REZUMAT
Telangiectazia hemoragică ereditară, numită și sindromul Rendu-Osler-Weber, este o boală moștenită autozomală dominantă cu o incidență de 1 din 5 - 10.000 de locuitori, caracterizată prin implicarea fluxului periferic cu vasculatură anormală. Vasculatura anormală este cauzată de dilatarea capilarelor ca o consecință a implicării endoteliului capilar și a țesutului conjunctiv perivascular. Malformațiile arteriovenoase apar cel mai frecvent în circulația pulmonară și cerebrală cu diferite grade de afectare a organelor. Acest articol rezumă cunoștințele de bază despre boala necesare pentru practica de rutină, cu prezentarea unui raport de caz al unui pacient cu fistule arteriovenoase multiple în plămâni.
Cuvinte cheie: Sindromul Rendu-Osler-Weber - anomalii vasculare - malformații arteriovenoase pulmonare - telangiectazie hemoragică ereditară.
REZUMAT:
Telangiectazia hemoragică ereditară, cunoscută și sub numele de sindrom Rendu-Osler-Weber, este o boală genetică dominantă autozomală cu o incidență de 1 din 5-10.000, caracterizată prin deteriorarea circulației periferice cu vasculatură anormală. Vasculatura anormală este cauzată de dilatarea capilarelor și a țesutului conjunctiv perivascular. Malformațiile arteriovenoase se întâlnesc cel mai frecvent în circulația pulmonară și cerebrală cu diferite stadii de afectare a organelor. Această revizuire rezumă informațiile de bază despre boala necesară practicii zilnice și prezintă un studiu de caz al pacientului cu fistule arteriovenoase multiple în plămâni.
Cuvinte cheie: Sindromul Rendu-Osler-Weber - vasculatură anormală - malformații arteriovenoase pulmonare - telangiectazie hemoragică ereditară.
Boala este, de asemenea, cunoscută sub numele de sindrom Rendu-Osler-Weber. Este o boală ereditară autozomală dominantă caracterizată prin vasculatură anormală sau displazie vasculară și hemoragie cu afectare multiorganică. Anomaliile vasculare includ telangiectazie, hemangioame, malformații arteriovenoase (AV) și anevrisme. Fistulele arteriovenoase afectează în principal plămânii, creierul și ficatul, telangiectazia în principal a pielii, membranele mucoase ale cavității bucale, nasul, GIT, conjunctiva și retina (5). Sindromul se poate manifesta la orice vârstă, dar cel mai adesea apare în a doua și a treia decadă de viață. Poate fi asimptomatic pentru o lungă perioadă de timp. Malformațiile arteriovenoase pot fi în mod natural congenitale, de obicei se manifestă în primul an de viață.
Prevalența în lume este de 1 caz la 5.000 la 10.000 de locuitori, cea mai mare fiind pe insula daneză Fyn, Antilele Olandeze și părți ale Franței. Boala afectează ambele sexe în mod egal (7).
Boala este cauzată de defecte genetice cu un tip de moștenire autosomal dominant. Inițial, au fost identificați doi loci primari a căror mutație este asociată cu dezvoltarea bolii. Prima este gena endoglinului, localizată pe cromozomul 9 - 9q33-34 (HHT1), în care sunt detectate peste 150 de mutații. Al doilea este gena receptorului activin-ca-kinaza-1 (ALK-1) de pe cromozomul 12 - 12q11-14 (HHT2). Ambele transcriu proteine care sunt extrem de exprimate în celulele endoteliale vasculare și joacă un rol important în repararea țesuturilor și angiogeneza prin funcția lor comună de transformare a factorilor de creștere-receptori beta. Defectele joncțiunilor celulelor endoteliale, degenerarea celulelor endoteliale și slăbiciunea țesutului conjunctiv perivascular determină dilatarea capilarelor și venulelor postcapilare, care se manifestă ca telangiectazie. Pacienții cu genotipul HHT1 au o prevalență mai mare a malformațiilor AV pulmonare și cerebrale decât pacienții cu genotipul HHT2, care au o incidență mai mare a malformațiilor AV hepatice. Mutațiile din alte două gene, gena MADH4, au fost identificate recent la pacienții cu o combinație de sindrom Rendu-Osler-Weber și polipoză juvenilă și gena HHT3 neidentificată pe cromozomul 5 (1).
Acestea sunt conexiuni anormale între artere și vene în afara patului vascular capilar. În telangiectazia hemoragică ereditară, acestea apar cel mai frecvent în plămâni. Arterele pulmonare sunt conectate la una sau mai multe vene pulmonare fără a se ramifica într-o rețea capilară. Ele formează o formațiune plexiformă cu o rețea anastomotică de vase cu pereți subțiri de diferite dimensiuni. Fistulele arteriovenoase pot fi solitare, localizate sau în maximum o treime multiple, împrăștiate. Extrem de rar este o conexiune anormal de directă a ramurii drepte și. pulmonalis cu atriul stâng.
