Articolul expertului medical

  • Epidemiologie
  • Cauze
  • Factori de risc
  • Patogenie
  • Simptome
  • Etape
  • Complicații și consecințe
  • Diagnostic
  • Diagnostic diferit
  • Tratament
  • Cu cine doriți să contactați?
  • Prevenirea
  • Prognoza

Întreruperea circulației sângelui în sistemul vascular cerebral al copilului imediat după naștere, provocând o lipsă de oxigen în sânge (hipoxemie), este definită ca ischemie cerebrală la nou-născuți. Codul ICD-10 este P91.0.

neonatală

Deoarece ischemia, hipoxemia și hipoxia (lipsa de oxigen) fiziologic între ele (în ciuda faptului că dezvoltarea hipoxiei poate fi în fluxul normal de sânge către creier), o stare critică a deficitului de oxigen creier neonatal Neurologic considerat sindrom clinic numit neonatal encefalopatie hipoxico-ischemică, -36 ore după naștere.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologie

În neurologia neonatală și epidemiologia pediatrică, manifestările clinice ale ischemiei cerebrale la nou-născuți separat de sindromul encefalopatiei hipoxico-ischemice nu sunt stabilite ferm, astfel încât apariția evaluării din cauza lipsei criteriilor de diferențiere a acestora este problematică.

Frecvența encefalopatiilor neonatale asociate cu scăderea fluxului sanguin cerebral și a hipoxiei cerebrale este estimată la 2,7-3,3% din cazuri la 1000 de nașteri vii. În același timp, 5% dintre copiii cu patologie cerebrală infantilă au suferit un accident vascular cerebral perinatal (un caz este diagnosticat la 4,5-5 mii de copii cu patologie hemodinamică cerebrală).

Frecvența asfixiei perinatale este estimată la unu până la șase cazuri la mie de nou-născuți pe termen lung și de la două la zece cazuri la sugarii prematuri. Evaluarea generală face o mare diferență: conform unor surse, asfixia la naștere în fiecare an este de 840 mii sau 23% din decesele neonatale la nivel mondial și, potrivit OMS, nu mai puțin de 4 milioane, ceea ce reprezintă 38% din totalul deceselor la copiii sub cinci .

Experții de la Academia Americană de Pediatrie au ajuns la concluzia că cea mai bună estimare a frecvenței patologiei creierului neonatal este datele populației: o medie de trei cazuri la mia de oameni. Potrivit unor neurofiziologi occidentali, una sau mai multe consecințe ale encefalopatiei hipoxico-ischemice legate de naștere sunt observate la 30% din populația țărilor dezvoltate și mai mult de jumătate din populația țărilor în curs de dezvoltare.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Cauzele ischemiei cerebrale la nou-născuți

Creierul are nevoie de un aport constant de oxigen care transportă sângele; la copiii mici, creierul are până la 10% din greutatea corporală, are un sistem vascular ramificat și consumă o cincime din oxigenul care vine cu sânge în toate țesuturile din corp. Odată cu scăderea perfuziei cerebrale și a oxigenării, țesuturile cerebrale își pierd sursa de susținere a vieții pentru celulele lor, iar cauzele cunoscute ale ischemiei cerebrale la nou-născuți sunt destul de numeroase. Poate fi:

  • hipoxemie maternă datorită insuficienței ventilației pulmonare datorată bolilor cardiovasculare, insuficienței respiratorii cronice sau pneumoniei;
  • reducerea fluxului sanguin către creierul fetal și hipoxemie/hipoxie cauzată de tulburări placentare, inclusiv tromboză, detașare și infecții placentare;
  • strângere lungă a cordonului la naștere, rezultând acidoză metabolică severă a cordonului ombilical, scăderea volumului sistemic de sânge (hipovolemie), scăderea tensiunii arteriale și tulburări circulatorii cerebrale;
  • hemodinamica cerebrală acută (accident vascular cerebral perinatal sau neonatal), care apare la făt la 20 de săptămâni de gestație și la nou-născuți - până la patru săptămâni după naștere;
  • absența autoreglării automate a circulației cerebrale la sugarii prematuri;
  • perturbarea circulației sanguine fetale intrauterine datorită îngustării arterei pulmonare sau a defectelor congenitale ale inimii (hipoplazie cardiacă stângă, canal arterial despicat, transpunere a vaselor mari etc.).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Factori de risc

Există, de asemenea, o serie de factori de risc pentru dezvoltarea ischemiei cerebrale la nou-născuți, printre care neurologii și obstetricienii notează ginecologii:

