Orizont medical 7-8/2011

Orizont medical 7-8/2011

orizont

Conținutul revistei Lekársky obzor 7-8/2011

Editorial
Miroslav ŠAŠINKA, Štefan HRUŠOVSKÝ: Progrese în terapie 283

Lucrare originală
Marta BABÁLOVÁ, Jana Blahová, Kvetoslava Králiková, Vladimír Krčméry, sen., Petr JežeK: Mobilizarea transferului de rezistență la imipenem și fluoroquinolone în tulpini bacteriene dintr-un spital regional mare/Mobilization of transfer of resistance to imipenem and fluoroquinolones in bacterian tulips from large spital regional (în engleză) 284
Pavel ŠIMKOVIC, Peter FILAN, Miroslav KILIAN, Ilja CHANDOGA, Silvia VAJCZIKOVÁ: Utilizarea etanșării sub vid în tratamentul fracturilor deschise ale antepiciorului/Închiderea asistată de vid în tratamentul fracturilor deschise ale piciorului inferior 287

Progrese în terapie

În medicină, apar în mod repetat valuri de schimbări revoluționare - o perioadă de progres echilibrat continuu este înlocuită brusc de un tsunami - inundații de noi descoperiri. Se pare că un astfel de tsunami a avut loc în medicina modernă în domeniul terapiei. În fiecare zi, cercetările experimentale și clinice ne inundă cu cunoștințe noi mai mult sau mai puțin dovedite despre medicamentele necunoscute până acum, despre noi proceduri terapeutice, despre schimbări fundamentale în tratamentul bolilor cunoscute de mult timp. Prin urmare, în redacția Medical Horizon, am decis să dedicăm această dublă problemă progreselor în terapie, dar am aflat rapid că am tricotat un bici. La urma urmei, încercați să arătați un domeniu medical în care nu s-au făcut progrese semnificative în ultimii ani, în care nu au apărut medicamente noi și tratamente noi. Deci, ce cheie să folosiți pentru a selecta articole? Am apelat la experți de top din departamentele medicale individuale, în special cei care au experiență pozitivă în învățământul postuniversitar și, prin urmare, au o relație strânsă cu nevoile medicinei practice. Le-am lăsat pe ei alegerea subiectelor specifice din domeniul lor și credem că aceasta nu a fost o abordare proastă.

Acest număr este unic într-un alt mod. După cum se menționează în Ghiduri și în editorialul introductiv al acestui an, am decis să publicăm lucrările originale și în limba engleză, pentru a ne extinde și a face revista noastră mai vizibilă la nivel internațional, iar aceste lucrări vor avea prioritate în publicare. Astăzi vă prezentăm prima lucrare originală în limba engleză și ne bucurăm că este din stiloul echipei Dr. Babalova și doc. Bláhová, o echipă care are numeroase premii în cercetarea creșterii catastrofale a rezistenței la antibiotice și care ne informează în mod regulat despre această problemă. Seriozitatea numărului garantează că publicația va fi cu siguranță citată în mod repetat în literatura mondială. Un articol clar al autorilor este, de asemenea, dedicat acestei importante probleme, care ne explică mecanismele de creștere a rezistenței bacteriene și evocă în subconștientul nostru întrebarea tristă: unde va rezulta? Nu iau accidental o cheie mâine și niciun antibiotic nu mă va salva?

Ca și în domeniul internisticii, o explozie de noi proceduri terapeutice apare și în cele chirurgicale. Din acest număr vă prezentăm 2 lucrări originale - despre etanșarea în vid și un exemplu frumos de progres în chirurgie și ORL, un articol documentat atractiv de doc. Vorbea despre septorinoplastia corectivă. Aceste demonstrații ne entuziasmează pe toți.

Anul acesta am dedicat numărul 6 progreselor în tratamentul bolilor reumatice. Este de interes pentru fiecare medic și, prin urmare, am fost bucuroși să salutăm articolul rezumat al prof. Univ. Rovenský despre abordări fundamental noi, cu adevărat revoluționare în terapie - cu privire la tratamentul biologic al bolilor reumatice. A fost posibilă prin noi descoperiri în imunologie - în special prin elucidarea mecanismelor moleculare de acțiune ale citokinelor. Este un exemplu ilustrativ al strânsei legături dintre cercetarea teoretică și aplicarea practică a rezultatelor sale în medicina practică.