Sângele desaturat curge din artera pulmonară către vena pulmonară și către inima stângă în afara patului capilar. Acest lucru are ca rezultat un scurtcircuit cu mâna dreaptă (intrapulmonară), care duce la reducerea saturației de oxigen din sângele arterial și la cianoza clinică. Presiunea pulmonară arterială tinde să fie normală datorită presiunii și rezistenței scăzute în fistula AV (5).
Criteriile de diagnostic se bazează pe 4 piloni:
- sângerări nazale - spontane și recurente;
- telangiectazie - multiplă în locuri tipice, cum ar fi buzele, cavitatea bucală, degetele și mucoasa nazală;
- prezența leziunilor asupra organelor interne - telangiectazie a tractului digestiv (cu sau fără sângerare), malformații AV (pulmonare, hepatice, cerebrale și spinale);
- antecedente familiale pozitive - rudă de gradul I cu sindrom Rendu-Osler-Weber.
Diagnosticul este considerat definitiv dacă sunt prezente 3 din cele 4 criterii. Dacă sunt prezenți 2, este posibil doar să fie o boală. Dacă apare doar unul dintre criterii, diagnosticul este puțin probabil (6).
Principalele simptome sunt sângerările. Epistaxisul este cea mai frecventă manifestare a bolii și este prezentă până la 90% dintre pacienți. Sângerările pot fi frecvente, în fiecare zi, sau rare, o dată pe lună. Sângerările gastro-intestinale recurente nedureroase afectează aproximativ 10-40% dintre pacienți și apar de obicei mai târziu de epistaxis. Teleangiectaziile sunt prezente pe membranele mucoase și pe piele, în special pe mucoasa nazală, mucoasa bucală, limba, buzele, obrajii, conjunctiva și degetele. Sunt prezente malformații pulmonare AV
la 15-33% dintre pacienții cu boală. Acestea se manifestă prin cianoză, hipoxemie, dispnee, tahipnee și degete clătite din cauza unui scurtcircuit de la dreapta la stânga. De asemenea, cresc riscul de infecție datorat emboliei septice în vascularizația pulmonară. În plus, hemoptizia poate fi prezentă. Tulburările neurologice, cum ar fi migrenele, convulsiile și tulburările vizuale, se explică prin microembolizare în patul sistemic. Până la jumătate dintre pacienți prezintă riscul de embolizare paradoxală în SNC, care se manifestă prin accidente vasculare cerebrale tranzitorii sau permanente sau abcese cerebrale (5, 7).
În timpul examinării fizice, căutăm semne de sângerare pe piele, mucoase, epistaxis, hemoptizie, enteroree. Pot fi prezente cianoza, clipe, tahipnee, hepatomegalie, simptome neurologice focale. Deasupra locului de localizare a fistulei AV este de obicei un suflu sistolic continuu sau moale, îl putem auzi deasupra pieptului sau chiar deasupra ficatului (4), ECG este normal. O radiografie a pieptului prezintă umbre specifice cauzate de fistule AV (3).
Există anemie sideropenică datorată sângerării cronice în tabloul sanguin sau poliglobulia este prezentă din cauza hipoxemiei cronice într-un șunt de la dreapta la stânga. Dacă este prezent un scurt de la dreapta, pO2 este scăzut. Se recomandă efectuarea Doppler USG a ficatului, colonoscopie, examinare CT sau RMN a creierului, plămânilor și ficatului, eveniment. angiografie CT selectivă și cateterizare cardiacă - pentru depistarea anomaliilor vasculare. Teste genetice - examinarea endoglinului și a genei ALK-1 (HHT1 și HHT2) se efectuează în centre speciale (4).
Tratamentul medicamentos include tratamentul cu estrogeni și antifibrinolitice care mențin sângerarea mucoasei sub control. Cu toate acestea, utilizarea lor este limitată de riscul evenimentelor tromboembolice la pacienții cu malformații AV pulmonare. Administrarea interferonului este, de asemenea, încercată. Există o lipsă de studii disponibile la copii și adolescenți cu privire la eficacitatea și riscul administrării acestora (2).