  • prima sarcină este mai mare de 35 de ani sau mai mică de 18 ani;
  • tratament pe termen lung pentru infertilitate;
  • greutatea corporală insuficientă a nou-născutului (mai puțin de 1,5-1,7 kg);
  • naștere prematură (înainte de 37 de săptămâni de gestație) sau sarcină întârziată (mai mult de 42 de săptămâni);
  • ruperea spontană a membranelor;
  • livrare prea lungă sau rapidă;
  • prezentarea incorectă a fătului;
  • prevalența vaselor de cordon ombilical (vasa previa), observată cel mai frecvent cu fertilizarea in vitro;
  • traumatismul craniului bebelușului în timpul nașterii (din cauza defectelor congenitale);
  • cezariană de urgență;
  • sângerări severe în timpul nașterii;
  • prezența bolilor cardiovasculare și autoimune gravide, anemie, diabet, tulburări funcționale ale tiroidei, tulburări de coagulare a sângelui (trombofilie), sindromul antifosfolipidic, boli infecțioase și inflamatorii ale organelor pelvine;
  • hipotensiune arterială severă în timpul sarcinii și gestoză târzie.

Factorii de risc pentru ischemia cerebrală la sugari au recunoscut, de asemenea, boala congenitală a sângelui asociată cu mutații ale genei protrombinei, agregarea plachetară a factorilor V și VIII, DIC și policitemie.

[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Patogenie

Ischemia cerebrală la nou-născuți perturbă metabolismul celulelor creierului, ducând la distrugerea ireversibilă a structurii și disfuncției țesutului nervos. În primul rând, patogeneza dezvoltării proceselor distructive este asociată cu o scădere rapidă a nivelurilor de adenozin trifosfat (ATP), principalul furnizor de energie pentru toate procesele biochimice.

Echilibrul dintre concentrațiile intracelulare și extracelulare ale ionilor care migrează prin membranele lor este, de asemenea, important pentru funcționarea normală a neuronilor. În absența oxigenului din creier în neuroni rupți de gradientul transmembranar al ionilor de potasiu (K +) și sodiu (Na +) și K + extracelular, concentrația crește, ducând la depolarizarea anoxică progresivă. În același timp, există o creștere a afluxului de ioni de calciu (Ca 2+), care inițiază eliberarea neurotransmițătorului de glutamat, care afectează receptorii NMDA din creier; stimularea lor excesivă (excitotoxicitate) duce la modificări morfologice și structurale ale creierului.

Crește și activitatea enzimelor hidrolitice, care descompun acizii nucleici celulari și provoacă autoliza lor. În acest caz, baza acidului nucleic - hipoxantina - se transformă în acid uric, care accelerează formarea de radicali liberi (forme active de oxigen și oxizi de azot) și a altor compuși toxici pentru creier. Protecția antioxidantă a mecanismelor creierului nou-născut nu este încă pe deplin dezvoltată, iar suma tuturor acestor procese are un efect foarte negativ asupra celulelor sale: glioză, neuronală, atrofie a celulelor gliale și oligodendrocite de substanță albă.

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37], [38]

Simptomele ischemiei cerebrale la nou-născuți

Semnele clinice ale ischemiei cerebrale la nou-născuți și intensitatea manifestării acestora sunt determinate de tipul, severitatea și localizarea zonelor de necroză neuronală.

Tipurile de ischemie includ leziuni focale sau limitate topografic ale țesutului cerebral, precum și la nivel global, care se răspândesc în multe structuri cerebrovasculare.

Primele semne de ischemie cerebrală la naștere pot fi relevate prin verificarea reflexelor de automatizare congenitală a coloanei vertebrale. Cu toate acestea, evaluarea abaterilor lor de la normă depinde de gradul de perfuzie cerebrală afectată și de maturitatea fiziologică a nou-născutului.

[39], [40], [41], [42], [43]

Etape

Astfel, un grad de ischemie cerebrală la nou-născuți (o formă ușoară de encefalopatie hipoxico-ischemică) este prezentat la sugarii cu o ușoară creștere a tonusului muscular și a reflexelor tendinoase (grip, Moreau și colab.). Simptomele includ anxietate excesivă, cu mișcări frecvente ale membrelor, mioclonus posthipoxic (mișcări musculare ale rigidității musculare separate pe fundal), probleme cu aplicarea pe piept, care apar spontan somn intermitent plâns.

