depozitare

  • abstract
  • Principalul
  • REZULTATELE
  • RAPOARTE DE CAZ
  • Cazul 1
  • Cazul 2
  • Cazul 3
  • DISCUŢIE

abstract

Scop: Boala de stocare glicogenică de tip III, cunoscută și sub denumirea de deficit de deionizare sau boala Cori, este o tulburare autozomală recesivă recunoscută pentru manifestările sale hepatice și musculare. Manifestările neuromusculare ale bolii glicogenului de tip III nu sunt bine caracterizate. În acest studiu, încercăm să definim mai bine tulburarea.

Metode: Fișele medicale ale 40 de pacienți cu boală glicogenică de tip III observate la Universitatea Duke în 1990-2009 au fost revizuite. Au fost analizate înregistrările medicale ale tuturor pacienților cu conducere nervoasă și/sau studii de electromiografie.

Rezultate: Doisprezece pacienți cu boală de stocare a glicogenului de tip III (cu vârste cuprinse între 5 și 55 de ani) au fost supuși studiilor de conducere nervoasă + electromiografie. Trei dintre aceste cazuri sunt detaliate. Nouă pacienți aveau boală de stocare a glicogenului de tip IIIa, doi pacienți aveau boală de stocare a glicogenului de tip IIIb, iar subtipul clinic al unui pacient era necunoscut. Toți au avut studii de conducere nervoasă și acei nervi testați, anomalii ale răspunsului motor moderat au fost cele mai frecvente, corespunzând slăbiciunii interne a mâinilor descrise anterior. Electromiografia a fost efectuată la opt pacienți, iar descoperirile miopatice au fost prezente la șase persoane. Constatările anormale electrodiagnostice au fost mai frecvente la pacienții vârstnici. Doi pacienți cu boală de glicogen de tip IIIb au avut dovezi electrodiagnostice ale afectării nervilor cu mici descoperiri miopatice.

Concluzii: Manifestările neuromusculare ale bolii glicogenului de tip III includ miopatia și neuropatia și sunt mai susceptibile să apară odată cu înaintarea în vârstă, chiar și la cei diagnosticați cu boala glicogenului de tip IIIb. Slăbiciunea internă a mușchilor brațului este probabil cauzată de o combinație de disfuncții nervoase și musculare, care pot avea implicații pentru tratament.

Principalul

Boala de stocare glicogenică de tip III (GSD III), cunoscută și sub numele de deficiență privativă sau boală Cori, este recunoscută în primul rând pentru manifestările sale hepatice. Este o tulburare autosomală recesivă care rezultă dintr-o deficiență a unei enzime secretoare de glicogen localizată pe cromozomul 1p21. Tulburarea apare frecvent în copilărie cu hipoglicemie, hepatomegalie și convulsii. 2 Au fost raportate manifestări neuromusculare ale GSD III, dar nu sunt bine definite. Acest studiu descrie manifestările neuromusculare ale GSD III la 12 pacienți.

REZULTATELE

Între 1990 și 2009, au fost identificați 12 pacienți GSD III care au fost supuși NCS ± EMG la Centrul Medical al Universității Duke. Caracteristicile pacientului sunt rezumate în Tabelul 1. Toți pacienții au avut grade diferite de insuficiență hepatică, în timp ce doar 4 din 12 pacienți au avut manifestări cardiace. Boala cardiacă a dus la transplant la pacientul 8, dar alți pacienți au prezentat hipertrofie ventriculară stângă ușoară asimptomatică. În acest eșantion, nu a existat nicio corelație directă între prezența anomaliilor cardiace și disfuncția neuromusculară. Nivelurile CPK au fost disponibile pentru 11 din 12 pacienți și toate au fost crescute, cu excepția pacientului 12, care avea GSD IIIb.

Tabel în dimensiune completă

Tabelul 2 descrie în detaliu examinarea fizică și constatările electrodiagnostice ale acestor pacienți. Pacienții vârstnici par să fi prezentat mai multe modificări ale SNC și EMG. În plus, răspunsul motor mediu pare a fi inclus în mod disproporționat în model, ceea ce nu este întotdeauna în concordanță cu sindromul de tunel carpian simplu. De exemplu, pacienții 3, 10 și 11 au avut anomalii ale răspunsului motor moderat, fără modificări ale funcției senzoriale medii. În sindromul de tunel carpian, răspunsurile senzoriale sunt aproape întotdeauna afectate mai întâi. O altă constatare neașteptată a fost activitatea spontană EMG insuficientă (doar trei din opt pacienți), care anterior fusese văzută semnificativ la alți pacienți cu GSD III. 9, 10, 11, 16, 18

Tabel în dimensiune completă

RAPOARTE DE CAZ

Următoarele trei rapoarte de caz sunt furnizate pentru a ilustra mai bine manifestările neuromusculare în GSD III, inclusiv detectarea bolii neuromusculare la un pacient diagnosticat cu GSD IIIb.

