Revistă interdisciplinară științifico-profesională peer-review, axată pe domeniul științelor sociale, științelor sociale și umaniste

  • Introducere
  • Despre proiect
  • Despre noi
  • Pentru autori
  • Redactie
  • 2% din impozit

Specificul asistenței medicale despre cavitatea bucală a pacienților oncologici

Infecții orale la pacienții cu cancer

Pacienții cu cancer prezintă un risc crescut de complicații infecțioase din cauza imunității afectate. Cauza principală este auto-malignitatea, malnutriția, lipsa salivației, dar și chimioterapia, corticoterapia și tratamentul imunosupresor (Vokurka și colab., 2014; Hudáková, Novysedláková, 2012; O´Connor, 2017). Infecțiile în cavitatea bucală pot fi cauzate de drojdii, ciuperci, viruși, streptococi virulenți, stafilococi negativi coagulazici, bacterii anaerobe (Vokurka și colab., 2014). Cele mai frecvente manifestări ale infecției includ: aptoza stomatitei, gingivostomatita herpetică, stomatita bacteriană, herpangina, soor, mucozita (Rosenberg, 2014; Berč, Palková, 2008; Araujo, 2015).

Profesioniștii din domeniul sănătății trebuie să acorde atenție tuturor manifestărilor infecției dentare, deoarece nu trebuie să fie doar o perturbare a țesuturilor și a mucoasei, cu funcție limitată, dar se poate dezvolta septicemie (Vokurka, 2009; Dubinský, 2015). De exemplu, examinarea dentară, remedierea dentară și fluorizarea dentară locală (Societatea britanică pentru dizabilități și sănătatea bucală, 2018) sunt importante înainte de tratarea tumorilor capului și gâtului.

Implicarea orală în chimioterapie

Citostaticele provoacă roșeață dureroasă la ulcerarea mucoasei. Mucozita orală toxică este o problemă obișnuită. Mucozita apare cu chimioterapie intensivă și este definită ca leziuni inflamatorii și/sau ulcerate care afectează cavitatea bucală. O astfel de barieră mucoasă perturbată permite pătrunderea microorganismelor patogene și crește astfel riscul de infecție (Wonk, 2014). Mai mult, există o reducere a producției de salivă, afectarea percepției gustului, disconfort, durere, ceea ce are ca rezultat afectarea aportului alimentar oral (Araujo, 2015). Durata mucozitei este direct proporțională cu gradul de epuizare a celulelor stem mucoase. Mucozita se poate vindeca de la câteva săptămâni la câteva luni, acest proces de vindecare depinde de rata de recuperare a celulelor stem ale mucoasei. În terapie se utilizează antiinflamatoare topice, analgezice și zinc. Suportul nutrițional al pacientului este, de asemenea, important (Rosenberg, 2014; Dubinský, 2015; Gautan și colab., 2013).

Afectarea cavității bucale în timpul radioterapiei

Afectarea mucoasei se poate manifesta prin roșeață și după doze mai mari prin inflamație exudativă - mucozită, până la formarea pablanilor (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Jurga, 2010). Mucozita post-radiație este diagnosticată cel mai adesea în radioterapia tumorilor capului și gâtului. Apare la până la trei sferturi dintre pacienți, uneori apropiindu-se de 100% (la pacienții tratați cu o doză mare de radioterapie). Gravitatea dezvoltării mucozitei post-radiații este evaluată de către Organizația Mondială a Sănătății (OMS) Scala de evaluare a mucozitei orale. Are 5 grade - fără modificări, durere/ertită, eritem/ulcer/poate mânca alimente solide, ulcere/dietă lichidă, mâncarea este imposibilă. Scala de evaluare a mucozitei orale este, de asemenea, utilizată în conformitate cu terminologia comună a ratei evenimentelor adverse CTCAE. Recomandările Grupului european de îngrijire orală în cancer (2017) includ, de asemenea, Ghidul de evaluare orală (OAG) și Chestionarul privind experiența mucozitei orale raportate de pacient.

Incidența mucozitei severe cu radioterapie este de 85% (Rosenberg, 2014; O´Connor, 2017). Ca urmare a mucozitei severe, pacienții prezintă dureri în gură, disfagie, scădere în greutate și necesitatea de a furniza nutriție enterală cu un tub. Mucozita este o cauză frecventă a întreruperii radiațiilor. Toxicitatea acută poate fi cauza decesului pacienților (Dubinský, 2015; Hajdu, 2017).

