medicină

Progresele în medicină din ultimele două decenii au adus schimbări semnificative în îngrijirea unei femei însărcinate cu o naștere prematură iminentă și a copilului ei. În urmă cu aproximativ 20 de ani, în literatura de specialitate s-a raportat că un făt este considerat incapabil de viață dacă cântărește mai puțin de o mie de grame și are o vârstă gestațională mai mică de 30 de săptămâni. Inducția prenatală a maturității pulmonare de către corticoizi la o mamă cu naștere prematură amenințată, noile tehnologii și aplicarea unui surfactant exogen, împreună cu noile cunoștințe despre nutriție și îngrijire medicală, joacă un rol semnificativ în salvarea vieții nou-născuților imaturi. În prezent, în majoritatea țărilor europene, un bebeluș născut după sfârșitul celei de-a 24-a săptămâni gestaționale și care cântărește peste cinci sute de grame este considerat viabil. Cu toate acestea, există țări precum Japonia, țările scandinave, dar și Republica Cehă, unde granițele pentru salvarea nou-născuților imaturi se modifică și mai jos.

Clasificarea copiilor prematuri

Potrivit Organizației Mondiale a Sănătății, nașterea prematură este considerată a fi datorată înainte de sfârșitul celei de-a 37-a săptămâni gestaționale. Cu toate acestea, nașterea prematură prezintă în continuare un risc crescut de deces și consecințe pe termen lung pentru copil. Cu cât săptămâna gestațională se naște un copil, cu atât este mai mare riscul de complicații. Cel mai mare grup de copii prematuri sunt sugarii imaturi fără margini. Această greutate este adesea atinsă de copiii deja născuți, dar aceștia au încă mai multe complicații în comparație cu copiii născuți la termen. Întârzierea creșterii intrauterine poate agrava, de asemenea, prognosticul unui copil imatur, ceea ce înseamnă că greutatea copilului este mai mică în raport cu săptămâna gestațională, de obicei sub percentila 10. (Distribuția nou-născuților în funcție de greutate și săptămâna gestațională este dată în tabelele 1 și 2.) La sarcinile multi-fetale, riscul nașterii premature la gemeni crește de cinci până la șase ori.

În ceea ce privește clasificarea nou-născuților, grupul de nou-născuți cu o greutate la naștere sub 1.500 g este unul dintre cei mai monitorizați. În această categorie de nou-născuți și la scară națională, evaluăm în detaliu nu numai mortalitatea și cauzele acesteia, ci și morbiditatea la vârsta de 18 luni de vârstă corectată. Deși vârsta gestațională este adesea decisivă în raport cu supraviețuirea și complicațiile copiilor imaturi, o evaluare mai detaliată a prognosticului se concentrează din ce în ce mai mult pe copiii născuți sub a 28-a săptămână gestațională.

În ultimii ani, a existat o „epidemie” de copii prematuri în întreaga lume - până la 15 milioane de copii se nasc prematur în fiecare an. În Europa, nașterile premature reprezintă mai mult de 50% din mortalitatea infantilă. Prevalența nașterii premature variază de la 5,2% la 10,4% - în medie în jur de 7,2% din toate nașterile vii. În anii 1999 - 2011, numărul nou-născuților cu greutatea la naștere sub 1.500 g a crescut cu 33 de puncte procentuale - în Slovacia, fiecare al nouălea copil se naște prematur (1, 2, 3, 4).

Naștere prematură

Cauzele nașterii premature sunt multifactoriale, dar în unele cazuri nu este niciodată posibil să aflăm de ce s-a născut prematur un copil. Factorii de risc includ defecte uterine congenitale și dobândite, vârsta maternă (mai puțin de 16 ani și peste 35 de ani), condiții sociale slabe, malnutriție și stil de viață riscant, fumat, muncă solicitantă fizic, incompetență cervicală, infecții ale canalelor de naștere etc. Riscul nașterii premature este considerat a fi intervalul scurt dintre naștere și următoarea sarcină, obezitate, diabet, dar și avorturi spontane recurente și nașteri premature. Nașterea prematură poate fi cauzată și de boli ale bebelușului, de modificări ale uterului, de placentă sau de influențe externe adverse.

Experții au legat recent epidemia nașterilor premature de vârsta în creștere a femeilor însărcinate, aducând deseori femei cu complicații grave de sănătate (boli cardiovasculare, oncologie, boli autoimune, boli cronice ale plămânilor, rinichilor etc.). Progresele medicale au permis acestor femei, care în trecut nu puteau fi mame din cauza sănătății lor, să rămână însărcinate. Din cauza tulburărilor de fertilitate, tot mai multe cupluri sunt forțate să apeleze la serviciile de reproducere asistată, ceea ce aduce cu sine riscul de complicații, dar și de sarcini multiple și deci de naștere prematură (4, 5, 6).