Fiecare cititor va fi încântat de articolul ilustrativ și de ultimă generație al echipei prof. Univ. Černáka privind progresele în tratamentul în oftalmologie. Până acum, am văzut acest domeniu doar ca un pionier în utilizarea terapiei cu laser, dar autorii ne-au convins că s-au făcut progrese în tratamentul majorității bolilor oculare. Există o serie de noi abordări terapeutice în nefrologie. Am ales problema încă actuală a sindromului hepatorenal, pe care am încercat să demonstrăm că și ieri, o boală total letală are perspective clare pentru un tratament de succes astăzi.

Statine, ateroscleroză, nutriție, lipide - acestea sunt cele mai actuale probleme ale medicinei actuale și, prin urmare, un articol cuprinzător de doc. Un kayab cu un flux de noi cunoștințe va fi cu siguranță binevenit de către fiecare cititor. Pediatria are o serie de abordări terapeutice complet noi, deși este unul dintre domeniile medicinii care cred că se luptă cel mai mult cu politica economică a companiilor farmaceutice. Nu merită să faceți studii clinice de eficacitate la copii, deoarece aceștia plătesc - doze mici, profituri mici și costul studiilor clinice nu vor fi rambursate. Tulburările metabolice ereditare sunt un exemplu de schimbări în procedurile terapeutice, iar în fenilcetonurie, acest lucru este clar demonstrat de echipa de doc. Încăpăţânat. Până de curând, acest grup de boli îi interesa doar pe medicii pediatri („pentru că pacienții lor vor dispărea în copilărie”), astăzi sunt, de asemenea, un sandwich zilnic în medicina pentru adulți.

Articol de Dr. Demn de laudă și cooperant. combină progresele în ginecologie, oncologie și chirurgie și este un exemplu de împletire a diferitelor domenii ale medicinei moderne. Și în cele din urmă - nu numai eficacitatea medicamentelor, ci și efectele secundare ale acestora sunt importante pentru pacient. Și au același clasic, dar și cele mai noi medicamente, ca și echipa de doc. Bátovského asupra inhibitorilor TNF-?.

Dragi cititori, am putea avea cu siguranță o serie de alte articole posibile despre progresele în terapie, din păcate, sfera revistei Lekársky obzor ne limitează, nu suntem o carte. Chiar și așa, sperăm că am îndeplinit cel puțin parțial obiectivul din titlul acestui articol și jurnal și că progresele în terapie prezentate aici vă vor aduce noi cunoștințe utile pe care le veți folosi în munca dvs. de zi cu zi.

Progresul în tratament

Prof. MUDr. Miroslav Sasinka, DrSc., Prof. MUDr. Dr. Štefan Hrušovský, dr. SVS

Utilizarea metodei de etanșare sub vid în tratamentul fracturilor deschise ale antebrațului

Utilizarea metodei de etanșare sub vid în tratamentul fracturilor deschise ale antebrațului

Închiderea asistată de vid în tratamentul fracturilor deschise ale piciorului inferior

Pavel ŠIMKOVIC, Peter FILAN, Miroslav KILIAN, Ilja CHANDOGA, Silvia VAJCZIKOVÁ

Tratamentul fracturilor deschise la nivelul membrelor anterioare nu este încă gestionat complet astăzi. Principalele probleme sunt cauzate de riscul de infecție cronică a oaselor sau articulațiilor și posibilele dificultăți în tratarea rănilor țesuturilor moi. În tratament, efortul este de a stabiliza fractura cât mai ușor posibil și în tratamentul plăgii pentru revizuirea și dezbridarea sa profundă în legătură cu spălarea masivă. În special în cazul rănilor mari și murdare, închiderea lor primară este imposibilă sau cu risc ridicat și există o problemă cu acoperirea unei astfel de răni sau chiar a unui defect. Una dintre cele mai noi proceduri de tratament promițătoare pentru rezolvarea problemelor de mai sus în îngrijirea rănilor este metoda de etanșare sub vid.

Rezultatele din grupul nostru de pacienți sunt încurajatoare, dar interpretarea lor este limitată din cauza numărului mic de pacienți. Rezultate bune și, mai recent, disponibilitatea kiturilor comerciale de etanșare sub vid permit și justifică utilizarea acestui tratament și în condițiile noastre. În concluzie, totuși, merită să ne amintim că aceasta este o metodă excelentă de drenaj, care, totuși, nu poate înlocui tratamentul chirurgical adecvat.

