Monitorizarea infecției cu EBV la copii și adolescenți după transplantul de celule stem hematopoietice (TKB)

Abstract:

Cuvinte cheie: Virusul Epstein-Barr (EBV), boala limfoproliferativă post-transplant (PTLD), transplantul de celule stem hematopoietice (TKB), rituximab

copii

* Toate tabelele, graficele și cifrele care fac parte din articol pot fi găsite în fișierul PDF atașat la sfârșitul studiului.

Introducere

Virusul Epstein-Barr (EBV) este un virus al herpesului uman (virusul herpesului uman 4, HHV-4). Omul este singura gazdă naturală. Este un virus predominant omniprezent cu o incidență de peste 90% la populația adultă. Sursa infecției este o persoană bolnavă sau un purtător asimptomatic care secretă virusul prin salivă. Cu toate acestea, a fost raportată și transmiterea laptelui matern, a sângelui, a transplanturilor și a actului sexual (1) .

Boala limfoproliferativă posttransplant (PTLD)

Diagnostic

Diagnosticul precoce al EBV-PTLD este cheia unei intervenții terapeutice adecvate și are o poziție dominantă în alegerea tratamentului, deoarece EBV-PTLD are un curs rapid și progresiv. În plus față de semnele clinice, care adesea pot fi nespecifice (febră, limfadenopatie, hepatosplenomegalie, insuficiență respiratorie, simptomatologie SNC, insuficiență multiorgană) și implicarea organelor, monitorizarea PCR a nivelurilor de ADN EBV este importantă în diagnosticul EBV-PTLD. Această metodă are o sensibilitate ridicată, dar creșterea nivelurilor de ADN EBV singură nu poate fi întotdeauna specifică pentru dezvoltarea EBV-PTLD. La interpretarea și evaluarea rezultatului încărcării ADN EBV, este necesar să se țină seama de materialul examinat în care a fost determinată sarcina ADN EBV - examinarea din sânge integral, plasmă, ser sau din celule mononucleare din sângele periferic al pacientului. Incidența ADNemia EBV variază între 0,1 - 63% și depinde de tipul de transplant, de sensibilitatea metodei, de nivelul definit de ADNemie și de momentul monitorizării ADN EBV.

Conform recomandărilor ECIL-6 (Conferința europeană privind infecția în leucemie-6), este necesară monitorizarea săptămânală a nivelurilor de ADN EBV timp de cel puțin 4 luni după transplant®. Nivelurile de ADN EBV limitate pentru riscul de PTLD nu sunt definite. Următoarele valori pentru administrarea terapiei preventive au fost raportate în literatură: peste 50.000 de copii EBV/ml ser (9), mai mult de 10.000 copii/pg PBMC (10), 1.000 copii/ml (11) sau mai mult peste 300 de exemplare/10 5 PMNC (12) .

Simpla prezență a ADN-ului EBV în sângele unui pacient nu indică neapărat boala PTLD asociată cu EBV. Dovezile histologice din leziunea patologică a organului afectat sunt necesare pentru confirmarea definitivă. O metodă recomandată care are sensibilitate și specificitate ridicată este detectarea ARN-ului codificat EBV prin hibridizare in situ (EBER-ISH) cu sonde fluorescente marcate. Metoda de detectare imunohistochimică a proteinelor virale are o specificitate bună, dar sensibilitate mai mică, proteinele virale sunt exprimate în mod variabil în biopsiile PTLD. Detectarea ADN-ului EBV prin PCR în focare patologice are o sensibilitate ridicată, dar o valoare predictivă scăzută (13) .

Terapie

Material si metode

Metodă

analize statistice

Rezultatele determinării ADN EBV au fost comparate cu apariția factorilor de risc la pacienți. Datele au fost analizate folosind software-ul statistic OpenEpi, versiunea 3.01 (http://www.openepi.com/Menu/OE_Menu.htm), iar testul chi-pătrat a fost utilizat pentru a evalua diferențele statistice. O valoare P mai mică de 0,05 a fost considerată un indicator al semnificației statistice.