Morbiditatea și prognosticul copiilor prematuri

Dacă un bebeluș se naște prematur, corpul său nu este încă pregătit pentru viața din uter, așa că un astfel de bebeluș are nevoie de îngrijire specifică, echipamente de calitate și personal erudit. El este incapabil să mențină temperatura corpului, schimbul de gaze din sânge, circulația, alimentarea cu energie și excreția. De asemenea, îi lipsesc anticorpii și un sistem imun imatur poate eșua cu o infecție septică care pune viața în pericol. Organele digestive imature pot fi o mare problemă pentru furnizarea de nutrienți suficienți unui copil în creștere. (Figurile 1, 2 și 3 reflectă specificul copiilor imaturi și îngrijirea lor). Deosebit de insidios la sugarii imaturi și la greutatea mică la naștere este deteriorarea peretelui intestinal odată cu dezvoltarea enterocolitei necrozante. Infecția, hipoxia, ischemia, malnutriția, hiperhidratarea, stresul de oxigen, ventilația mecanică, medicația, transfuziile și durerea, zgomotul, separarea de mamă în combinație cu imaturitatea pot afecta în mod semnificativ morbiditatea ulterioară a copilului.

Așa cum se arată în Schema nr. 1, riscul de sechele neurosenzoriale pe termen lung crește din cauza bolilor anterioare, cum ar fi BPD (2,5 ori), POR (3,7 ori), IVH/cPVL (3,9 ori). Un factor important care contribuie la calitatea vieții nou-născuților supraviețuitori la limita viabilității este și combinația celor mai grave unități nosologice din vârsta nou-născutului, care poate crește riscul de invaliditate pe termen lung. La evaluarea bolilor grave (PIVH, cPVL, ROP, RDS, BPD, PDA, NEC), care s-au născut la nou-născuți cu o greutate la naștere sub 1500 g în Slovacia în timpul spitalizării în anii 2012-2014, a existat o tendință nefavorabilă, care indică faptul că numărul copiilor care nu au avut niciuna dintre aceste boli în timpul spitalizării a scăzut de la 16,11% la 12,46%. Acest fapt indică un procent din ce în ce mai mare de sugari imaturi supraviețuitori cu complicații (7, 8).

Nou-născuții cu restricție de creștere intrauterină (IUGR) au un risc mai mare de probleme comparativ cu copiii eutrofi - au riscul de a dezvolta BPD de două ori (28% vs 14%), riscul de mortalitate neonatală este, de asemenea, ridicat (23% vs 11%) (9, 10). Caracteristicile BPD ale copiilor prematuri sunt prezentate în Tabelul nr. 3.

Viabilitatea și supraviețuirea nou-născuților extrem de imaturi

Deși 1-2% din toate nașterile premature sunt nașteri înainte de a 32-a săptămână gestațională, ele reprezintă până la 60% din decesele neonatale în perioada perinatală și în 50% duc la morbiditate neurologică pe termen lung. Statistic, se poate presupune că în categoria de greutate 500 - 749 g aproximativ 50% vor muri în perioada neonatală, în categoria 750 - 999 g 20% ​​și în categoria 1 000 - 1 499 g 10% din nou-născuți (11).

Rezultatele din SUA în 2007, conform Institutului Național Eunice Kennedy Shriver, au arătat că supraviețuirea nou-născuților în săptămâna 25 a fost de 550 ‰. Analize recente au arătat că 83% dintre copiii născuți în săptămânile 22-25 gestaționale au primit terapie intensivă (ventilație artificială pulmonară), dintre care 49% au murit imediat, 61% au murit mai târziu sau au avut un handicap sever. Ca vârstă minimă pentru viabilitate, t. j. pentru capacitatea de a supraviețui fără sechele, unii experți raportează 23 de săptămâni gestaționale. Cu toate acestea, există și rapoarte despre supraviețuitori în săptămâna 21-22 gestațională, aceștia sunt copii fără tulburări de creștere.

În 2010, mortalitatea infantilă în Statele Unite a fost de 24 de ori mai mare la copiii cu greutate redusă la naștere (sau = 25 gt și cu greutate la naștere> sau = 600 g este suficient de matură, deoarece peste 50% dintre supraviețuitori au dizabilități severe (18, 19, 20, 21).

Pentru a îmbunătăți prognosticul copiilor prematuri, este necesară centralizarea timpurie a femeilor însărcinate cu naștere prematură iminentă. Corticosteroizii (cel mai frecvent dexametazonă 4 x 6 mg la fiecare 12 ore) sunt utilizați pentru a accelera maturarea plămânilor copiilor imaturi ale căror mame sunt expuse riscului nașterii premature înainte de sfârșitul celei de-a 35-a săptămâni gestaționale. Corticosteroizii nu numai că îmbunătățesc maturarea plămânilor bebelușului și reduc riscul de hemoragie intracraniană, dar au și un efect pozitiv asupra altor organe importante ale sugarilor prematuri, precum sistemul digestiv, rinichii. Trebuie acordată precauție în tratamentul femeilor însărcinate cu naștere prematură amenințată cu antibiotice, precum și tocoliză (22).