Pielonefrita este o boală inflamatorie care este cel mai adesea cauzată de o infecție de origine bacteriană. Aparține grupului de nefrită tubulointerstițială. Pielonefrita acută este o boală cu debut rapid și manifestări relativ intense, dominată de dureri intense în regiunea costovertebrală. Factorii de risc pentru boală sunt prezența pietrelor la rinichi, un sistem imunitar slăbit sau o prostată mărită. Femeile, persoanele cu boli ale tractului urinar și persoanele care suferă de infecții recurente ale tractului urinar prezintă un risc mai mare.
După nefropatia diabetică, pielonefrita este al doilea diagnostic cel mai frecvent în clinicile de nefrologie și a treia cea mai frecventă cauză a bolilor renale terminale, ducând la necesitatea tratamentului pentru înlocuirea funcției renale. La 31 decembrie 2017, un total de 190.641 pacienți au fost tratați în Republica Slovacă, dintre care 43.161 copii și 147.480 adulți. Au fost 8 337 pacienți diagnosticați cu pielonefrită la copii (784,4/100 000 locuitori). La vârsta adultă, 17.593 de pacienți au fost diagnosticați cu pielonefrită (701,6/100.000 de locuitori). La 31 decembrie 2017, 4.500 de pacienți erau înregistrați în tratament regulat de dializă, dintre care 593 au fost diagnosticați cu pielonefrită, ceea ce reprezintă 13,2%. În Europa, avem un registru ERA-EDTA cu cele mai recente date complete din 2016, când la 31 decembrie 2016, 564.638 de pacienți (823/1.000.000 de locuitori) erau înregistrați în centrele de dializă, dintre care 8% au fost diagnosticați cu pielonefrită. În 2016, 83.311 pacienți (121/1.000.000 de locuitori) au fost înrolați în terapia de substituție renală, din care 6% au fost diagnosticați cu pielonefrită.
Etiologie
Pielonefrita acută se caracterizează printr-o infecție renală focală, adesea bilaterală, piogenă. Incidența anuală este de aproximativ 16 cazuri/100.000 de locuitori. Cauza pielonefritei acute o reprezintă agenții infecțioși (bacterii, viruși, paraziți). Leziunile interstițiale pot apărea ca urmare a trecerii infecției în rinichi:
- urcând direct în tractul urinar inferior,
- cale hematogenă în septicemie, fie la microorganisme extrem de virulente și/sau la indivizi imunocompromiși, mai puțin frecvent limfogeni.
Pătrunderea bacteriană directă în parenchimul renal este adesea efectuată pe continuitate din tractul urinar inferior, în special în anomaliile anatomice. Se răspândește în pelvis și de acolo prin papile până la parenchim. În cursul fulminant, se pot forma abcese multiple în parenchimul renal, procesul se poate extinde dincolo de rinichi și poate apărea un abces perirenal la pararenal.
Cea mai frecventă cauză a infecțiilor tractului urinar este Escherichia coli (80-90%), urmată de Proteus sp. (2 - 10%), Klebsiela sp. (1 - 8%), Enterobacter sp. și Enterococcus sp. (1-3%). După proceduri instrumentale în tractul urinar și la pacienții cu cateter urinar, este cel mai adesea Staphylococcus aureus, Pseudomonas sp. și Serratia sp. Stafilococul auriu este, de asemenea, mai frecvent la populația diabetică. Stafilococul epidermid este, de asemenea, o cauză frecventă a femeilor active sexual. Datorită incidenței crescânde a tuberculozei, ar trebui luată în considerare și posibilitatea unei etiologii specifice a Mycobacterium tuberculosis. Într-o examinare de cultură negativă, trebuie să ne gândim și la agenți infecțioși atipici, transmiși în cea mai mare parte prin actul sexual, precum Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Herpes virus simplex, speciile Candida, Trichomonas vaginalis.
