abstract

Principalul

Materiale și metode

Informațiile clinice au fost obținute dintr-o revizuire medicală. Frotiul de sânge periferic și aspirații BM au fost colorați printr-o metodă Giemsa modificată. Secțiunile reprezentative ale probelor de splină și ganglioni limfatici au fost fixate în formalină sau B5; Biopsiile BM au fost fixate în B5 și ulterior decalcificate prin metoda acidului azotic. Colorarea imunoperoxidazei a fost efectuată pe secțiuni de parafină ale splinei, ganglionilor limfatici și țesuturilor măduvei osoase în conformitate cu tehnicile descrise anterior. Biopsiile splinei și BM au fost colorate cu anticorpi la CD3 (Cell Marque, diluție 1: 300), CD20 (Dako, 1:60), CD34 (Becton Dickinson, 1:50) și factorul VIII (Dako, 1: 1000). ); secțiunile splinei au fost, de asemenea, colorate cu anticorpi împotriva CD5 (Novocastra, 1:20), CD10 (Novocastra, 1:10), CD138 (Dako, 1:50), BCL-2 (Dako, 1:50), BCL-6 ( Dako 1:50), ciclină D1 (Dako 1: 800, numai pacientul 2), fosfatază acidă rezistentă la vin (TRAP, Zymed Kit), DBA-44 (Dako 1: 100), MUM-1 (Dako 1:50), și virusul herpesului uman 8 (HHV-8, Novocastra 1: 200). S-au efectuat coloranți imunoperoxidazici suplimentari pe secțiuni de parafină ale biopsiilor BM folosind anticorpi anti-glicoforină 1A (Dako, 1: 100) hemoglobină A (Dako, 1: 800). Secțiunile de parafină ale biopsiilor ganglionare limfatice au fost colorate cu anticorpi anti-CD3 și anti-CD20.

Studiile de imunofenotipare a citometriei de flux au fost efectuate în conformitate cu metodele descrise mai sus pe țesutul splinei proaspete și aspirații BM utilizând anticorpi conjugați cu fluorocrom împotriva următoarelor antigene: CD3, CD5, CD10, CD11c, CD14, CD16, CD19, CD20, CD22, CD23, imunoglobulină lanțuri ușoare CD45, kappa și lambda. Datele au fost achiziționate pe un instrument FACSCaliber și analizate folosind software-ul Cell Quest.

Hibridizarea in situ a fost efectuată pe secțiuni de parafină din probe de splenectomie folosind sonde specifice ARN codificate de virusul Epstein-Barr (EBER) conform metodelor descrise anterior. 7

Acest studiu a fost aprobat de Fundația Mayo IRB, iar pacienții au fost de acord să-și revizuiască istoricul clinic și să-și folosească materialele.

Rezultatul

Proprietăți clinice și de laborator

Caracteristicile clinice, de laborator și patologice brute sunt rezumate în Tabelul 1. Ambii pacienți au prezentat dispnee și simptome constitutive nespecifice, inclusiv oboseală, scădere în greutate și transpirații nocturne. Cea mai proeminentă constatare în fiecare caz a fost splenomegalie marcată, așa cum s-a înregistrat atât prin examenul fizic, cât și prin imagistica CT (Figura 1). Limfadenopatia nu a fost o caracteristică proeminentă; Mărirea medie a ganglionilor limfatici mediastinali a fost detectată doar prin imagistica radiologică la pacientul 1. În ambele cazuri, LDH seric a fost crescut și analiza CBC a arătat anemie normocitară cu reticulocitoză și trombocitopenie. Anticorpii anti-glicoproteină Ia/IIa au fost identificați în serul pacientului 1; cu toate acestea, testul anticorpilor legați de trombocite a fost negativ și în nici un caz nu a existat nicio altă dovadă serologică a distrugerii mediată de anticorpi a celulelor roșii din sânge sau a anticorpilor plachetari.

Tabel în dimensiune completă

difuz

Studii de imagistică radiografică. Scanarea CT în cavitatea abdominală (de la pacientul 1) arată o mărire semnificativă a splinei (săgeată) cu o textură radiografică omogenă. Nu s-a găsit nicio leziune de masă intrasplenică sau adenopatie intraabdominală semnificativă.

Imagine la dimensiune completă

Patina splinei și a ganglionilor limfatici

Splenectomia a confirmat prezența splenomegaliei în ambele cazuri, cu greutatea splinei de 1260 și 2050 g la pacienții 1 și 2 (Tabelul 1). Zonele secțiunii splinei au dezvăluit expansiunea difuză a pulpei roșii fără greutăți discrete sau o predominanță crescută a pulpei albe.