Un set de pacienți

În perioada 2013 - octombrie 2017, 93 de pacienți pediatrici (59 de băieți și 34 de fete) au suferit transplant de celule stem hematopoietice la unitatea de transplant de măduvă osoasă de la Departamentul de hematologie și oncologie pediatrică al Facultății de Medicină și Universitatea Charles din Bratislava. Vârsta medie a pacienților la momentul transplantului a fost de 8 ani (variind de la 0 la 20 de ani) cu o mediană de 7 ani. Dintr-un total de 93 de pacienți (100 de transplanturi), 22 (22%) pacienți au suferit transplant autolog și 71 (78%) pacienți au suferit transplant alogen. Șapte pacienți au fost supuși transplantului de celule stem hematopoietice alogene de două ori (3 băieți și 4 fete). Serostatul EBV al pacienților după transplant autolog a fost după cum urmează: 8 seronegative EBV, 12 seropozitive, 2 nu există date disponibile. Serostatul EBV de primitor/donator (R/D = primitor/donator) la momentul transplantului alogen a fost după 71 pacienți: R +/D + la 42 (59%) pacienți, R +/D- la 5 (7) %) pacienți, R-/D- la 3 (4%) pacienți, R-/D + la 6 (9%) pacienți. Serostatul EBV al donatorului nu a fost disponibil în 15 (21%) cazuri, dintre care 13 (18%) R +/D? și 2 (3%) R-/D. Cele mai frecvente diagnostice ale pacienților după transplant alogen au fost leucemia limfatică 26 (37%) și leucemia mieloidă 14 (20%). O prezentare generală a diagnosticelor este prezentată în Tabelul 1.

La pacienții după transplant alogen, în 17 (24%) cazuri, donatorul legat de HLA (donator - frate, doar într-un caz mama) și în 54 (76%) cazuri, HLA nu a avut legătură cu un donator fără legătură. Sursa celulelor hematopoietice în 45 (63%) cazuri a fost măduva osoasă, 26 (37%) celule periferice. 19 (27%) pacienți au avut un regim de condiționare de intensitate redusă (RIC) și 51 (73%) pacienți au avut un regim de condiționare mieloablativ (MAC). La pacienții cărora li s-au efectuat două transplanturi, 6 au avut un regim de preparare mieloablativă și 1 pacient a avut un regim de preparare redus.

Rezultatele

În perioada 2013 - octombrie 2017, s-a efectuat transplant de celule stem hematopoietice la 93 de pacienți, dintre care 22 (24%) au fost supuși unui transplant autolog și 71 (76%) de transplant alogen. În grupul de pacienți după transplant autolog, au fost examinate 116 probe, cu o medie de 5 examinări per pacient. Niciun pacient din acest grup nu a avut infecție primară EBV sau reactivare EBV în timpul perioadei de studiu. În grupul de pacienți după transplant alogen, au fost efectuate 1.710 examinări, cu o medie de 24 de examinări per pacient. Infecția primară EBV și reactivarea EBV nu au apărut la 34 (48%) pacienți. Pozitivitatea ADN-ului EBV a fost raportată la 37 (52%) pacienți. La 16 (23%) pacienți, nivelul ADN EBV a fost mai mic de 10.000 de copii/ml, cu o mediană de 1.800 de copii/ml (interval: 360-8100 de copii/ml). Nivelurile de ADN EBV în intervalul 10.000 - 100.000 copii/ml au fost găsite la 11 (15%) pacienți cu o mediană de 23.400 copii/ml (interval: 12.000 - 85.000 copii/ml). La 10 (14%) pacienți, nivelul ADN EBV a fost mai mare de 100.000 de copii/ml cu o mediană de 292.000 de copii/ml (interval: 107.000 - 6.000.000 de copii/ml) (Graficul 1).

Reactivarea EBV a avut loc între 14 și 355 de zile după transplant, cu o mediană de 41 de zile după transplant. La pacienții cu niveluri de ADN EBV care nu depășeau 10.000 de copii/ml, timpul mediu de reactivare a fost de 57 de zile (interval: D + 21 până la D + 355), la pacienții cu niveluri de EBV de 10.000 până la 100.000 de copii/ml, mediana a fost de 34 de zile . (interval: D + 18 până la D + 254) și la pacienții cu un nivel mai mare de 100.000 de copii/ml, mediana a fost de 31 de zile (interval: D + 14 până la D + 110) (Graficul 2).

