abstract

Prevalența obezității crește într-un ritm alarmant la nivel mondial și reprezintă o epidemie globală atât în ​​țările dezvoltate, cât și în țările în curs de dezvoltare. 1

directoare

Conform datelor publicate de Grupul internațional de lucru pentru obezitate, cel puțin 1,1 miliarde de adulți sunt supraponderali și 312 milioane dintre aceștia sunt obezi. Prevalența obezității (IMC 30) în Europa este raportată a fi în intervalul de 10-20% pentru bărbați și 15-25% pentru femei și aproape jumătate din populația europeană este supraponderală sau obeză (IMC25).

Excesul de greutate și obezitatea sunt asociate cu un risc crescut de diabet de tip 2, hipertensiune arterială, boli cardiovasculare, dislipidemie, artrită, steatohepatită nealcoolică, boală a vezicii biliare, sindrom de somn și apnee și mai multe tipuri de cancer. 3

Excesul de greutate și obezitatea joacă un rol cheie în dezvoltarea diabetului de tip 2. Fracțiunea de risc pentru diabetul de tip 2 din cauza supraponderalității și obezității este de 64% la bărbați și 77% la femei. 4, 5

Creșterea în greutate înrăutățește calitatea vieții și reduce speranța de viață. Mortalitatea supraponderală este o problemă gravă de sănătate publică în Europa, unde aproximativ 7,7% din toate decesele sunt legate de supraponderalitate. Astfel, cel puțin unul din 13 ani de deces în UE este probabil legat de supraponderalitate. 6

Prevalența obezității morbide (IMC> sau = 40 kg/m (2)) în SUA în 2002 a fost de 1,8%; 60% dintre persoanele cu obezitate morbidă erau femei și 63% aveau vârste cuprinse între 18 și 49 de ani. 7

Mortalitatea prematură crește odată cu creșterea IMC. Riscul relativ de deces la vârsta de 50 de ani la bărbații și femeile cu IMC40 care nu au fumat niciodată este de 3, 82, respectiv. 3, 79. În rândul tinerilor cu obezitate severă, rata mortalității este de 12 ori mai mare decât în ​​rândul tinerilor cu greutate normală. 9

Obezitatea severă, cu consecințele sale asupra sănătății și psihosociale, crește semnificativ nu numai boala, ci și povara socio-economică. Costurile anuale directe de asistență medicală pentru obezii severi (IMC35) sunt de trei ori mai mari decât pentru pacienții cu greutate normală. 10

Chirurgia bariatrică s-a dovedit a fi cel mai eficient mod de a trata pacienții obezi morbid. Studii recente pe termen lung arată că pacienții cu intervenții chirurgicale bariatrice au o reducere semnificativă a mortalității, precum și un risc redus de a dezvolta noi morbidități legate de sănătate și utilizarea asistenței medicale și a costurilor directe ale asistenței medicale. 12, 13, 14

Chirurgia bariatrică este o parte stabilită și integrantă a managementului cuprinzător al pacienților obezi morbid.

Aceste orientări au fost dezvoltate prin eforturile interdisciplinare ale liderilor cheie din societățile internaționale de sănătate și chirurgicale (IFSO, IFSO-EC, EASO, IOTF, ECOG) în domeniul obezității. Scopul liniilor directoare este de a oferi medicilor, factorilor de decizie din domeniul sănătății și furnizorilor de servicii medicale și companiilor de asigurări elementele de bază ale bunei practici clinice în tratamentul obezității morbide.

Datele din dovezi științifice pentru a susține concluziile acestui grup de experți au fost obținute în mod sistematic din baze de date precum Medline (PubMed) și biblioteca Cochrane. Sondajele au acoperit perioada din ianuarie 1980 până în decembrie 2005 și au fost realizate cu ajutorul unui expert în biblioteconomie, împreună cu un expert clinic cu experiență în analize sistematice.

Cuvintele cheie au fost obezitate, obezitate, obezitate morbidă, tratament chirurgical, chirurgie bariatrică, chirurgie obezitate morbidă, gastroplastie, bypass gastric, Roux-en-Y, banding gastric, deviere biliopancreatică, comutator duodenal, tratament bypass biliopancreatic, monitorizarea obezității/morbid obezitate, complicații ale obezității/obezitate morbidă.