  • Figura 1. Fractură de luxație deschisă a gleznei. Vedere din față.
  • Figura 1. Fractura de luxatie deschisa a gleznei. Vedere anterioară
  • Figura 2. Etanșarea sub vid încărcată în rană și monofixer extern
  • Figura 2. Dispozitivul de etanșare sub vid se aplică pe plagă cu monofixarea externă
  • Figura 3. Prezintă local condiții pure și vitale
  • Figura 3. Condiții ale plăgii curate și viabile
  • Figura 4. Starea după vindecare
  • Figura 4. Rana vindecată

Literatură

Mobilizarea transferului de rezistență la imipenem și fluorochinolone în tulpini bacteriene dintr-un mare spital regional

Mobilizarea transferului de rezistență la imipenem și fluorochinolone în tulpini bacteriene dintr-un mare spital regional

Mobilizarea transferului de rezistență la imipenem și fluorochinolone în tulpini bacteriene dintr-un mare spital regional

Marta BABÁLOVÁ1, Jana Blahová1, Kvetoslava Králiková1, Vladimír Krčméry1, Sr., Petr Ježek2

În ultimele două decenii, o creștere intensă în mod neașteptat a apariției bacteriilor nosocomiale rezistente la imipenem și la chimioterapice fluorochinolone este înregistrată la nivel mondial (2). În anii optzeci ai secolului trecut am identificat primele tulpini nosocomiale care au demonstrat transferul rezistenței la cefotaximă și alte cefalosporine de generație superioară (3), care ulterior a fost desemnată ca transferul de gene pentru așa-numitul ESBL (Extended-Spectrum Beta- Lactamază) (2). Mai mult, în ultimii ani, noi gene transferabile de rezistență la imipenem și meropenem au fost identificate în multe țări ale lumii, de exemplu. g. gene pentru KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase), oxacilinaze speciale (OXA) și, destul de recent, așa-numitele New Delhi Carbapenemases (2). Transferabilitatea lor, totuși, nu a fost întotdeauna demonstrată. În mod similar, transferabilitatea genelor care codifică rezistența bacteriilor la fluorochinolone nu a fost întotdeauna testată, deși sa demonstrat că este mobilizată și co-transferată cu gene pentru ESBL (1).

În această comunicare prezentăm rezultatele transferului direct și al mobilizării transferului de rezistență la imipenem și la fluorochinolone prin transferabilitatea genelor care codifică rezistența de tip ESBL într-o tulpină de Enterobacter cloacae dintr-un grup de bacterii nosocomiale izolate de pacienți internat în mediul clinic al unui mare spital regional din Příbram (Republica Cehă). În plus, demonstrăm mobilizarea rezistenței la fluorochinolone într-o tulpină suplimentară de Providencia stuartii din același spital.

Material si metode

Caracterizarea unor proprietăți ale tulpinilor testate cu o rezistență multiplă la medicamente, inclusiv rezistența la cefalosporine (producătoare de ESBL), la imipenem și fluorochinolone este prezentată în tabelele 1 și 2. Metode de transfer de rezistență în culturile mixte ale acestor tulpini donatoare cu tulpina primitoare E. coli K-12 Nr. 3110 rif + (într-o singură tulpină și cu Proteus mirabilis P-38 rif +, vezi Tabelul 2) sunt descrise în publicațiile noastre anterioare (1, 3). Clonele transconjugante ale tulpinilor primitoare, care au acceptat rezistența la orice antibiotic, au fost testate pentru prezența spectrului total de determinanți ai rezistenței la antibiotice transferate, prin metoda selecției indirecte, i. e. prin testarea spectrului de determinanți de rezistență prezenți în orice tip de clone transconjugante izolate pe placa bi-antibiotică utilizată pentru selecția primară directă (1, 3).

Transferul rezistenței la cefalosporine de generație înaltă (ale genelor care codifică ESBL), la imipenem și la fluorochinolone

În tabelul 1 prezentăm o revizuire a factorilor determinanți ai rezistenței la antibiotice transferate de la patru tulpini bacteriene nosocomiale. Trei dintre ele transferă gene care codifică ESBL, i. e. rezistență la cefotaximă, ceftazidimă și cefepimă. Două tulpini sunt rezistente la imipenem și fluorochinolone. Aceasta corespunde experienței altor autori (2). O tulpină (Enterobacter cloacae) a demonstrat, în testele cu selecție indirectă, mobilizarea transferului de rezistență la ambii antibacterieni.

