abstract

Scopul: Pentru a evalua relația dintre primul infarct miocardic acut și consumul de fibre și fructe.

dieta

Proiecta: Studiu de caz de spital cu cazuri de incidente. Un chestionar validat semicantitativ privind frecvența alimentelor (136 de articole) a fost utilizat pentru a evalua aportul de alimente.

Locație: Trei trei spitale universitare din Pamplona (Spania).

Subiecte: Cazurile au fost pacienți cu vârsta sub 80 de ani, nou diagnosticați cu infarct miocardic acut. Fiecărui pacient (n = 171) i s-a atribuit un subiect de control de același sex și vârstă (bandă cu 5 benzi) internat în același spital.

Rezultatele: Asocierea inversă a fost evidentă pentru cele trei chintile superioare ale aportului de fibre. După ajustarea pentru configurațiile dietetice și dietetice, tendința inversă liniară a fost clar semnificativă, arătând cea mai mare reducere a riscului relativ (86%) pentru a cincea chintilă (OR = 0, 14, 95% interval de încredere: 0, 03-0, 67) . Asocierea inversă a fost evidentă și pentru aportul de fructe, dar nu și pentru legume sau leguminoase.

Concluzii: Datele noastre sugerează că o parte substanțială a contribuției așteptate a dietei mediteraneene la riscul coronarian poate fi atribuită aportului ridicat de fibre și fructe.

Sponsorizare: Finanțat parțial de Ministerul Național al Sănătății (FIS 01/0619) și Guvernul Regional al Navarra (Proiect 24/99) și o altă subvenție de la Banco Santander-Central-Hispano.

Dieta mediteraneană a fost adesea considerată o alternativă sănătoasă și gustoasă pentru a reduce riscul cardiovascular (Kris-Etherton și colab., 2001; Willett și colab., 1995). Cu toate acestea, este dificil de înțeles de ce studii epidemiologice asupra factorilor nutriționali ai bolilor coronariene (CHD) au fost rareori efectuate în țările mediteraneene. Obiceiurile alimentare mediteraneene sunt rare la populațiile din Statele Unite și nordul Europei, unde, deși consumul în creștere de măsline este încă scăzut, iar carnea roșie este principala sursă de acizi grași mononesaturați (MUFA); principala sursă de aport de etanol este berea și lichiorurile în loc de vin; iar principalele surse ale unor micronutrienți sunt suplimentele de vitamine în loc de fructe și legume proaspete naturale. Dimpotrivă, se știe că populația spaniolă are un aport foarte mare de fibre și fructe proaspete. În cele mai recente date comparabile privind consumul de alimente disponibile în cele șase țări europene (Grecia, Irlanda, Luxemburg, Norvegia, Spania și Regatul Unit care au participat la proiectul DAFNE-II), Spania a fost statul membru cu cea mai mare disponibilitate de fructe (307 g/kg). persoană/zi), cea mai mare disponibilitate de leguminoase (18 g/persoană/zi) și a doua după Grecia în disponibilitatea legumelor proaspete (155 g/persoană/zi; Trichopoulou și Breslin, 1998; Naska și colab., 2000).

Contrastul puternic al obiceiurilor alimentare între Europa de Nord (sau SUA) și Spania oferă o oportunitate excepțională de a evalua aspecte ale dietei mediteraneene care ar putea fi protectoare. Această posibilitate există, deoarece unele asociații pot fi evidente dacă unele dintre efectele asociate cu aportul unui anumit nutrient apar doar la niveluri mai ridicate sau mai mici de aport care există în alte populații în comparație cu veniturile în care cele mai multe cercetări în epidemiologie nutrițională. Studiu epidemiologic analitic într-o țară cu un aport ridicat de fructe și fibre, cum ar fi Spania (Serra-Majem și colab., 1995; Beer-Borst și colab., 2000; De Irala-Estévez și colab., 2000, Naska și colab., 2000) poate fi un mediu ideal pentru recunoașterea diferitelor roluri ale fibrelor, fructelor și legumelor în geneza CHD și mai specific în cazul infarctului miocardic acut non-fatal (IMA).