Tratamentul chirurgical include dermoplastia septală, embolizarea endovasculară sau fotocoagularea cu laser a telangiectaziei în mucoasa nazală. În caz de sângerare din tractul digestiv, este posibilă rezecția intestinală. Pentru malformațiile AV în plămâni, metoda aleasă este embolizarea fistulelor AV pulmonare în timpul cateterizării. Scopul este de a închide toate vasele de alimentare, cel mai adesea cu spirale sau baloane detașabile. La copii, excizia unei leziuni solitare sub formă de lobectomie sau rezecție pulmonară cu pană este destul de excepțional indicată. În majoritatea cazurilor, fistulele AV sunt atât de mari încât nu este posibilă o soluție chirurgicală. Malformațiile AV în hepar și SNC sunt, de asemenea, abordate prin embolizare. O altă opțiune este transplantul de plămâni și ficat (5, 7).
RA: nesemnificativ, părinții sănătoși, 1 jumătate de frate sănătos.
OA: băiat de 10 ani, copil din III. sarcină cu risc ridicat, mamă 38 de ani, fumătoare, naștere la 40 g.t., antet, greutate la naștere 3200 g, lungime 51 cm, adaptarea postpartum a fost normală. În al 2-lea an de viață, a fost monitorizat de un neurolog pentru că avea probleme la mers, era răsucit într-o parte. După un decalaj de timp, starea s-a ajustat spontan. La vârsta de 5 ani, a fost internat pentru mononucleoză infecțioasă, cu trombocitopenie moderată, urmat de un hematolog și corectat după 1 an de tratament cu corticosteroizi. La vârsta de 7 ani se afla într-o tabără de vară, unde s-a înecat în timp ce înota în piscină, a rămas și el inconștient pentru o scurtă perioadă de timp. Ulterior, a fost internat pentru satO2 scăzut într-un spital raional, unde a fost detectată din nou trombocitopenia împreună cu leucocitopenia. Ulterior, s-a efectuat o puncție a măduvei osoase în care a fost detectată pancitopenia. Anticorpii pozitivi împotriva leucocitelor și trombocitelor au fost înregistrate o dată, dar au fost negative la examinările repetate. Cateterizarea vasculară a fost efectuată pentru cianoză centrală persistentă și degete în formă de club, care au confirmat fistule AV bilaterale multiple, malformații. Băiatul a fost pregătit pentru terapia cu oxigen la domiciliu pe termen lung.
În iunie 2008, hemangioamele din ficat au fost suspectate pe baza unei examinări USG a organelor abdominale. Descoperirea a fost confirmată prin examinarea CT a heparului, unde au fost găsite multiple focare hipodense cartografiate - hemangioame în lobul drept al heparului în S6 și S7 și venostază în hepar. Examenul CT al creierului a evidențiat o variantă a sindromului Dandy-Walker, atrofie cerebelară și un desen vascular mărit al SNC, dar angio-CT nu a confirmat malformațiile AV în SNC. Episoade de epistaxis au apărut în mod repetat în timpul spitalizării. Starea pacientului după consultarea prof. Rubin în California și prof. Am încheiat cu Bush la Londra ca telangiectazie hemoragică ereditară și co-prezentă trombocitopenie idiopatică. Examinarea genetică a ALK-1 și a genei endoglinului nu a putut fi efectuată în țara noastră.
AA: azitrox, antimilk IgA pozitiv.
Constatare: IMC 12,5, nutriție semnificativ slabă, hipotrofie musculară, somnolență, pentru oxigenoterapie 5 l/min O2 sat. de la scurgerea sanguinolentă a nasului, murmur continuu pe întregul precordiu 4/6, tensiune arterială 100/52 mm Hg, P 84/min. reg., respirație bilaterală mai puțin audibilă, hepatomegalie, degete clătite, desen venos evidențiat pe membrele inferioare.
Terapie: Terapia cauzală nu a putut fi efectuată pentru conexiuni AV inaccesibile multiple pentru performanță intervențională. Prin urmare, tratamentul a fost doar simptomatic - i.v. imunoglobuline (Flebogama), prednison, oxigenoterapie, vitaminoterapie. Datorită acestor fapte și a stării clinice a pacientului, prognosticul a fost infam, pacientul a murit în noiembrie. 2009.
Telangiectazia hemoragică ereditară este o boală vasculară cu manifestări și simptome multiple și variate. În ciuda unei mai bune înțelegeri a naturii bolii, telangiectazia ereditară hemoragică rămâne un diagnostic subapreciat și prost considerat de către medici. De multe ori nu este recunoscut în ciuda condițiilor care pun viața în pericol. Numai cunoștințele despre această boală pot obține diagnosticul precoce, care poate îmbunătăți semnificativ prognosticul pacienților. Este posibil ca acest lucru să nu fie întotdeauna atât de negativ ca în cazul de față.
Telangiectazie hemoragică ereditară
Simona GÖGHOVÁ, Jaroslava OROSOVÁ
(De la Departamentul de Pneumologie și Ftiziologie Pediatrică SZU și FNsP Bratislava, șef: doc. MUDr. M. Brezina, CSc.)