În tabelul 2 prezentăm rezultatele mobilizării transferului de rezistență la fluorochinolone mobilizate prin transferul de gene pentru ESBL. Cu toate acestea, pentru a demonstra transferul concomitent de rezistență la fluorochinolonă, a fost necesar să se utilizeze experimentul de transfer la două tulpini primitoare.

În două tulpini nosocomiale de bacterii, i. e. în tulpina Enterobacter spp. și Providencia stuartii, genele pentru rezistența la fluorochinolone au fost mobilizabile prin co-transferabilitatea genelor care codifică ESBL cu spectru larg. În plus, în aceeași tulpină de Enterobacter, a fost mobilizată și gena care codifică rezistența la imipenem. Cu toate acestea, demonstrarea co-transferului de gene către aceste medicamente - la imipenem și/sau fluoroquinolone, a necesitat utilizarea unor metode extinse, i. e. utilizarea procedurii de selecție indirectă și, în unele cazuri, și utilizarea a mai multor tulpini primitoare. Această primă demonstrație a mobilizării rezistenței la imipenem prezintă un semnal de a utiliza toate metodele extinse pentru a identifica tulpinile de bacterii nosocomiale care sunt capabile să disemineze genele pentru aceste rezistențe la alte bacterii într-un cadru clinic dat.

Referințe
1. Babálová, M., Bartoníková, N., Blahová, J., Králiková, K., Krčméry, V., Menkyna, R., Rovný, I.: Mobilizarea transferului de rezistență la fluorochinolone în tulpina nosocomială a Klebsiella pneumoniae . Lek Obz, 58, 2009, p. 288-290.
2. Jacoby, G.A., Munoz-Price, L.S.: Mecanisme de boală. N Engl J Med, 352, 2005, p. 380-390.
3. Knothe, H., Shah, P., Krčméry, V., Mitsuhashi, S.: Rezistență transferabilă la cefotaximă, cefamandol și cefuroximă în Klebsiella pneumoniae nosocomială și Serratia marcescens. Infecție, 11, 1983, p. 315-318.

Septorinoplastia corectivă din punctul de vedere al unui otorinolaringolog

Septorinoplastia corectivă din punctul de vedere al unui otorinolaringolog

Septorinoplastia corectivă din perspectiva otorinolaringologului

Până de curând, situația din Slovacia în chirurgia nazală era diferită de cea din alte țări. Otorinolaringologii s-au ocupat doar de chirurgia septului nazal și a peretelui lateral al nasului, în timp ce chirurgii plastici s-au ocupat în principal de operații cosmetice pe nasul exterior. Au existat situații frecvente în care pacientul a suferit o intervenție chirurgicală în compartimentul nazal în secția ORL în prima etapă și, după un timp, o intervenție chirurgicală a nasului extern în secția de chirurgie plastică. Această diviziune ilogică este o povară pentru pacient, care trebuie să facă două intervenții chirurgicale și două spitalizări. Un otorinolaringolog care se ocupa doar de septul nazal a fost sărăcit de o viziune cuprinzătoare asupra problemei chirurgiei nazale, care este o chestiune firească în țările dezvoltate.

Distribuția deformărilor nazale

Deformitățile nasului pot fi împărțite schematic în funcție de modificarea formei sau dimensiunii. În practică, cele două componente sunt adesea corelate. Pentru planificarea unei operații, o înțelegere adecvată a deformării înseamnă că chirurgul trebuie să știe dacă folosește tehnici de reducere sau de augmentare. Dacă orice parte a nasului trebuie redusă, înseamnă că materialul va fi îndepărtat și poate fi folosit în altă parte. Tehnicile de mărire sunt legate de întărirea, suprapunerea, umplerea unei structuri a nasului și, prin urmare, este necesar să se ia în considerare materialul care va fi introdus în nas. Abaterile sunt printre cele mai frecvente deformări ale nasului. Segmentul osos sau segmentul cartilajului scheletului nazal pot fi deviante, de obicei ambele. Nasul este înclinat într-o parte sau este esovit curbat (Fig. 1). Deviația nazală post-traumatică poate fi asociată cu deformarea șa a punții nazale. Abaterea nasului exterior este de obicei asociată cu abaterea septului nazal.