Scopul studiului nostru a fost de a estima relațiile cantitative doză-răspuns între mai multe expuneri dietetice tipice dietei mediteraneene și riscul de CHD. În special, am evaluat potențialul rol protector al aportului total de fibre, precum și al unor alimente bogate în fibre (fructe, legume, leguminoase și cereale), cu riscul primului IAM non-fatal.

metode

A fost efectuat un studiu de caz comparativ în spital la Pamplona (Spania). Cazurile au fost bărbați sau femei cu vârsta sub 80 de ani, cu primul cod 410 AMI (Clasificarea internațională a bolilor), care au fost internați la unul dintre cele trei spitale universitare de nivel III din Pamplona între octombrie 1999 și iunie 2000 sau octombrie. 2000 - februarie 2001. Criteriile (Proiectul OMS MONICA, 1990) pentru IMA definitivă a proiectului MONICA au fost necesare pentru ca pacientul să fie inclus ca caz (două sau mai multe ECG care prezintă modificări definitive; ECG care prezintă modificări probabile plus enzime cardiace anormale; plus enzime anormale). Criteriile de excludere au fost: istoricul anterior de angină pectorală; diagnostic anterior de CHD; sau alt diagnostic anterior de boli cardiovasculare severe. Am identificat 180 de cazuri eligibile. Nouă dintre ele au refuzat să participe (participare = 95%).

Fiecărui caz i s-a atribuit un subiect de control de aceeași vârstă (5 ani), sex și internat în același spital. Examinările eligibile au inclus pacienți admiși la secțiile de chirurgie, traume sau urologie din același spital în aceeași lună, în care s-a constatat că nu au legătură cu dieta. Criteriile de excludere au fost aceleași cu criteriile de caz. Am selectat controale folosind diferite diagnostice pentru a avea avantajul de a dilua efectele potențiale de prejudecată ale includerii unui grup de diagnostic specific care ar putea fi asociat cu expuneri majore (Rothman & Greenland, 1998). Cele mai frecvent diagnosticate leziuni au fost (21,1%), osteoartrita (12,9%) și hiperplazia benignă de prostată (7,6%). Opt controale eligibile au fost refuzate (participare = 96%) și fiecare a fost înlocuit de alți pacienți cu caracteristici similare pentru variabilele corespunzătoare.

Majoritatea cazurilor (166/171) au fost audiate la secția de cardiologie atunci când au fost eliberate din unitatea coronariană. Trei dintre ei au fost interogați în secția de îngrijire coronariană și doi dintre ei au fost interogați în casele lor după ce au fost eliberați din spital. Timpul mediu de la începutul IMA până la studiu a fost de 7 zile (interval 2-60 zile). Toate controalele au fost intervievate în secțiile spitalului, cu excepția celor intervievate acasă. Consimțământul informat a fost obținut atât de la pacienți, cât și de la controale. Proiectul a fost aprobat de Consiliul de revizuire instituțională al Facultății de Medicină.

Interviurile au fost realizate într-un mod standard cu același chestionar pentru pacienți (cazuri) și subiecți de control. Patru medici aparținând echipei de cercetare (EFJ, EML, MP, CB) au auzit de la participanți. Același medic care a intervievat pacientul a intervievat și controlul corespunzător. Medicul a contactat pacienții, i-a invitat să participe, le-a cerut consimțământul în cunoștință de cauză și le-a furnizat propriul chestionar. Cinci cazuri nu au răspuns personal la chestionar și am folosit răspunsuri de la o rudă. Am folosit aceeași procedură pentru verificările corespunzătoare.

Un chestionar semicantitativ privind frecvența alimentelor (118 produse alimentare), validat anterior în Spania (Martin-Moreno și colab., 1993) și ușor extins pentru acest studiu (136 articole plus suplimente de vitamine), a fost utilizat pentru a evalua expunerile dietetice. Pentru fiecare produs alimentar, a fost specificată dimensiunea porțiunii utilizate în mod obișnuit, iar participanții au fost întrebați cât de des au consumat această unitate în medie în anul precedent. S-a pus accent pe asigurarea faptului că răspunsurile au fost la expuneri dietetice pe termen lung și nu la modificările dietetice recente. Au fost oferite nouă opțiuni de frecvență de consum. Dieteticianul a actualizat baza de date nutriționale folosind cele mai recente informații disponibile conținute în tabelele de compoziție alimentară pentru Spania. Aportul total saturat de energie a fost calculat folosind metoda reziduală (Willett & Stampfer, 1998).

Pentru fiecare participant, am calculat activitatea echivalentă metabolică (MET) pentru a cuantifica volumul și intensitatea activității sale fizice în timpul liber. Am evaluat participarea și timpul petrecut într-o săptămână tipică la fiecare dintre următoarele activități: mers pe jos, alergare, alergare, atletism, ciclism, înot, rachete sportive, fotbal, sporturi de echipă, altele decât fotbal, dans, aerobic, plimbări pe deal, alpinism, grădinărit, schi, patinaj, pescuit, arte marțiale și sporturi nautice. Am atribuit o rată metabolică de repaus (scor MET) fiecăreia dintre aceste activități folosind ghiduri publicate anterior pentru cuantificarea intensității medii a activității fizice (Ainsworth și colab., 1993). Pentru a evalua cantitatea și intensitatea relativă a activității fizice în timpul săptămânii pentru fiecare participant, indicele MET al fiecărei activități a fost înmulțit cu timpul săptămânal petrecut în fiecare activitate pentru a obține valoarea totală orară MET.