Tablou clinic
Pielonefrita bacteriană acută se caracterizează printr-un debut rapid al sănătății depline, caracterizat prin frisoane, frisoane, febră peste 39 ° C, dureri laterale plictisitoare (nefralgie), greață, vărsături și diaree. Semnele infecțiilor tractului urinar inferior, cum ar fi polakiuria și disuria, sunt prezente doar la aproximativ o treime din pacienți. Atunci când atingeți abdomenul, peretele abdominal este tensionat, cu apăsare pozitivă pe partea afectată, când palpați abdomenul, se poate simți un rinichi mărit și dureros. Dacă dificultățile persistă după 72 de ore de tratament antibiotic adecvat, trebuie luat în considerare un curs complicat, cum ar fi formarea cavităților abcesului.
Diagnostic
Se bazează pe anamneză, tablou clinic tipic, diagnostic de laborator și teste imagistice.
Istorie
Mikcia
Schimbările în micțiune ne pot alerta asupra diferitelor afecțiuni care pot provoca pielonefrita și pot indica evoluția ei complicată. Dacă pacientul nu urină liber, trebuie să aștepte apariția urinării și să aplice presiune, urinarea este întreruptă, suspectăm o mărire a prostatei. Urinarea compulsivă, urgentă (polakisuria) este de obicei cauzată de o infecție în tractul urinar sau într-un corp străin. Urinarea dureroasă sub formă de arsură sau tăiere la urinare (disurie) este cauzată de iritarea gâtului vezicii urinare sau a uretrei în timpul unei infecții a tractului urinar, atunci când o piatră sau un corp străin pleacă. Incontinența urinară se agravează cu infecții ale tractului urinar, la femei apare cu fistule vezicovaginale, cu leziuni uretrale în timpul nașterii, cu disfuncție a vezicii urinare, Pneumaturia (scurgerea de gaze în urină) apare cu fistule între vezică și colon.
Volumul urinei
Poliuria (volumul de urină peste 2500 ml/zi) apare în concentrația renală afectată, în special în funcția tubulară afectată. Oliguria (mai puțin de 500 ml de urină pe zi) până la anurie (mai puțin de 250-100 ml/zi) poate indica un curs complicat de pielonefrită cu insuficiență renală acută sau obstrucție a tractului urinar.
Durere
Parenchimul renal nu este inervat și durerea este cauzată doar de presiunea asupra capsulei renale - de ex. în inflamație. Aceste dureri sunt plictisitoare, persistente, apar treptat, radiază către joncțiunea costovertebrală posterioară, niciodată spre abdomen. Trapa spre zona joncțiunii os-vertebrale este dureroasă. Durerea poate fi cauzată și de obstrucția căilor urinare, este intensă, spastică, apare brusc, intensitatea se schimbă, radiază din regiunea lombară de-a lungul ureterului către organele genitale externe. Durerea lombară severă în timpul micțiunii poate fi un semn al refluxului vezicoureteral.
Examinarea urinei
Examinarea semicantitativă a urinei prin metoda benzi
Benzile de testare au o sensibilitate relativ ridicată, detectează în mod fiabil 5-10 eritrocite în 1 µl de urină, detectează albumina la o concentrație de 100 mg/l. Când se detectează analiți și elemente de bază în urină cu benzi de testare, apare un anumit procent de constatări fals pozitive și fals negative. La compararea rezultatelor obținute cu lucrările de testare cu o constatare obiectivă în urină, s-au găsit falsuri negative pentru nitriți, leucocite și bilirubină în 10%, rezultatele fals pozitive atunci când au fost examinate cu benzi de testare au depășit 5% numai pentru eritrocite și leucocite. Principalul avantaj al benzilor de testare este utilizarea lor ușoară și rapidă, dar necesită obiectivare prin examinări ulterioare. PH-ul urinei variază între 4,8 și 8,0. PH-ul persistent alcalin este frecvent în acidoza tubulară renală și infecțiile tractului urinar cauzate de bacterii care descompun ureea. În TB, urina are o reacție acidă.