Figura 1. Diferite tipuri de deformări ale scheletului nazal

Figura 1. Diverse tipuri de deformare scheletală nazală

Nasul proporțional de mare este în linia mediană, cu toate segmentele mărite simetric. Cele mai vizibile sunt brațele laterale ale cartilajului alar, care au un efect inestetic și trebuie reduse. Mai des, numai partea din spate a nasului este mărită. Un astfel de nas are o cocoașă proeminentă de cartilaj. Se poate datora geneticii sau creșterii excesive a cartilajului septului nazal (Fig. 2). Deosebit de izbitor este nasul mare și lung, cu cocoașă și vârful căzut - nasul de cioc.

Figura 2. Desenarea cocoașei nazale formată din cartilaj și os

Figura 2. cocoașă nazală compusă din cartilaj și os

Cocoza nazală - gibbus nasi - apare și pe nasul de dimensiuni normale. Uneori observăm doar o ușoară arcuire a spatelui nasului, care nu are caracterul de cocoașă, dar cu rinoplastia planificată trebuie, de asemenea, redusă. O creastă nazală tipică se formează mai ales după o leziune nazală în trecut. Este necesar să distingem așa-numitele pseudogibus, care apare uneori după o scădere a proiecției vârfului nasului din diverse motive. Bolta os-cartilaj a nasului nu își schimbă poziția sau dimensiunile, dar după ce treimea inferioară a nasului a căzut, apare în profil ca o ușoară cocoașă (Fig. 3).

Figura 3. Secțiunea Hemitransfix

Figura 3. Incizia hemitransfixiei

Material si metode

Ne-am ocupat de septorinoplastia corectivă la fostul loc de muncă al clinicii ORL din 1990. În această perioadă, s-au efectuat anual o medie de 70 de operații pe septul nazal și aproximativ 40 de operații corective pe nasul exterior și septul nazal. Numărul operațiunilor are o tendință în creștere. În sălile de operație ale Spitalului

sv. Din 2003, Ciril și Methodius efectuează anual aproximativ 200 de intervenții chirurgicale nazale și aproximativ 80-100 septorinoplastie.

În pregătirea preoperatorie, ne concentrăm pe trei puncte de bază.

1. interviu cu pacientul,

2. pregătirea documentației foto,

3. determinarea procedurii operaționale.

După examinarea rinoscopică și documentația foto, procedăm la determinarea procedurii chirurgicale. Ne consultăm cu pacientul cu privire la propunerea de corecție. Trebuie să știm dacă vom corecta septul nazal, valva nazală, arcada cartilajului osos, vârful nasului, nările și coloidul sau conca nazală. Dacă planificăm septorinoplastia deschisă, trebuie să informăm pacientul cu privire la secțiunea transcolumella și să solicităm consimțământul pentru o astfel de procedură. În același timp, întrebăm despre vindecarea personală a rănilor și căutăm posibile cicatrici și cheloide hiperplazice. În cazul unei presupuse osteotomii cvadruple, informăm pacientul despre umflarea postoperatorie și necesitatea fixării nasului cu o placă externă.

Operăm aproape toți pacienții sub anestezie generală prin inhalare. În anestezia locală de infiltrație, operăm doar pe cei care refuză anestezia generală sau pe unii pentru care este planificată doar o mică operație fără osteotomie. Suntem de părere că anestezia generală este mai confortabilă pentru chirurg și pentru pacientul operat

Chirurgie septală nazală

Tehnica închisă a chirurgiei septului nazal

Ne apropiem atunci de chirurgia nasului. dacă pacientul are dificultăți de respirație prin nas și un examen rinoscopic relevă o deformare a septului care împiedică o ventilație adecvată. Prin deformare se înțelege luxarea sau subluxarea compartimentului cu formarea de margini și spini, abaterea cartilajului cartilajului ca o consecință a asimetriei de creștere sau post-traumatică, abaterea părții osoase a compartimentului de obicei după o leziune a nasului. De asemenea, indicăm intervenții chirurgicale dacă rinita alergică cronică este implicată în respirația nazală afectată. În cazul rinitei sezoniere, alegem data operației în afara sezonului, în cazul rinitei perene, planificăm operația în funcție de starea generală a pacientului și posibilele alte manifestări de alergie.

Figura 4. Pregătirea din stânga a tunelurilor subpericondriale pe sept. Stare corectă după rezecția marginilor și a părților deviate ale compartimentului și după aplicarea mucoperichondriilor.

Figura 4. Stânga - pregătirea tunelurilor septale subpericondriale. Dreapta - după rezecția părților deviate și repoziționarea stratului mucoperichondrial

Figura 5. Tehnica de mobilizare a ușii batante a cartilajului septic

Figura 5. Tehnica „ușă batantă” a mobilizării septului nazal