Cazul 1

Pacienta 11 a fost o femeie caucaziană care sa dovedit inițial că avea hepatomegalie la examinarea unui copil cu un efect bun asupra copilului la numai 1 an după descrierea originală a GSD III. Nu a primit nicio îngrijire axată pe tulburarea ei de bază și a avut o ușoară întârziere în etapele de dezvoltare. De asemenea, a avut o rezistență redusă în comparație cu colegii săi. La vârsta de 18 ani, a fost diagnosticată cu o biopsie hepatică GSD III.

În anii 1920 și 1930, ea a avut o transaminită ușoară și a crescut slăbiciunea musculară. La vârsta de 39 de ani, ea a solicitat ajutor medical și a început ajustările alimentare. Biopsia musculară la vârsta de 42 de ani a relevat un conținut ridicat de glicogen și o deficiență a enzimei de degradare, ceea ce a confirmat diagnosticul GSD IIIa. La vârsta de 53 de ani, a folosit un scaun cu rotile pentru a se mișca și nu putea să se spele pe dinți sau pe păr fără să-și susțină brațul. De asemenea, a observat parestezii dureroase pe picioare și distal. Examenul clinic a arătat o a patra cincime din rezistența membrelor superioare proximale și trei cincimi din rezistența membrelor inferioare proximale. Forța distală a membrului inferior a fost de patru cincimi. Au fost raportate unele pierderi ale mușchilor interni ai brațului. Nivelurile CPK au fost 1959 - 2209 U/l (valoare de referință, 20 - 200). Ecocardiografia transtoracică a fost normală.

NCS a demonstrat absența unui răspuns motor periferic și a unui răspuns motor tibial cu amplitudine redusă de 1,1 mV (în mod normal> 2,8 mV). Răspunsul senzorial brut a fost normal. Răspunsul motor mediu a avut o latență distală prelungită de 5,6 milisecunde (normal 4,2 mV). Răspunsurile senzoriale mediane au avut latențe distale ușor prelungite cu amplitudini normale. Răspunsurile senzoriale ulnare au arătat latențe distale prelungite și amplitudini scăzute. EMG al articulației tibiei anterioare a arătat potențialul complex al unei unități motorii cu o durată scurtă și recrutare timpurie, un model în concordanță cu miopatia. Nu a fost observată nicio activitate spontană.

Cazul 2

Pacientul 8 a fost un bărbat caucazian de 45 de ani, care a fost diagnosticat cu GSD I la naștere pe baza manifestărilor sale hepatice, precum și doi dintre cei trei frați mai mari ai săi. În copilărie, a fost cunoscut pentru întârzierea etapelor motorii și pentru că nu a mers până la vârsta de 5 ani. La vârsta de 12 ani, i s-a făcut o biopsie musculară, iar diagnosticul său s-a schimbat în GSD IIIa. La vârsta de 16 ani, a început să aibă probleme cardiace și a fost implantat un stimulator cardiac pentru sindromul sinusal bolnav. De-a lungul anilor, a avut probleme cu boli hepatice și cardiace și a dezvoltat disfuncție renală secundară. La 40 de ani, i s-a făcut transplant de ficat, inimă și rinichi.

La vârsta de 45 de ani, pacientul 8 a fost supus unei clinici neuromusculare pentru a evalua slăbiciunea progresivă. La momentul evaluării nu se puteau deschide cupele și nici nu putea merge mai mult de 1, 5 blocuri de oraș. Examinarea a arătat atrofia mușchilor interni drepți> stângi ai mâinilor și o reducere a volumului mușchilor din membrele superioare și inferioare. Forța a fost clasificată cu patru cincimi la capetele superior și inferior proximal și distal, în timp ce forța feței a fost normală. A făcut o plimbare de la Trendelenburg și și-a ridicat mâinile de pe scaun. Nivelul CPK a fost de 1747 U/l, cu o ușoară creștere a aspartatului transaminazic la 69 U/l (normal, 15-41 U/l).

NCS ale membrelor superioare și inferioare au fost normale, cu excepția unei amplitudini reduse a răspunsului motor mediu (3,4 mV). EMG nu a prezentat nicio activitate spontană, dar potențialele miopatice emergente ale unităților motorii au fost observate în deltoid, laterale ramificate și extensor digitorum communis.