Sediment urinar
Sediment urinar nativ
Urina proaspătă este examinată după centrifugare, 1 picătură de sediment de urină este privită la microscop, numărând numărul de elemente din câmpul vizual, evaluând în același timp prezența cilindrilor (tipul lor), epiteliilor, cristalelor, microorganismelor, spermei, sărurilor amorfe, fibre de mucină și alte ingrediente precum lipide și altele asemenea.
Sediment urinar conform lui Stansfield și Webb
Acesta este un examen morfologic cantitativ al urinei proaspete nediluate, obținem informații despre numărul de leucocite, eritrocite și cilindri. Se folosește pentru a obține o cantitate mică de urină care nu este suficientă pentru sedimentele de urină native.
Examinarea proteinuriei
Pentru a examina proteinuria, putem utiliza o examinare cantitativă a urinei colectate de 24 sau 12 ore, în practica ambulatorie este posibil să se utilizeze o probă de a doua urină de dimineață - din aceasta pentru a examina raportul dintre proteine (g/l) și creatinină (umol/l). Raportul proteină-u/creatinină-u de 0,1 este egal cu o proteinurie cantitativă de 1 g/zi. Proteinuria în pielonefrita acută sau cronică nu depășește de obicei 1 g/zi.
Examinarea calitativă a proteinuriei este greu utilizată, proteinele care indică leziuni ale tubilor includ beta-2-microglobulină, N-acetil-beta-D-glucozaminidază (NAG), proteina de legare a retinolului sau alfa-1-microglobulină (este un semn distinctiv al deteriorării tubulilor) în refluxul vezico-ureteral sau obstrucție pelviană), proteina care leagă zincul, lizozima, produsele de degradare a fibrinei (FDP), hormonii (insulina, STH), enzimele (alanina aminopeptidază, beta-glutamil peptidaza).
Examenul uroculturii
Fluxul mediu de urină este examinat după curățarea organelor genitale externe, colectarea se efectuează într-un tub steril cu gâtul larg. Descoperirile bacteriene mai mici de 104/ml sunt considerate bacteriurie nesemnificativă, 104 până la 105/ml sunt considerate bacteriurie limită, descoperirile peste 105/ml sunt considerate bacteriurie semnificativă. Urina obținută prin puncția vezicii urinare suprapubiene trebuie să fie sterilă. Dacă se suspectează TB, prezența tijei rezistente la acid în urină poate fi examinată microscopic sau urina trebuie trimisă pentru cultivare la un loc de muncă specializat. Testarea cantitativă a bacteriuriei (CVD) poate fi completată prin teste de sensibilitate la antibiotice și concentrație minimă inhibitoare (MIC). Nu este recomandată urinarea pentru colectarea urinei pentru cultivare. La pacienții cu un cateter permanent inserat permanent, se recomandă examinarea uroculturii după înlocuirea cateterului.
Examinarea biochimică și hematologică a sângelui
Examinările de bază pentru pielonefrita acută includ analize de sânge și sânge diferențial, FW, CRP, uree, creat., Acid uric, minerale.
Diagnostic diferențial
În ambele forme acute și cronice ale pielonefritei, alte forme de nefrită tubulointerstițială au un tablou clinic similar, dar nu sunt de origine infecțioasă.
Diagnosticul diferențial trebuie distins:
- leziuni toxoalergice de droguri,
- deteriorarea infecțiilor sistemice,
- tulburări metabolice (hipercalcemie, hipokaliemie, hiperuricemie),
- uropatie obstructivă și malignități,
- reacții imunoalergice (respingerea transplantului).
Concluzie
Pielonefrita acută este o boală frecventă în clinicile de nefrologie și urologie. Trebuie gândit în diagnosticul diferențial al durerii în regiunea lombară, în diagnosticul diferențial al condițiilor de temperatură. Diagnosticul și tratamentul adecvat împiedică trecerea la stadiul cronic. Pielonefrita cronică este a doua cea mai frecventă boală care duce la insuficiență renală terminală, cu necesitatea terapiei de substituție.