Câteva dovezi la nivelul dovezilor au fost obținute și din următoarele publicații: Centrul pentru siguranța pacientului și expert medical al Comunității din Massachusetts Betsy Lehman pentru reducerea erorilor în chirurgia de pierdere în greutate ”, 15 Obezitate bazată pe dovezi, bazată pe chirurgia Asociațiilor endoscopice europene (EAES) ), 16 Maggard și colab. meta-analiză: tratamentul chirurgical al obezității 17 și recomandări pentru chirurgia obezității. 18

Recomandările Comisiei sunt susținute de cele mai bune dovezi disponibile, care includ toate nivelurile de probe (studii randomizate controlate (ECA), analize sistematice ale studiilor de cohortă, studii observaționale și evaluări inter pares).

Pentru a evalua calitatea dovezilor, Comitetul a adoptat un „Oxford Evidence-Based Evidence Center” bazat pe dovezi și „niveluri de recomandare”, așa cum a fost propus de studii și evaluat critic pentru prevenire, diagnostic, prognostic, terapie și vătămare. studii.

Sistemul de clasificare Oxford are patru niveluri de dovezi:

Nivelul A: ODM consecvente, studii de cohortă, toate sau deloc reguli de decizie clinică validate în diferite populații.

Nivelul B: cohortă retrospectivă consistentă, cohortă exploratorie, studiu ecologic, cercetare rezultate, studiu de caz și control; sau extrapolări din studii de nivel A.

Nivelul C: studiu de serie de cazuri sau extrapolare din studiile de nivel B. \ T

Nivelul D: opinia experților fără o evaluare critică explicită sau bazată pe fiziologie, cercetarea de bancă sau primele principii

Indicații pentru chirurgia bariatrică

Pacienți din grupele de vârstă de la 18 la 60 de ani.

Cu IMC 40 kg/m2

La un IMC de 35-40 kg/m2 cu comorbiditate, în care se așteaptă ca pierderea în greutate indusă chirurgical să îmbunătățească tulburarea (cum ar fi tulburările metabolice, bolile cardio-respiratorii, bolile articulare severe, problemele psihologice severe legate de obezitate) etc. B, D19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37

Criteriul IMC poate fi IMC curent sau un IMC documentat anterior de această gravitate. Notează-l

Pierderea în greutate ca urmare a unui tratament mai intens înainte de operație (pacienții care ating o greutate corporală sub IMC necesar pentru operație) nu este o contraindicație pentru o intervenție chirurgicală bariatrică planificată.

Chirurgia bariatrică este indicată la pacienții care au suferit o scădere semnificativă în greutate într-un program de tratament conservator, dar au început să se îngrașe din nou.

Pentru ca pacienții să fie luați în considerare pentru o intervenție chirurgicală, aceștia au fost nevoiți să piardă în greutate sau să mențină pierderea în greutate pe termen lung, în ciuda îngrijirii non-chirurgicale adecvate. EL B, D. 20, 37

Pacienții trebuie să demonstreze conformitatea cu termenele medicale.

Chirurgie bariatrică la (copii)/adolescenți

Indicațiile pentru chirurgia bariatrică la adolescenți și copii ar putea fi luate în considerare în centrele cu o vastă experiență în acest tratament la adulți și care sunt capabili să ofere o abordare cu adevărat multidisciplinară, care include abilități pediatrice legate de chirurgie, dietetică și management psihologic.

La adolescenții cu obezitate severă, chirurgia bariatrică poate fi luată în considerare dacă pacientul este

Are un IMC> 40 (sau 99,5 la sută percentilă pentru vârsta adecvată) și cel puțin o comorbiditate

Aceasta a fost urmată de cel puțin 6 luni de încercări de slăbire organizate la un centru specializat

Prezintă maturitatea scheletică și de dezvoltare

El este capabil să facă față unei evaluări medicale și psihologice cuprinzătoare înainte și după operație.

El este dispus să participe la un program de tratament multidisciplinar postoperator.

Are acces la o intervenție chirurgicală într-o secție cu suport pediatric profesional (asistență medicală, anestezie, psihologie, îngrijire postoperatorie).

(EL CD 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45)

Chirurgia bariatrică poate fi considerată un sindrom genetic, cum ar fi sindromul Prader-Willi, numai după o examinare atentă de către o echipă medicală, pediatrică și chirurgicală profesională.