Acest caz indică faptul că transplantul de ficat în GSD IIIa nu este legat de medicamente și poate să nu oprească progresia bolii neuromusculare asociate.

Cazul 3

Pacientul 9 a fost un bărbat în vârstă de 45 de ani diagnosticat cu GSD III, care a fost confirmat prin biopsie hepatică la vârsta de 4 ani după ce s-a constatat că are hepatomegalie. Subtipul GSD III nu a mai fost caracterizat în acel moment. Era înalt pentru vârsta sa, dar s-a remarcat că are o ușoară întârziere a motorului și a mers aproximativ 20 de luni. A reușit să gestioneze ajustările alimentare și nu a avut dificultăți în timpul copilăriei. A jucat fotbal american în adolescență și a continuat să joace la nivel colegial.

Ca adult, a fost angajat în construcții și a efectuat o muncă fizică grea. La vârsta de 35 de ani, a început să experimenteze anestezie distală ușoară a membrelor inferioare și a crampelor antebrațului după efort. În următorii câțiva ani, el a observat slăbiciunea picioarelor proximale când urca scările și pierderea aderenței. Parestezia a rămas în picioare și a început să observe armura intermitentă a vârfurilor degetelor.

Examenul clinic a relevat un individ muscular, fără semne de slăbiciune. Reflexele și sentimentele erau normale. Nivelurile CPK au fost ușor crescute în ambele ocazii; a fost verificat la 292 și 392 U/l (în mod normal 30-220 U/L) și a apărut o transaminită ușoară. Ecocardiografia a fost normală.

NCS a relevat o scădere semnificativă a amplitudinii motorului oral (0,8 mV) cu o decelerare marginală de 41 m/s (în mod normal> 41 m/s). Răspunsul motor mediu a avut o latență distală ușor prelungită de 5,0 milisecunde (normal 28 După studiu, studiul s-a concentrat asupra manifestărilor hepatice la copii. Se credea inițial că boala a devenit practic asimptomatică la pubertate și persoanele afectate au oprit adesea regimul alimentar. Există un interes reînnoit pentru complicațiile pe termen lung ale GSD III, nu numai pentru ciroză hepatică și cancer, ci și pentru efectul tulburării asupra funcției neuromusculare.

Până în prezent, literatura cu privire la manifestările neuromusculare ale GSD III a fost limitată. Au existat rapoarte de cazuri și serii de cazuri împrăștiate încă din anii 1970, dar nu a fost efectuat un studiu cuprinzător. 2, 9-11, 22-27 Acest lucru este probabil secundar faptului că slăbiciunea ușoară a trecut neobservată la majoritatea copiilor. Există și mai puține date despre evaluarea electrodiagnostică a GSD III. Un rezumat al rapoartelor anterioare care conține detalii substanțiale ale constatărilor NCS/EMG GSD III este furnizat în Tabelul 3.

Tabel în dimensiune completă

În aceste studii anterioare, s-a observat că 13 din cele 61 (21%) cazuri menționate au avut un anumit grad de încetinire a SNC. În studiul nostru, 50% dintre pacienți au fost raportați cu viteze de conducere lente sau cu latență distală prelungită. În plus, 3 din 12 pacienți s-au dovedit a avea o amplitudine redusă (doi din trei pacienți cu insuficiență motorie și senzorială). O constatare care nu a fost raportată anterior poate indica pierderea axonilor. Rezultatele EMG sunt mai dificil de comparat direct, deoarece există diferențe semnificative între laboratoare în eșantioane și metode de raportare. De exemplu, în 15 cazuri istorice, a fost raportat un model mixt miopatic și neuropat. Definiția exactă a termenilor „neuropatici” și „neurogeni” nu este clară și nu se știe dacă aceasta înseamnă prezența activității membranei musculare spontane sau pur și simplu descrie morfologia și recrutarea unităților motorii. Cu toate acestea, după cum arată datele noastre și datele altora, se pare că slăbirea și anomaliile electrodiagnostice vor apărea mai frecvent odată cu vârsta. 9-11