Patologia splinei:( A A b ) Secțiuni ale splinei H & E, care prezintă infiltrarea difuză a pulpei roșii splinei de către limfoamele cu celule B mari, care este cel mai pronunțat în corzi, dar este prezent și în sinusoide ( A, pacient 1, × 200 b, pacient 2, 600 uleiuri). ( c ) Colorarea imunoperoxidazei CD20 îmbunătățește prezența limfomului cu celule B mari în cordonul splinei și sinusoide (pacient 2, x 200). ( d ) Imunoperoxidaza colorantă a factorului VIII al splinei ilustrează distincția structurilor vasculare de celulele neoplazice (pacient 1, x 400 ulei).

Imagine la dimensiune completă

Ganglionii limfatici ai splinei hilari colectate în momentul splenectomiei în ambele cazuri au fost incluși în LBCL difuz. În ambele cazuri, celulele neoplazice s-au infiltrat în parenchimul ganglionilor limfatici cu o sinusire relativă (Figura 3a și b). Acest model de implicare nodală a fost confirmat prin colorarea imunoperoxidazei CD20 și a exclus în mod esențial diagnosticul de LBCL intravascular, așa cum este definit de criteriile OMS.

Patologia ganglionilor limfatici:( A ) O privire asupra consumului redus al ganglionului limfatic splenic al splinei relevă efectul arhitectural al limfomului cu celule B mari, care la o mărire mai mare ( b ) poate fi observat pentru salvarea sinusului subcapsular (săgeată) (pacient 1, H&E)., A, x 200, b, x 1000, ulei).

Imagine la dimensiune completă

Patologia sângelui periferic și BM

Frotiurile de sânge periferic la ambii pacienți au prezentat modificări compatibile cu pierderea periferică și/sau distrugerea celulelor roșii din sânge și a trombocitelor, inclusiv numărul crescut de globule roșii policromatofile, model leucoeritroblastic și trombocitopenie moderată până la marcată cu trombocite normale morfologic. Ocazional, au fost prezente și celule limfoide atipice cu nuclee medii până la mari, contururi nucleare neregulate și citoplasmă dens bazofilă. Implicarea limfomului din sângele periferic a fost confirmată prin imunofenotipare prin citometrie în flux la pacientul 1.

Examinarea BM a fost efectuată înainte de splenectomie în ambele cazuri pentru a evalua în continuare cauzele potențiale ale citopeniilor observate. Rezultatele BM sunt rezumate în Tabelul 2. În ambele cazuri, măduva osoasă a fost hipercelulară și a prezentat hiperplazie eritroidă proeminentă, stângaci (Figura 4a și 4b). Celulele mari de limfom de fum erau prezente în aspirații de măduvă osoasă, deși erau foarte greu de identificat în lamele colorate cu Wright-Giems datorită asemănării lor cu pronormoblastele timpurii. La ambii pacienți, prezența limfomului în aspirați a fost confirmată prin citometrie în flux (datele nu sunt prezentate).

Tabel în dimensiune completă

Patologia măduvei osoase:( A ) Măduvă osoasă hipercelulară cu hiperplazie eritroidă, implicarea limfomului cu celule B mari nu este ușor de văzut (pacientul 2, x 200). ( b ) Mărirea mai mare relevă o infiltrare interstițială ușoară de către celule limfoide atipice cu nuclei veziculari mari (săgeată neagră) care sunt morfologic similare cu precursorul eritroidian timpuriu (săgeata albă) (pacient 2 × 600, ulei). ( c A d ) Colorarea imunoperoxidazei CD20 demonstrează un model predominant intrasinusoidal de infiltrare a măduvei osoase de către limfomul mare cu celule B în ambele cazuri ( c, pacient 2, x 400 ulei; d, pacient 1, x 300). ( e ) Imunoperoxidaza colorantă a factorului VIII îmbunătățește împrăștierea sinusoidelor măduvei osoase de către celule, care la mărire mai mare (inserate) sunt considerate a fi celule neoplazice cu nuclei mari și nucleotide proeminente (pacient 2, 200, ulei introdus × 500). ( f ) Colorarea imunoperoxidazei cu anticorpi anti-glicoforină 1A confirmă creșterea precursorilor eritroizi și ilustrează similitudinea dintre precursorii eritroizi precoce și celulele limfomului mare care sunt negative pentru glicoforina 1A (pacient 2, x 600, ulei).