Îngrijirea medicală a cavității bucale a bolnavilor de cancer

Asistența medicală și intervențiile individuale ale asistentului medical depind de starea de sănătate a pacientului, de complexitatea și tipul de tratament al bolii oncologice.

O parte necesară este evaluarea pacientului. În timpul evaluării, este important să faceți un istoric, examinarea fizică, monitorizarea regulată a funcțiilor fiziologice, monitorizarea parametrilor de laborator și evaluarea simptomelor prezente.

În evaluare, asistenta folosește instrumente de evaluare:

  • Scala de evaluare a mucozitei orale conform OMS, Scala de evaluare a complicațiilor orale și MDU conform criteriilor NCI CTC (mucozita orală este evaluată - clinic, funcțional, sângerare orală, gură uscată, disfagie), OAG (Nemcová, 2008).
  • Scală analogică vizuală (VAS), scurt inventar al durerii, scară de evaluare numerică (NRS) (European Oral Care in Cancer Group, 2017) - evaluarea durerii.
  • Evaluează starea nutrițională utilizând indicele de masă corporală (IMC), instrumentul universal de screening pentru malnutriție (MUST), evaluarea mininutrițională (MNA), evaluarea globală subiectivă (SGA) și, de asemenea,.
  • Evaluează potențialele probleme în zona fizică, mentală, funcțională la pacienții cu cancer (PNAT) (Bužgová, 2013).
  • Depistarea tulburărilor de dispoziție, anxietate, depresie.
  • Abordarea bolii în conformitate cu Kübler-Ross.
  • Măsurarea percepției nevoilor la pacienții cu cancer (SCNS), Evaluarea importanței și saturației nevoilor psihosociale ale pacienților cu cancer (PNI).
  • Calitatea generală a vieții pacienților (chestionar, EORTCQOL-C30).

Intervențiile de asistență medicală se concentrează pe prevenirea și tratamentul mucozitei, xerostomiei, anorexiei, malnutriției, durerii, dificultății de înghițire, apărării corporale reduse. Baza îngrijirii este educarea pacientului (despre efectele secundare ale tratamentului, îngrijirea igienică - zona iradiată și cavitatea bucală, tratamentul și ameliorarea dificultăților.), Satisfacerea nevoilor biologice, psihosociale și spirituale.

Intervenții de asistență medicală pentru tulburarea mucoasei bucale (00045)

Îngrijirea orală a pacienților după tratament oncostatic - un studiu de caz

Partea empirică a lucrării prezintă rezultatele unui studiu calitativ, care a fost realizat la Departamentul de Radiații și Oncologie Clinică (KRaKO) al Spitalului Militar Central - Spitalul Universitar din Ružomberok (UVN FN). Studiile au fost precedate de o analiză a fișelor medicale axate pe incidența reacțiilor adverse la chimioterapie și radioterapie și cele mai frecvente intervenții de asistență medicală. Din înregistrările evaluate, am constatat că cele mai frecvente efecte secundare după chimioterapie au fost greață, vărsături, căderea părului, oboseală, modificări ale cavității bucale, febră, neutropenie. În timpul radioterapiei, acestea au fost modificări ale pielii la locul iradierii și modificări ale cavității bucale, oboseală. Îngrijirea cavității bucale a constat în tratamentul general și local, modificarea dietei, aportul de lichide suficiente.

Obiectivele studiului:

Scopul principal a fost: să prezinte particularitățile asistenței medicale și îngrijirea în echipă a cavității bucale a pacientului în tratamentul oncostatic.

  1. Pentru a sublinia importanța îngrijirii interdisciplinare în tratamentul pacienților cu cancer.
  2. Comparați îngrijirea cavității bucale a pacientului cu chimioterapia și radioterapia.

Material si metode:

Metoda principală a fost un studiu de caz. Metodele complementare au fost interviul nestructurat și semi-structurat, observarea, analiza documentelor, scale de evaluare (VAS, criterii pentru evaluarea dificultăților MDU conform OMS, criterii pentru evaluarea complicațiilor din cavitatea bucală și MDU conform criteriilor NCI CTC).