Dacă bebelușul s-a născut înainte de termen, atunci pe lângă reducerea reflexelor necondiționate (motorii și de aspirație), tonusul muscular general este slăbit în primele zile după naștere. Acestea sunt de obicei anomalii temporare și, dacă starea sistemului nervos central al copilului se stabilizează timp de câteva zile, ischemia practic nu dă complicații neurologice. Totuși, totul depinde de activitatea regenerativă endogenă a creierului de dezvoltare al unui anumit copil, precum și de dezvoltarea neurotrofinelor cerebrale și a factorilor de creștere - epidermică și insulină.

Ischemia cerebrală de gradul II la nou-născut (cauzând o formă ușoară de encefalopatie hipoxico-ischemică) se adaugă la lista simptomelor deja menționate ale convulsiilor epileptice; reducerea presiunii arteriale și creșterea creierului (există o creștere și o pulsație semnificativă a fontanelei); letargie în timpul hrănirii și insuficiență frecventă; probleme intestinale; perioade de tulburări ale ritmului cardiac și apnee (respirație în somn); cianoză instabilă și efectul „pielii de marmură” (datorită tulburărilor vegetovasculare). Perioada acută durează aproximativ zece zile. În plus, neonatologii observă posibilitatea unor complicații sub formă de hidrocefalie (hidrocefalie), mișcări ale ochilor - nistagmus, deformări ale ochilor (strabism).

Dacă ischemia cerebrală este la 3 grade la nou-născuți, reflexele neonatale (supt, înghițire, apucare) sunt absente, iar convulsiile sunt frecvente și lungi (24-48 de ore după naștere). Apoi crampele scad, urmate de o scădere treptată a tonusului muscular, starea stupoarelor, o creștere a umflării țesutului cerebral.

În funcție de localizarea focarelor majore ale ischemiei cerebrale, funcția respiratorie poate fi afectată (copilul necesită adesea suport respirator hardware); modificări ale ritmului cardiac; pupile mărite (insuficient de sensibile la lumină) și lipsa conjugării oculomotorii („ochi de marionetă”).

Aceste manifestări cresc, indicând dezvoltarea unei encefalopatii hipoxico-ischemice severe, care poate fi finalizată fatal din cauza insuficienței cardiorespiratorii.

[44]

Complicații și consecințe

Dezvoltarea ischemiei cerebrale neonatale provoacă leziuni cu deficit de oxigen în celulele sale și provoacă consecințe neurologice foarte grave, adesea ireversibile și complicații care se corelează cu topografia leziunii.

Studiile au arătat că ischemia cerebrală la nou-născuți este mai predispusă la celulele piramidale din hipocamp, celulele Purkinje din creier, neuronii reticulari ai cortexului perirolandicheskoy și partea ventrolaterală a talamusului, celulele ganglionare bazale, fibrele nervoase ale căii corticospinale, nervul mediu și nervii cortexului creierului.

În ceea ce privește copiii care suferă în primul rând de cortexul cerebral și nuclei adânci la nașterea prematură, remarcați distrugerea difuză a emisferelor de substanță albă ale celulelor, ducând la invaliditate permanentă a supraviețuitorilor.

Și cu ischemia celulelor stem cerebrale la nivel mondial (în care se concentrează centrele de reglare respiratorie și cardiacă), există o deces totală și un rezultat fatal practic necesar.

Consecințele negative și complicațiile ischemiei cerebrale perinatale și neonatale 2-3 grade în copilăria timpurie se manifestă ca epilepsie, pierderea unilaterală a vederii, întârziere psihomotorie, tulburări motorii și cognitive, inclusiv paralizie cerebrală. În multe cazuri, severitatea acestora poate fi evaluată pe deplin la trei ani la copii.

[45], [46]

Diagnosticul ischemiei cerebrale la nou-născuți

Diagnosticul inițial al ischemiei cerebrale la nou-născuți se face imediat după naștere la un copil de control standard și determinarea așa-numitei afecțiuni neurologice (Apgar) - prin bifarea gradului de excitare reflexă și a disponibilității unor reflexe congenitale (dintre care unele au a fost menționată în descrierea simptomelor). Indicii HR și BP sunt în mod necesar înregistrați.

Diagnosticul instrumental, în special invizibilitatea, face posibilă identificarea zonelor de ischemie cerebrală. Pentru a face acest lucru, utilizați:

  • tomografie computerizată a vaselor cerebrale (angiografie CT);
  • imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a creierului;
  • ultrasunete craniocerebrale (ultrasunete);
  • Electroesefalografie (EEG);
  • ecocardiografie (ECG).