Imagine la dimensiune completă

Biopsiile BM au fost efectuate pe LBCL difuz, care, la fel ca la aspirați, a fost dificil de identificat prin examinarea morfologică a diapozitivelor colorate cu H&E (Figura 4a și b). Prezența LBCL difuză în biopsiile măduvei osoase a fost ascunsă de similitudinea lor cu pronormoblastele timpurii, care au fost crescute, și de modelul intrasinusoid predominant, dar nu exclusiv, de infiltrare a măduvei osoase limfatice. Modelul mixt intrasinusoid și interstițial al implicării măduvei osoase prin LBCL difuz a fost îmbunătățit prin colorarea imunoperoxidazei cu anticorpi anti-CD20, care au dezvăluit colorarea liniară, intravasculară, precum și nodulii interstițiali ai celulelor neoplazice (Figura 4c și d). Prezența celulelor atipice în structurile vasculare a fost, de asemenea, ilustrată prin imunocolorarea celulelor endoteliale (CD34 și factorul VIII, Figura 4e). Imunomarcarea biopsiilor cu anticorpi împotriva antigenelor asociate eritrocitelor hemoglobina A și glicoforina 1A a confirmat prezența pronormoblastelor de dimensiuni și morfologie similare cu celulele LBCL (Figura 4f).

Curs clinic

Pacientul 1 a fost tratat cu chimioterapie (ProMace/CYTABOM) înainte de splenectomie și a murit la 1 săptămână după splenectomie (10 luni după debutul simptomelor) secundar insuficienței respiratorii. Pacientul 2 a primit, de asemenea, chimioterapie (CHOP) înainte de splenectomie. La o lună după splenectomie, s-au dezvoltat vărsături recurente, greață și hipotensiune. Razele X abdominale au arătat aer liber. Starea pacientului a continuat să se deterioreze și a murit la 8 luni de la debutul inițial al simptomelor, probabil din cauza perforației intestinale și a șocului septic. Autopsia nu a fost în niciun caz efectuată.

discuţie

Implicarea splinei în tulburările limfoproliferative ale liniei de celule B nu este neobișnuită. Cu toate acestea, acestea sunt de obicei de calitate scăzută și sunt cel mai adesea preferențial infiltrate în pulpa albă a splinei. O excepție notabilă este leucemia cu celule păroase, care este o tulburare limfoproliferativă a celulelor B pe bază de pulpă roșie. 9

Multe alte rapoarte au descris, de asemenea, implicarea predominantă a pulpei roșii în splina LBCL. 12, 13, 14 Acestea ar presupune că includ o variantă diferită a splinei intrasinusoidale LBCL care apare în primul rând la asiatici, care este asociată cu proliferarea histocitară, hemofagocitoză proeminentă și comportament agresiv. 15, 16, 17 Natura acestor din urmă cazuri rămâne neclară și s-a speculat că unele pot fi o variantă a LBCL intravascular.

LBCL intravascular este o boală enigmatică în care celulele neoplazice sunt limitate exclusiv la luminile vaselor mici, probabil din cauza lipsei moleculelor de aderență necesare pentru ghidarea țesuturilor. Această distribuție neobișnuită a celulelor limfomului duce la semne clinice protice secundare ocluziei vaselor mici, inclusiv sindrom nefrotic, modificări ale stării mentale și dispnee. 19, 20 Anomalii hematologice, inclusiv anemia hemolitică autoimună, au fost, de asemenea, asociate cu acest diagnostic. 4 Datorită manifestărilor clinice la pacienții noștri, inclusiv prezenței citopeniilor și dispneei inexplicabile, precum și a modelului de afectare a BM și splinei, a fost luat în considerare diagnosticul LBCL intravascular. Cu toate acestea, implicarea parenchimatoasă a nodurilor de mucus splenic a exclus acest diagnostic atunci când au fost utilizate cele mai recente criterii OMS pentru acest diagnostic. 4

Pe scurt, cazurile de limfom cu celule B mari descrise în acest raport par a fi reprezentative pentru o formă neobișnuită și agresivă a bolii cu implicare splenică marcată care scapă de diagnosticarea rapidă datorită naturii nespecifice a simptomelor clinice și absenței greutății . leziuni asociate clasic cu afectarea splinei LBCL. În plus, aceste cazuri au implicat implicarea BM, care a fost ascunsă de un model predominant intrasinusoidal de infiltrare asociat adesea cu LBCL intravascular, precum și de prezența hiperplaziei celulare eritroide asociate. Recunoașterea acestei structuri intrasinusoidale subtil morfologic a infiltrării măduvei osoase în aceste LBCL neobișnuite este importantă deoarece ambii pacienți au prezentat citopenii inexplicabile și, ca rezultat, s-a obținut prima probă de țesut diagnostic în fiecare biopsie BM. Datorită dificultăților în recunoașterea clinică și histopatologică a acestei tulburări, precum și a altor tulburări limfoproliferative cu implicare semnificativă a splinei, ar trebui luată în considerare utilizarea coloranților adjuvanți imunoperoxidazici la evaluarea biopsiilor BM obținute de la pacienții la care limfomul splenic este un test de diagnostic. cu toate acestea, caracteristicile morfologice ale limfomatozei nu sunt evidente.