Obiectul cercetării pacienții oncologici au fost tratați la Spitalul Militar Central Ružomberok. Primul pacient a primit chimioterapie și al doilea radioterapie, în combinație cu chimioterapie. Alegerea pacienților a fost intenționată. Colectarea datelor a fost efectuată pe baza consimțământului informat al ambilor pacienți.

Studiu de caz 1.

Pacient de 49 de ani cu carcinom al hipofaringolaringului lateris dextri, cu suspiciune de metastaze la ganglionii limfatici cervicali din dreapta. Pacientul a suferit gastrostomie endoscopică percutană (PEG) și traheostomie. A fost admis la Departamentul de Radiații și Oncologie Clinică pentru aplicarea tratamentului oncostatic/chimioterapie de inducție.

Subiectiv, pacientul a raportat o temperatură normală a corpului, zgâriind în spatele traheostomiei cu alimente, chiar și fără aceasta. PEG a fost funcțional, a mâncat și o dietă solidă cu ingestie, scădere în greutate în ultima perioadă (3 luni) 5 kg. Nu a prezentat durere (VAS 0), a avut respirație fără dificultăți, palpitații și angină, pofta de mâncare a fost bună, excreție fără dificultate. La acceptarea valorii parametrilor sanguini în normă.

Analiză și interpretare

În prima zi de spitalizare, pacientului i s-a introdus o canulă intravenoasă, premedicată și a inițiat chimioterapia prescrisă. Datorită riscului de complicații, am introdus monitorizarea zilnică a cavității bucale la pacient de către o asistentă medicală utilizând Scala de mucozită orală (Tab.1). Pacientul a fost educat despre efectele secundare ale tratamentului și modalitățile de cooperare cu echipa interdisciplinară.
A doua-a cincea zi a fost fără complicații, a primit o dietă combinată pe cale orală și în PEG.

Cu toate acestea, în a șasea zi, s-a simțit slab, a raportat dureri abdominale și a avut scaune de diaree. Obiectiv la examenul fizic, afebril, compensat cardiopulmonar, abdomen fără iritație peritoneală, slăbit, palpabil, peristataltice prezintă auscultativ, membrele inferioare fără umflături. În evaluarea cavității bucale (TI), a fost diagnosticată mucozită de 2 grade, durere moderată - VAS 6. Evaluare conform CTCAE - ulcerații focale, dificultăți moderate care necesită ajustare dietetică.

În a șaptea zi, temperatura corpului pacientului a crescut la 38 ° C. Au fost prescrise teste de laborator (recoltare de sânge pentru hemogramă, CRP, tampoane din rect, nas, gât, recoltare de urină pentru cultură și sensibilitate). În timpul examinării fizice a TI, a existat hiperemie semnificativă în limbă. Subiectiv, pacientul a raportat durere, arsură, usturime, în special la nivelul limbii. Dieta a fost administrată exclusiv prin PEG. Am concentrat intervențiile de asistență medicală pe monitorizarea stării de sănătate a pacientului, monitorizarea locală a DH, măsurarea funcțiilor fiziologice, aplicarea tratamentului general și local. Pe baza indicației medicului, asistenta a administrat antibiotice sistemice. Cavitatea bucală a fost tratată local cu glicerină Borax și Gelclair de 3 ori pe zi. A fost important să se acorde atenție stării psihice a pacientului, comunicării terapeutice implementate.

În a opta zi, neutropenia confirmată de laborator. Tratament chirurgical general ajustat. În TI, constatarea a fost neschimbată, a recomandat clătirea și consumul de ceai din rapiță. Starea de spirit a pacientului s-a schimbat mental, se simte anxios, este deprimat.

În a noua până la a zecea zi, pacientul a raportat ameliorarea problemei. Examinarea mucozitei TI la 2 grade (durere și roșeață). Am continuat tratamentul general și local.

Când pacientul a fost externat, dificultățile fizice și mentale au fost reduse la minimum. Scara de evaluare a mucozitei orale a fost de gradul 1, VAS 4. Pacientul a fost reconciliat cu starea actuală și și-a exprimat dorința de a coopera în tratamentul ulterior. El a fost educat despre îngrijirea îngrijirii la domiciliu, dieta în mediul acasă și alte opțiuni de tratament.