Testele de laborator includ un test de sânge clinic general, precum și teste de sânge pentru nivelurile de electroliți, timpul de protrombină și nivelurile de fibrinogen, hematocrit și gaze arteriale din sânge; analiza cordonului ombilical sau a sângelui venos la nivelul pH-ului (pentru a detecta acidoză). Urina este, de asemenea, analizată pentru compoziția sa chimică și osmolalitate.

[47], [48], [49], [50], [51], [52], [53]

Diagnostic diferit

Pentru a exclude prezența meningoencefalitei infantile perinatale, a tumorilor cerebrale, a tirozinemiei, a homocistinuriei, a sindromului congenital Zellweger, tulburări metabolice ale piruvatului, precum și neuropatie mitocondrială determinată genetic, acidemie metilmalonică sau propionică, diagnostic diferențial.

Cu cine doriți să contactați?

Tratamentul ischemiei cerebrale la nou-născuți

În multe cazuri, este necesară prima fază a tratamentului pentru ischemie cerebrală la nou-născuți resuscitarea cardiopulmonară la nou-născuți cu ventilație mecanică și toate măsurile pentru restabilirea sistemului vascular hemodinamic, menținerea hemostazei și prevenirea hipertermiei, hipo și hiperglicemiei.

Reduce semnificativ rata de afectare moderată și severă a celulelor cerebrale ischemice cerebrale la un copil controlat de hipotermie: mai rece timp de 72 de ore la + 33-33,5ºC urmată de o ajustare treptată a temperaturii la standardele fiziologice. Un astfel de tratament nu se aplică copiilor prematuri născuți acum 35 de săptămâni.

Farmacoterapia este caracterizată prin convulsii tonico-clonice, medicamente anticonvulsivante Difenina (fenitoina) Trimetina (trimetadiona) sunt cel mai frecvent utilizate - de două ori pe zi pentru a lua 0,05 g (cu monitorizare sistematică a sângelui).

Pentru a reduce hipertonicitatea musculară după trei luni la/m, poate fi administrat relaxant muscular Tolperison (Midokalm) - 5-10 mg pe kilogram de greutate corporală (de până la trei ori pe zi). Medicamentul poate provoca reacții adverse, cum ar fi greață și vărsături, erupții cutanate și mâncărime, slăbiciune musculară, sufocare și șoc anafilactic.

Îmbunătățirea perfuziei cerebrale este facilitată prin picurare intravenoasă de vinpocetină (doza se calculează pe baza greutății corporale).

Numai medicamentele neuroprotectoare sunt frecvente pentru activarea funcției creierului a nootropic: piracetam (Nootropil, Nootsefal, Pirroksil, Dinatsel) - zilnic 30-50 mg. Siropul Ceraxon este prescris la 0,5 ml de două ori pe zi. Trebuie avut în vedere faptul că acest medicament este contraindicat în hipertensiunea musculară și efectele sale secundare includ urticarie alergică, scăderea tensiunii arteriale și tulburări ale ritmului cardiac.

Pentru a suprima funcția sistemului nervos central, glutanul (acid glutamic, acid acidulin) la 0,1 g (cu control al compoziției sanguine) este utilizat de trei ori pe zi. Medicamentul-acid nootropic gopantenoyo (sirop Pantogam) îmbunătățește oxigenarea țesutului cerebral și are proprietăți neuroprotectoare.

Vitaminele B6 (clorhidrat de piridoxină) și B12 (cianocobalamină) utilizate parenteral cu soluție de glucoză.

Tratament fizioterapeutic

Cu un grad ușor de ischemie cerebrală la nou-născut, este obligatoriu tratamentul fizioterapeutic, în special masajul terapeutic, care ajută la reducerea hipertonicității musculare. Cu toate acestea, dacă apare sindromul epileptic, masajul nu se aplică.

Îmbunătățiți starea nou-născuților cu ischemie cerebrală proceduri de apă sub formă de baie cu un decoct de flori de mușețel farmacie, condimente sau mentă de lămâie. Tratament pe bază de plante - vezi sedative pentru copii

Prevenirea

Neuropatologii consideră că prevenirea dezvoltării sindromului neonatal al encefalopatiei hipoxico-ischemice neonatale este problematică. Aici puteți vorbi doar despre procesiunea obstetrică corectă a sarcinii și detectarea precoce a factorilor de risc: patologii cardiovasculare în viitorul mamei, tulburări endocrine, probleme cu coagularea sângelui etc. Pentru a preveni efectul anemiei, tensiunea arterială crescută sau scăzută sau bolile inflamatorii infecțioase pot fi obținute cu un tratament precoce. Cu toate acestea, multe dintre problemele disponibile până acum nu sunt rezolvabile.

[54], [55], [56], [57], [58], [59]