Durata viremiei EBV a variat de la 1 la 210 zile, cu o durată medie de 25 de zile. La pacienții cu niveluri de ADN EBV care nu depășesc 10.000 de copii/ml, durata medie a viremiei a fost de 11 zile (interval: 1 până la 210 zile), la pacienții cu niveluri de EBV de 10.000 la 100.000 de copii/ml, durata mediană a fost de 55 de zile ( interval: 14 până la 189 de zile) și la pacienții cu mai mult de 100.000 de copii/ml, mediana a fost de 28 de zile (interval: 17 până la 57 de zile) (Graficul 3).

Pentru a evalua asocierea caracteristicilor pacienților și a factorilor de risc cu riscul de reactivare a ADN-ului EBV, pacienții au fost împărțiți în grupuri cu niveluri de ADN EBV mai mici de 10.000 de copii/ml, respectiv. mai mult de 10.000 de exemplare/ml. Riscul crescut de reactivare a EBV nu a fost confirmat în funcție de sex (P = 0,249), diagnostic (P = 0,801), originea grefei (P = 0,480), serostatul EBV de primitor/donator (P = 0,215) și tipul de pretratare (P = 0,215). = 0,1486). În contrast, testul chi-pătrat a arătat o asociere semnificativă între nivelurile de ADN EBV de peste 10.000 de copii/ml și tipul de donator (P = 0,014) și apariția reactivării CMV (P = 0,005).

Discuţie

(D + 26). O constatare pozitivă a ADN-ului EBV a fost înregistrată pentru prima dată în ziua 30 după TKB. De la D + 41 a existat o creștere a ganglionilor limfatici, febrilitate și hepatosplenomegalie. Un nivel maxim de ADN EBV (6.000.000 de copii/ml) a fost înregistrat la D + 43, ducând la suspiciunea unei boli limfoproliferative asociate EBV. A fost administrată prima doză de rituximab. Extirparea ganglionilor limfatici a fost efectuată la D + 45, iar constatările histologice au confirmat limfomul difuz cu celule B mari. O a doua doză de rituximab a fost vizată la D + 50 la un nivel de ADN EBV de 745.000 de copii/ml, a treia doză de rituximab la D + 58 și a patra doză de rituximab la D + 64, rezultând o scădere a ADN-ului EBV la negativitate. Alte complicații, cum ar fi insuficiența respiratorie, trombocitopenia, hepatosplenomegalia au apărut pe D + 90, iar pacientul a fost transferat la ARO cu starea clinică deteriorată. La D + 95, pacientul a ieșit din cauza eșecului multiorganic. Graficul 4 arată nivelul ADN-ului EBV în funcție de ziua următoare TKB.

Al doilea pacient a fost un băiat de 18 ani după un transplant alogen de celule periferice fără legătură cu leucemie mieloidă, cu serostatus EBV R-/D +, în conformitate cu sistemul HLA 10/10, cu regimul MAC. Complicația post-transplant a fost reactivarea CMV și EBV. La 32 de zile după TKB, pacientul cu ADN EBV a fost negativ. De la D + 41 a existat o creștere a ganglionilor limfatici și febrilitate. În D + 41, prezența ADN-ului EBV în sânge a fost înregistrată pentru prima dată și a fost, de asemenea, maximă (336.000 de copii/ml). A fost administrată prima doză de rituximab. EBV PTLD a fost confirmat histologic la D + 47. O a doua doză de rituximab a fost vizată la D + 48 la un nivel de ADN EBV de 317.500 copii/ml, a treia doză la D + 55 și a patra doză la D + 63. Nivelurile de ADN EBV au scăzut în D + 74 până la negativitate. Graficul 5 arată nivelul ADN-ului EBV în funcție de a doua zi după TKB.

Concluzie

PTLD asociat EBV apare la pacienți după transplant alogen de celule stem hematopoietice și după transplant de organe. Este o complicație relativ rară după transplant, dar se caracterizează printr-o mortalitate ridicată. Viteza de a pune diagnosticul corect poate fi crucială în alegerea tratamentului adecvat. Monitorizarea nivelurilor de ADN EBV prin PCR cantitativă la intervale regulate timp de cel puțin 4 luni după transplantul alogen este o parte esențială a îngrijirii pacienților cu transplant. Detectarea timpurie a unei creșteri a nivelurilor de ADN EBV și administrarea preventivă a unui anticorp monoclonal anti-CD20 (rituximab) poate preveni dezvoltarea și progresia PTLD și, astfel, preveni posibilele consecințe fatale.

LITERATURĂ