Tab. Scara de evaluare a mucozitei orale într-un studiu de caz.

medicale

Studiu de caz 2

Pacient de 50 de ani cu diagnostic de carcinom al amigdalelor laterale și metastaze la ganglionii limfatici cervicali drepți. După tratament chirurgical - rezecția amigdalelor. Cu tubul nazogastric (NG) în poziție. Pacientul a fost programat să fie internat la KRaKO pentru a iniția concomitent postoperator radio (RT) și chimioterapie (CHT). Subiectiv, este lipsit de probleme cardiovasculare și gastro-intestinale. Durerea afebrilă, ușoară la locul intervenției chirurgicale, VAS-2, nu indică altele.

Analiză și interpretare

În prima zi de spitalizare, pacientul a raportat dureri ușoare în rana chirurgicală și furnicături în partea dreaptă a feței. RT inițiat pe gât și zona regională. Pacientul a fost informat despre posibilele complicații legate de RT și CHT și despre modalitățile de eliminare a acestora (ajustare dietetică, aport crescut de lichide, îngrijirea pielii iradiate, îngrijirea DH). În planul de îngrijire medicală, intervențiile s-au concentrat pe monitorizarea zilnică a TI utilizând Scala de evaluare a mucozitei orale (Tab.2), precum și pe monitorizarea regulată a stării de sănătate și a stării psihice a pacientului, aplicarea tratamentului local și general.

A doua zi, s-a aplicat CHT. După CHT, el a raportat anorexie ușoară. Ulterior, RT a fost efectuat timp de 7 zile. La colectarea datelor subiective, pacientul a raportat o senzație de umflături la nivelul gâtului, zgârieturi în gât cu sau fără alimente și dificultăți la înghițire. El a negat durerea (VAS 0). În evaluarea obiectivă a TI utilizând Scala de evaluare a mucozitei orale, gradul 2 a fost determinat ulterior 3. Am ajustat dieta la o suspensie și sorbirea (nutridrinks) a fost coordonată. A pictat Radiocarom pe zona gâtului.

CHT a reaplicat în ziua 9. A dat din nou anorexie. În timpul evaluării pielii în zona RT, s-a găsit o reacție hiperemică de I.st, continuăm cu Radiocar și clătiri ale Gelclair, decoct de rapiță (de mai multe ori pe zi). Panthenol Tbl a fost adăugat la tratament, pe care l-am recomandat să sugeți. La verificarea pierderii în greutate 4 kg. El a reușit să înghită dieta moale. Pierderea poftei de mâncare raportată subiectiv, xerostomie. Pacientul a fost educat despre aportul de alimente (doze mai mici, mai frecvente) și despre aplicarea corectă a nutridrinei.

În a unsprezecea zi, dificultățile au devenit mai pronunțate, s-a schimbat și starea mentală a pacienților (era deprimat, starea de spirit deprimată), a considerat oprirea tratamentului. Implementarea comunicării terapeutice.
În a paisprezecea zi, la complicațiile anterioare, s-a adăugat trism, reacție postactinică - 3 st. pe piele și mucoase ale TI.

În a douăzeci și una de zile, CHT concomitent a fost întrerupt, am continuat în RT. Pacientului i s-a prescris acilpirină efervescentă, care urma să fie dizolvată în CA cu o jumătate de oră înainte de mese. A raportat subiectiv eliminarea durerii (VAS 4), i s-a administrat o dietă lichidă. În timpul examinării fizice, mucoasa din DH era încă umflată, dureroasă, cu ulcere focale. Umflarea în zona gâtului a fost mai mică. Am aplicat încă Radiocare local pe partea intactă a pielii. Framycoin + Calcium panthotenicum a fost aplicat în zona cu integritate afectată. Pacientul a fost informat despre interzicerea bărbieririi zonei în partea iradiată și despre tehnica de îngrijire igienică (spălarea numai cu săpun pentru bebeluși și uscarea ușoară a acestuia prin adăugarea unui prosop de bumbac). Starea de spirit și starea mentală au fost îmbunătățite.

Tab. Scara de evaluare a mucozitei orale într-un studiu de caz.