După ce fiecare participant a completat o parte auto-administrată a chestionarului, medicul a clarificat orice întrebări ar putea avea pacientul la completarea acestuia, apoi a realizat un interviu personal despre principalii factori de risc pentru bolile coronariene (fumat, diabet, hipertensiune arterială) . colesterol ridicat din sânge, modificări recente ale greutății) și antecedente familiale de boli cardiovasculare. Medicul a citit valorile tensiunii arteriale sistolice și a cincea diastolice și a măsurat greutatea și înălțimea conform unui protocol standardizat, cu subiectul descult și îmbrăcat în haine ușoare. Pentru fiecare participant, am calculat indicele de masă corporală (IMC) ca greutate în kilograme împărțită la pătratul în metri (kg/m 2).

Cvintilele de aport de fibre definite prin distribuția între controale au fost comparate în raport cu mai multe variabile potențiale confundante. Pentru această comparație, am combinat trei chintile intermediare (chintila 2 la chintila 4) într-o singură categorie.

O analiză de regresie multiplă treptată a fost utilizată pentru a evalua ponderea variabilității consumului total de fibre, explicată de fiecare dintre principalele surse de fibre (legume, fructe, cereale și leguminoase).

Asocierea aportului de fibre cu infarctul miocardic a fost calculată cu modelare condițională de regresie logistică utilizând date identice din 171 de perechi de cazuri și controale pentru a controla sexul, vârsta, spitalul și intervievatorul. În primul rând, am introdus chintilele fibrei totale (ajustate pentru aportul total de energie) ca o variabilă independentă folosind patru indicatori indicatori, unul pentru fiecare dintre cele patru chintile superioare (prima chintilă ca referință). Apoi am adaptat, de asemenea, mai multe confuzii potențiale care le introduc ca concepte independente în modele logistice multidimensionale condiționate. În primul rând, am introdus nedefinitori. În al doilea pas, am adăugat, de asemenea, principalii factori alimentari (procentul de energie din etanol, procentul de energie din grăsimile saturate și acizii grași trans nesaturați, aportul de acid folic, sarcina glicemică ajustată energetic, aportul de ulei de măsline ajustat energetic).

Am folosit aceleași proceduri pentru a estima relația cantitativă doză-răspuns între fiecare grup de alimente bogate în fibre (fructe, legume, leguminoase, cereale) și IMA. Toate variabilele care estimează alimentele sau aportul de nutrienți au fost ajustate pentru energia totală folosind metoda reziduală (Willett & Stampfer, 1998).

Pentru calcularea relațiilor neliniare au fost folosiți termeni quadratici pentru unii confundenți (IMC, METs-h/săptămână). Am selectat confuzia luând în considerare literatura publicată anterior despre factorii de risc coronarieni și evitând dependența de valorile P sau abordările pas cu pas. Testele de tendință au fost efectuate utilizând mediana fiecărei chintile ca variabilă continuă. Valorile P raportate sunt duble; valori de 250 g/zi), indicând faptul că poate exista un efect de prag, adică consumul suboptim de fructe a fost asociat cu un.

Populațiile din țările mediteraneene, unde dieta tradițională constau în principal din alimente de origine vegetală, prezintă rate scăzute de boli coronariene și speranță de viață lungă. Cu toate acestea, comparațiile internaționale și studiile ecologice sunt de obicei baza pentru atribuirea unei contribuții atât de mari la modelul dietei mediteraneene (Kushi și colab., 1995). Studiul nostru oferă câteva dovezi la nivel individual care susțin rolul protector al celor două elemente principale ale dietei tradiționale mediteraneene.

O a treia avertisment este că participanții pot avea un aport crescut de fibre sau fructe, deoarece se simt cu un risc crescut de infarct miocardic. Această posibilitate este în concordanță cu o proporție mai mare de diabetici și persoane cu niveluri ridicate de colesterol, pe care le-am găsit în cea mai mare rată de aport de fibre între controale. Această tendință ar duce la confuzie. Ajustarea statistică pe care am făcut-o pentru a lua în considerare factorii de risc coronarieni cunoscuți ar putea controla cel puțin parțial această deviere. În plus, această prejudecată este probabil să subestimeze amploarea efectului protector real al fibrelor și al fructelor. Astfel, în caz de confuzie reziduală, relația inversă cu riscul de infarct miocardic pentru fibre și fructe ar fi chiar mai importantă decât cea raportată aici. Ne-am ajustat estimările pentru o gamă largă de factori de risc coronarieni nedietetici și nedietari care pot acționa ca potențiale confuzii. O caracteristică unică a studiului nostru este, printre altele, că a fost calculat indicele glicemic, pe care l-am verificat în analize. Această ajustare nu a fost utilizată în studiile anterioare, deoarece este un factor de risc identificat recent (Liu și colab, 2000a).