Chirurgie bariatrică la persoanele cu vârsta peste 60 de ani

Indicația pentru intervenția chirurgicală bariatrică trebuie luată în considerare în mod individual.

Dovezile unui beneficiu benefic trebuie prezentate la pacienții vârstnici sau bolnavi înainte de intervenția chirurgicală la acești indivizi.

La pacienții vârstnici, obiectivul principal al operației este îmbunătățirea calității vieții, deși este puțin probabil ca operația să prelungească viața. 46

Contraindicații specifice chirurgiei bariatrice

Absența unei perioade de management medical identificabil

Un pacient care nu poate participa la urmărirea medicală pe termen lung

Tulburări psihotice nestabilizate, depresie majoră și tulburări de personalitate, cu excepția cazului în care este recomandat în mod explicit de către un psihiatru obez

Abuzul de alcool și/sau dependența de droguri

Boli care pun viața în pericol pe termen scurt

Pacienții care nu sunt capabili să aibă grijă de ei înșiși și nu au sprijinul familial sau social pe termen lung care ar necesita acest lucru

Examenul preoperator al pacientului

Decizia de a oferi o operațiune ar trebui să fie urmată de o evaluare interdisciplinară cuprinzătoare. Echipa principală care furnizează o astfel de evaluare ar trebui să fie formată în mod optim din următorii experți cu experiență în tratamentul obezității și chirurgiei bariatrice:

Psiholog sau psihiatru

Nutriționist și/sau dietetician

Asistent medical/asistent social

(EL B, C, D16, 20, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54)

Pacienții indicați pentru o intervenție chirurgicală bariatrică trebuie supuși unui examen preoperator de rutină, ca și în cazul altor intervenții chirurgicale majore abdominale.

Managementul preoperator ar trebui să includă

Evaluarea stării generale de sănătate și nutriționale (vezi mai jos)

Explicația modificărilor nutriționale care sunt necesare după operație

Optimizarea tratamentului comorbidităților pentru a reduce riscul intervenției chirurgicale

Evaluarea motivației și disponibilității pacientului de a urma programe de urmărire

Asigurarea faptului că pacientul este pe deplin informat cu privire la beneficiile, consecințele și riscurile opțiunilor chirurgicale și la necesitatea urmăririi pe tot parcursul vieții \ t

Asigurarea faptului că pacientul înțelege rezultatele potențiale (limitate) ale intervenției chirurgicale

Asigurarea faptului că pacientul poate furniza consimțământul cu adevărat informat, inclusiv o declarație cu privire la riscurile intervențiilor chirurgicale, modificările stilului de viață și monitorizarea

În plus față de examinarea preoperatorie de rutină, precum și alte intervenții chirurgicale abdominale majore, pacientul poate fi supus unei examinări suplimentare (în funcție de procedura bariatrică planificată de pacient și de starea clinică):

Sindromul de apnee în somn și funcția pulmonară

Tulburări metabolice și endocrine

Tulburări gastroesofagiene (Helicobacter)

Compoziția corpului (evaluare densitometrică)

(EL A, B, C, D16, 55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67, 68, 69)

Prezentare generală a tehnicilor chirurgicale

Gastroplastie cu dungi verticale (VBG)

Rezecția mânecilor gastrice

Fără bypass reglabil (GBP) Proximal

Operații care limitează absorbția nutrienților

Operații care limitează absorbția de energie

Diversitatea biliopancreatică (BPD)

Diversiune biliopancreatică cu întrerupător duodenal (BPD DS)

Bypass gastric distal (membrul normal de 100 cm sau mai puțin)

Tehnica laparoscopică trebuie considerată drept prima alegere a tratamentului în chirurgia bariatrică, cu excepția cazului în care sunt prezente contraindicații specifice pentru chirurgia laparoscopică.

Alocarea unui pacient unei proceduri bariatrice specifice

În acest moment, nu există suficiente date bazate pe dovezi care să sugereze modul de atribuire a unui pacient unei anumite proceduri bariatrice.