În acest articol, ne-am concentrat asupra complicațiilor orale care însoțesc tratamentul oncostatic. Modificări ale mucoasei bucale apar la aproape toți pacienții supuși radioterapiei pentru cancer la cap și gât. Conform mai multor studii clinice, prima săptămână de tratament este evidentă (Knoss, Ostmann, 2010; Franco și colab., 2017; Hajdu, 2017). Pe lângă defectele mucoasei, terapia este însoțită de dureri severe (O´Connor, et al, 2017; Firoozeh și colab., 2016), disfagie, trism, xerostomie, tulburări ale gustului, scădere în greutate și limfedem (Hajdu, 2017; Hudáková, Novysedláková, 2012; Vokurka, 2014).

Un alt obiectiv a fost de a sublinia importanța îngrijirii interdisciplinare în tratamentul pacienților cu cancer. Tratamentul ambulator și internat al bolilor oncologice necesită cooperarea mai multor profesioniști, dar și a pacientului și a familiei sale. Cele cheie sunt oncolog, asistent medical, asistent nutrițional, fizioterapeut, psiholog, psihiatru, duhovnic (Vorlíček, Abrahámová, Vorlíčková, 2006; Berč, Palková, 2008; Jurga, 2010). Dentist de îngrijire orală, igienist dentar, oncolog, asistent medical și logoped (Centrul Național al Cancerului Japonia, 2016). La locul nostru de muncă clinic, erau în principal oncologi, asistenți medicali, stomatologi și pacienți. Cooperarea reciprocă a fost eficientă, deși au existat probleme cu celălalt pacient la mijlocul tratamentului, dar acestea au fost eliminate după comunicarea reciprocă și restabilirea încrederii.

Ultimul obiectiv a fost de a compara îngrijirea cavității bucale a pacientului cu chimioterapie și radioterapie. Îngrijirea DH în chimioterapie se concentrează pe prevenirea infecției la pacienții cu neutropenie, educația cu privire la igiena regulată, clătirea orală, utilizarea gumei de mestecat, bomboanele care îmbunătățesc saliva (Harding, 2017), evaluarea regulată a mucoasei bucale și tratamentul de susținere sunt importante. Dacă apare infecția, tratamentul cu antibiotice, îngrijirea orală specială (de 3 ori pe zi), igiena regulată și clătirea apei calde menajere sunt indicate dacă stiloul este menținut. consumul de alimente și lichide ax. În radioterapie, se așteaptă să apară complicații mai devreme. Tratamentul depinde de gradul de mucozită și de simptomele asociate (Murphy, 2009). A fost similar la pacienții noștri. La pacient în timpul radioterapiei, modificările mucoasei au început să se manifeste mai devreme, au fost însoțite de alte complicații - xerostomie, durere, pierderea poftei de mâncare, trism ulterior și reacție postactinică - 3 st. pe piele și mucoase ale TI. Tratamentul a fost local (tratament local al mucoasei, dar și pielea iradiată) și general. La pacientul tratat cu chimioterapie, simptomele au apărut timp de 6 zile, complicația a fost neutropenia, care a pus în pericol starea generală a pacientului și a fost motivul inițierii unei nutriții enterale complete.

Cavitatea bucală este poarta către corpul uman. Gura este organul care este începutul sistemului respirator, dar sunt și locul primei prelucrări a alimentelor, a aportului de vitamine, minerale și alte substanțe necesare vieții. Prin urmare, este foarte important să-și mențină funcțiile fiziologice. Problema apare cu tratamentul agresiv (chimioterapie, radioterapie) și apărarea redusă a corpului. Infecția dentară afectează grav calitatea vieții pacientului și poate provoca chiar tratament sau moarte. Rolul profesioniștilor din domeniul sănătății este, prin urmare, să coordoneze intervențiile, să inițieze abordări terapeutice în timp util și să individualizeze îngrijirea cu o abordare holistică, să ajute la restabilirea funcției ei pierdute și să permită pacientului să ducă o viață completă din nou.

Autori:
Dr. Dr. Dr. Katarina Zrubakova.
Departamentul de asistență medicală FZ KU Ružomberok

Mgr. Anna Herinková
Departamentul de radiații și oncologie clinică ÚVN SNP FN Ružomberok

MUDr. Dr. Roman Podoba.
Departamentul de radiații și oncologie clinică ÚVN SNP FN Ružomberok