În ciuda tuturor acestor proceduri pentru a asigura un design de înaltă calitate, factorii de risc necunoscuți, indirect asociați cu un consum mai mare de fructe sau un aport mai mare de fibre, ar putea explica alternativ riscul redus de infarct miocardic. Cu toate acestea, acești factori necunoscuți ar trebui să fie foarte puternic legați de expunere și boală pentru a explica magnitudinea ridicată observată în relația inversă cu infarctul miocardic.

Modul de a consuma aproape exclusiv fructe ca desert după mesele principale poate explica consumul ridicat observat în Spania și poate avea unele beneficii interesante, precum înlocuirea alimentelor alternative bogate în grăsimi saturate (înghețată, prăjituri, biscuiți), ușor de întreținut niveluri de consum de fructe și, prin urmare, niveluri ridicate de aport de fitosteroli, tocotrienoli și vitamine antioxidante, care pot oferi un beneficiu suplimentar. În plus, interacțiunile nutrienților conținuți în fruct cu alți nutrienți hrăniți anterior pot oferi, de asemenea, o protecție suplimentară (Fraser, 1994). Deși acest tip de interacțiune biologică a fost demonstrat doar în modelele de cancer de colon (Rijnkels și colab., 1997), alte modele animale sugerează că pot exista și pentru peroxidarea lipidelor, dezvoltarea plăcii și tromboza coronariană (Singh și colab., 1995) . ).

Rolul protector al fructelor în dieta mediteraneană este în concordanță cu rezultatele găsite pentru unele fructe în ceea ce privește supraviețuirea generală la un grup mic de italieni mai în vârstă (Fortes și colab., 2000). Modelul de prag (fără o tendință liniară, dar o măsură foarte mare de reducere a riscului peste 250 g/zi) este, de asemenea, în concordanță cu constatările recent publicate ale unui studiu privind starea de sănătate a femeilor (Liu și colab., 2000b), care au raportat o sau chiar un risc relativ ușor mai mic pentru a treia chintilă (RR = 0, 58) a consumului de fructe ca și pentru a cincea chintilă (RR = 0, 66). După cum am constatat în datele noastre, acești autori au raportat, de asemenea, un efect protector mai puternic asupra fructelor decât asupra legumelor (Liu și colab., 2000b). Informațiile privind fructele individuale care ar putea oferi o protecție mai puternică ar fi foarte interesante, deoarece rezultatele noastre sugerează că alți factori, în afară de fibre, care sunt prezenți și în aceste produse, ar putea fi parțial responsabili pentru protecția suplimentară împotriva IMA pe care o oferă.

American Heart Association a emis recent o recomandare științifică care confirmă faptul că o dietă în stil mediteranean demonstrează efecte impresionante asupra prevenirii secundare a bolilor coronariene (Kris-Etherton și colab., 2001). Rezultatele noastre sunt încurajatoare, deoarece oferă o confirmare suplimentară a protecției foarte ridicate a prevenirii primare a infarctului miocardic, care poate fi derivat din aportul ridicat de fibre și fructe.

Mulțumiri

Suntem datori în special doamnei Carmen de la Fuente, dieteticianul nostru, care a actualizat baza de date privind compoziția alimentelor în conformitate cu tabelele actuale de compoziție alimentară spaniolă și a lucrat la calcularea nutrienților, care au fost considerați ca potențiale confuzii în analizele noastre. Mulțumim următoarelor persoane pentru ajutorul și sprijinul lor tehnic: profesorul Jokin De Irala-Estévez, profesorul J Alfredo Martínez, Dr. Isabel Coma MD, Dr. Almudena Sánchez-Villegas, doamna Jane Hoashi și doamna Estefanía Ruiz-Gaona. Mulțumim președinților de cardiologie ai celor trei spitale care au participat la acest studiu: Spitalul de Navarra (Dr. Enrique de los Arcos, MD), Spitalul Virgen del Camino (Dr. Eugenio Torrano, MD) și Universitatea din Navarra (Dr. Joaquin Barba, MD).