74% a fost de 57

Am măsurat, de asemenea, concentrațiile de ACTH într-un subgrup al acestor copii bolnavi critici (n = 10) și am constatat că aceștia erau de 12 pg ml -1 (5, 5-19, 2), similari cu cei ai lui Soliman și colab. 57 s-au găsit în populația lor infantilă bolnavă (n = 10, mediană 11, 9 pg ml -1 (4, 3-19), mult mai mică decât concentrațiile găsite la adulții și copiii bolnavi în stare critică. Prin urmare, majoritatea acestor nou-născuți bolnavi critici au avut niveluri foarte scăzute de cortizol și ACTH, fără răspunsul așteptat crescut la o boală critică; cu toate acestea, răspunsul lor la ACTH exogen a fost normal, indicând faptul că un răspuns inadecvat la o boală critică la acești nou-născuți nu rezultă din disfuncția suprarenală și, prin urmare, trebuie să provină dintr-o altă componentă a axei HPA. Datele privind asocierea tratamentului cu insuficiență suprarenală cu rezultatele neonatale sunt limitate, 56, 58 fără studii de rezultate după perioada neonatală imediată. Deși terapia cu glucocorticoizi nu a produs efecte adverse, studiile până în prezent au arătat foarte puține.

Ar trebui să tratăm IA relativă la nou-născuți?

Deși nivelurile scăzute de cortizol la prematuri și nou-născuți au fost asociate cu afecțiuni precum hipotensiunea arterială, inflamația și displazia bronhopulmonară, în prezent nu există dovezi suficiente pentru a susține utilizarea de rutină a glucocorticoizilor la acești pacienți. În același timp, totuși, clinicienii întâlnesc adesea copii bolnavi critici care au insuficiență cardiovasculară cu hipotensiune, o afecțiune care este, de asemenea, asociată cu consecințe adverse. 62, 63, 64, 65, 66, 67 Terapia actuală a hipotensiunii constă în principal din expansori de volum și vasopresori, care tratează doar simptomul. Dacă etiologia hipotensiunii arteriale la unii dintre acești copii este o insuficiență suprarenală relativă, tratamentul cu hidrocortizon ar fi mai adecvat. Este necesar un studiu suplimentar pentru a evalua dacă terapia de substituție cu hidrocortizon pentru insuficiența suprarenală este un tratament mai adecvat pentru hipotensiune. Deși așteaptă studii suplimentare la sugari cu hipotensiune arterială rezistentă la vasopresor însoțită de semne de insuficiență cardiacă, medicul poate lua în considerare următorul tratament.

Copii prematuri

Termenul sugari

Spre deosebire de sugarii extrem de prematuri, acești sugari nu ar trebui să fie susceptibili la perforația gastro-intestinală spontană asociată cu imaturitatea intestinală. Dacă se ia în considerare hidrocortizonul, trebuie obținută o probă pentru cortizol și se poate administra o doză de test de 1 mg kg -1. Dacă tensiunea arterială crește în decurs de 2 până la 6 ore, se pot administra doze suplimentare de 0,5 mg kg -1 la intervale de 6 până la 8 ore din cauza timpului de înjumătățire probabil mai scurt al hidrocortizonului la sugari, așa cum se observă la un număr foarte mic de copii. studiat. 73

Nu se cunoaște durata ideală a tratamentului pentru sugari și prematuri. Pentru sugarii la care insuficiența suprarenală relativă se poate datora tranziției la viața ectopică, durata problemei ar trebui să fie relativ scurtă. Hidrocortizonul poate fi întrerupt după 48 până la 72 de ore, iar starea cardiovasculară a copilului poate fi monitorizată. Copiii extrem de prematuri pot avea o funcție suprarenală inadecvată pentru o lungă perioadă de timp datorită imaturității lor; Cu toate acestea, acest lucru este, de asemenea, necunoscut și scopul ar trebui să fie de a reduce la minimum durata tratamentului, de a fi oprit după 3 până la 5 zile și de a monitoriza funcția cardiovasculară.

concluzie

Pe scurt, insuficiența suprarenală relativă în bolile critice este o entitate bine documentată la alte populații. Nou-născuții au motive unice pentru a experimenta o insuficiență suprarenală relativă și există dovezi în creștere care să susțină existența acesteia la pacienții prematuri și la nou-născuți. Cu toate acestea, până când nu sunt disponibile mai multe informații despre cele mai bune metode de diagnostic, indicații, rezultate conexe, eficacitatea și siguranța terapiei cu glucocorticoizi, nou-născuții bolnavi trebuie tratați cu precauție folosind cea mai mică doză posibilă pentru cea mai scurtă durată posibilă.

dezvăluire

Autorii nu declară un conflict de interese. Această lucrare a fost rezultatul unei conferințe sponsorizate de Dey, LP.