Printre alți factori preoperatori care ar putea influența alegerea tipului de operație:

Distribuția grăsimii corporale

Diabetul zaharat de tip 2

Tulburări alimentare (BED)

Hernie hiatală semnificativă

Așteptările pacienților/obiectivele realiste

Pierderea în greutate medie preconizată și menținerea în greutate sunt crescute cu următoarele proceduri: AGB, VBG, GBP, BPD DS, BPD.

În schimb, complexitatea chirurgicală și potențialele riscuri chirurgicale și metabolice pe termen lung ale procedurilor scad în ordine inversă. (EL A, B, C, D17, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86, 87, 88, 89) 90, 91, 92, 93, 94, 95)

Procedurile ar trebui efectuate în centre interdisciplinare de obezitate cu personal și echipament instruit în mod adecvat (a se vedea mai sus).

În toate situațiile, experiența unui chirurg bariatric este o problemă cheie. Practica ocazională a tehnicilor bariatrice nu este recomandată.

Dacă se așteaptă ca pacientul să beneficieze mai mult de o anumită procedură care nu este disponibilă la un anumit centru, el sau ea ar trebui să fie îndrumați către un centru/chirurg cu experiență bariatrică adecvată. (EL B, D20, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 102, 103).

Tratamentul bariatric de succes poate necesita un tratament suplimentar (de exemplu, chirurgie plastică/reconstructivă).

Urma

Obezitatea morbidă este o boală pe tot parcursul vieții. Medicul curant și chirurgul sunt responsabili pentru tratamentul comorbidităților înainte de operație și pentru monitorizarea după operație.

Toți pacienții ar trebui să beneficieze de căi de monitorizare suplimentare (chirurgie și medicină), ideal în parte prin intermediul clinicilor comune interdisciplinare. Medicul este responsabil pentru toate evenimentele posibile pe termen scurt și pe termen lung direct legate de operație. Medicul va fi responsabil pentru monitorizarea și tratamentul postoperator pe termen lung al obezității și bolilor legate de obezitate și a consecințelor operative neoperatorii.

Rezultatul tratamentului depinde semnificativ, printre alți factori, de pacienții care urmează o urmărire pe termen lung.

În timpul pierderii rapide în greutate, trebuie acordată o atenție specială: \ t

Posibile deficiențe, cum ar fi vitamina, proteinele și alți micronutrienți

Modificări ale tratamentului medical al afecțiunilor legate de obezitate, cum ar fi diabetul și hipertensiunea.

Toți pacienții după proceduri bariatrice necesită supraveghere periodică calificată pe tot parcursul vieții.

Pacienții trebuie să aibă acces la serviciul de urgență 24 de ore oferit de centrul de operațiuni.

Pacientul își asumă responsabilitatea pe tot parcursul vieții pentru respectarea regulilor.

Cerințe minime de monitorizare după operațiunile de izolare a alimentelor

Pacientului trebuie să i se furnizeze informații scrise despre procedură și tipul exact de implant primit (dacă este posibil), împreună cu o descriere a posibilelor reacții adverse grave.

Bandaj reglabil al stomacului

Monitorizarea în timpul primului an ar trebui să fie cel puțin o dată la 3 luni, începând cu o lună după operație, până la obținerea unei rate clinice satisfăcătoare de scădere în greutate, cu patch-uri repetate, dacă este necesar. Urmărirea trebuie efectuată la intervale de cel mult 1 an

Starea metabolică și nutrițională trebuie monitorizată în mod regulat pentru a preveni deficiențele de vitamine și pentru a permite suplimentarea adecvată, precum și monitorizarea răspunsului la intervenție chirurgicală și pierderea în greutate și ajustarea medicației concomitente.

Ar trebui făcute reglaje de bandă

în funcție de pierderea individuală în greutate a pacientului și de tipul de implant

prima inflație după tipul de bandă

ca decizie medicală/clinică

personal medical sau medical specializat, cu experiență adecvată (de exemplu, chirurg, medic, asistent medical, radiolog specialist)

suplimentul de vitamine și micronutrienți ar trebui să compenseze aportul lor posibil redus

VBG, bandaj gastric nereglementat și alte operații de restricție gastrică pură

Recomandări similare cu cele pentru bandarea gastrică reglabilă, cu excepția reglării centurilor

Inspecție după 1 lună, urmărire minimă la fiecare 3 luni în primul an, la fiecare 6 luni în al doilea an și apoi în fiecare an.

Suplimentele de vitamine și micronutrienți (orale) trebuie prescrise în mod obișnuit pentru a compensa aportul și absorbția lor reduse. Cu excepția \ t

Testele de laborator pentru evaluarea stării metabolice și nutriționale ar trebui, de asemenea, efectuate anual pentru a include

glucoză de post (+ HbA1c la diabetici), test de funcție hepatică, funcție renală, vitamina B 12, 25 (OH) vitamina D 3, feritină, Ca, hormon paratiroidian, albumină, Hb, Mg 2+, Ca 2+, controale de zinc

Ca urmare a acestor teste, poate fi necesară eliminarea deficiențelor prin administrarea parenterală de vitamine și micronutrienți

În caz de intoleranță secundară la lactoză, suplimentați cu lactază orală

În cazul sindromului de descărcare timpurie, se recomandă hidratarea înainte de masă și trebuie luată în considerare utilizarea suplimentelor de amidon din porumb.

În caz de sindrom de dumping tardiv, trebuie luată în considerare hipoglicemia și pacientul.

Cerințe minime și recomandări pentru monitorizarea următoarelor operațiuni pentru a reduce absorbția nutrienților:

Urmărire după 1 lună, urmată de o urmărire minimă la fiecare 3 luni după operație în primul an postoperator, la fiecare 6 luni în al doilea an și apoi în fiecare an.

Sunt necesare teste de laborator pentru a evalua dezvoltarea stării metabolice și nutriționale și pentru a ajusta suplimentarea și tratamentul medicamentos.

Analize de sânge după 1, 4 și 12 luni, apoi o dată pe an

teste ale funcției hepatice (GPT, ãGT)

numărul complet de celule sanguine

parametrii nutriționali minimi trebuie să fie vitamina B 12, 25 (OH) vitamina D 3, PTH, fosfatază alcalină osoasă, feritină, Ca, albumină, transferină, creatinină, timp de protrombină (PPT)

Suplimentarea zilnică pe viață de vitamine și micronutrienți (vitaminele trebuie administrate sub formă solubilă în apă) \ t

Vitamina A, D, E și K

Supliment de calciu (cel mai bun în citrat de Ca, aport total recomandat 2 g/zi)

Aportul minim de proteine ​​recomandat este de aproximativ 90 g/zi

Suplimentele de vitamine și micronutrienți ar trebui să compenseze aportul lor posibil redus și în funcție de valorile de laborator

în regimul preventiv, suplimentarea poate fi administrată pe cale orală

pentru corectarea deficitelor, suplimentarea trebuie administrată parenteral, cu excepția Ca

Blocante PPI/H2 pentru întregul prim an postoperator

În caz de balonare excesivă, balonare și/sau scaune mirositoare, se recomandă tratamentul cu neomicină orală sau metronidazol sau enzime pancreatice (EL A, B, C, D 104, 105, 106, 107, 108, 109, 110, 111). 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 120, 121, 122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 129, 130, 131).

Tratament nereușit

Contactele regulate și monitorizarea pe tot parcursul vieții cu un centru de gestionare a obezității sunt de obicei necesare pentru a consolida respectarea modificărilor stilului de viață și a menține pierderea în greutate după intervenția chirurgicală bariatrică.

Dovezile științifice sugerează că un număr de pacienți bariatric nu sunt în măsură să piardă în greutate sau să mențină pierderea în greutate.

$ config [ads_text16] nu a fost găsit

Dacă este indicat din punct de vedere medical și dacă un astfel de pacient este dispus, ar trebui efectuată o intervenție chirurgicală bariatrică suplimentară (EL B, C, D 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139, 140, 141, 142, 143, 144, 145).

concluzie

Membrii BSCG care au elaborat orientările sunt conștienți de faptul că au atins doar punctele de bază în tratamentul obezității morbide. Există multe alte zone în această zonă care au fost deschise în mod deliberat. Astfel de domenii includ definirea centrelor de excelență, calificările chirurgului bariatric și acceptarea problemelor de boală/rambursare. Aceste probleme vor face obiectul lucrărilor viitoare ale BSCG. Autorii speră că aceste linii directoare vor îmbunătăți îngrijirea medicală și chirurgicală a pacienților obezi morbid și vor contribui la rezultate mai bune și la siguranța pacientului.