Informațiile culese aici oferă informații noi despre GSD III și efectele sale asupra nervilor și mușchilor. Publicațiile anterioare nu au găsit o asociere atât de puternică între vârsta înaintată și disfuncția neuromusculară. În seria noastră de pacienți, doar doi dintre cei cinci pacienți pediatrici cu GSD IIIa (pacienții 1 și 3) au prezentat anomalii la examenele clinice sau electrodiagnostice. Anomalia la ambii pacienți a fost o ușoară încetinire a unui singur răspuns motor. În ciuda nivelurilor crescute de CPK la cinci pacienți cu vârsta sub 18 ani, nu a existat nicio afectare a slăbiciunii și EMG. Acest eșantion limitat sugerează că o creștere a CPK nu se corelează cu slăbiciunile sau cu anomaliile electrodiagnostice la copii, deși sunt necesare studii suplimentare. În plus, cunoașterea faptului că slăbiciunea poate apărea odată cu vârsta sugerează că examinările seriale neurologice și electrodiagnostice pot fi adecvate, deoarece identificarea timpurie a acestor anomalii poate avea implicații pentru tratament. De exemplu, detectarea miopatiei la un pacient asimptomatic ar fi o provocare pentru promovarea unei terapii dietetice mai agresive. O explicație alternativă pentru constatările noastre este că este posibil ca pacienții pediatrici să nu fi primit o evaluare electrodiagnostică la fel de extinsă ca și pacienții adulți din cohortă.

O altă constatare unică pentru aceste date este o leziune internă semnificativă a mâinii. GSD cauzează în mod normal miopatie, ceea ce duce de obicei la distribuirea slăbiciunii centurii membrelor. Deși rapoartele anterioare au menționat atrofia musculară distală și slăbiciunea degetelor în GSD III, lipsesc înregistrări detaliate ale implicării musculaturii mâinii interne și etiologia este dificil de determinat. 10, 11, 26, 27 În studiul nostru, 3 din 12 pacienți au prezentat slăbiciune intrinsecă a mușchilor brațului la momentul examinării, în timp ce 7 din 12 prezentau anomalii ale SNC mediană sau ulnară sau modificări neuropatice ale EMG a abductorului pollic brevis. Aceste constatări par a fi secundare combinației de neuropatie și miopatie. Deși sindromul de tunel carpian poate fi responsabil pentru unele dintre anomaliile la pacientul 9, acest lucru nu explică apariția potențialelor miopatice ale unității motorii în abductor pollicis brevis (pacienții 7 și 8) sau a răspunsurilor motorii moderate cu amplitudine mică în absența unui moderat anomalii senzoriale. (Pacientul 8). Va fi necesar un grup mai mare de pacienți pentru a determina mai bine etiologia slăbiciunii interne a mâinilor în GSD III. Identificarea și tratamentul acestei slăbiciuni sunt importante pentru funcționarea și calitatea vieții pacienților.

Datele noastre oferă, de asemenea, mai multe dovezi care să susțină ideea că GSD III poate provoca polineuropatie sensimotorie. Acest lucru a fost raportat atât la copii, cât și la adulți cu GSD III și se crede că este secundar stocării glicogenului în axoni, deși au fost raportate și semne de demielinizare. 17, 18 Șase pacienți evaluați aici aveau anomalii ale SNC. Deși aceste anomalii au apărut mai frecvent în reacțiile motorii, prezența întârzierii nu poate fi explicată prin miopatie. Un singur pacient a prezentat dovezi clinice de pierdere senzorială și trăsături în concordanță cu polineuropatia senzorimotorie la examenul electrodiagnostic. Trebuie remarcat faptul că acest individ a fost cel mai în vârstă pacient studiat cu GSD IIIa (pacientul de 11, 53 de ani). Ca și în cazul miopatiei, probabilitatea de afectare a nervilor senzoriali poate apărea odată cu vârsta.

Principalele neajunsuri ale acestui studiu provin din natura sa retrospectivă. Doar un număr mic de pacienți cu GSD III au fost supuși unui examen electrodiagnostic (12 din 40). Acest lucru poate duce la o prejudecată selectivă pentru pacienții care sunt mai predispuși să dezvolte manifestări neuromusculare ale bolii. A doua slăbiciune a fost lipsa unui protocol standardizat pentru evaluarea GSD III. Pacienții studiați în ultimii ani au primit o evaluare mai detaliată, care probabil reflectă cunoștințele noastre evolutive asupra bolii. În cele din urmă, deoarece acești pacienți au fost observați de aproape două decenii, este puțin probabil ca toți să fie tratați în conformitate cu ghidurile actuale de conformitate. Efectele managementului adecvat al GSD III asupra dezvoltării bolilor neuromusculare sunt necunoscute.

În prezent se fac eforturi suplimentare pentru a studia toți pacienții GSD III din centrul nostru folosind un studiu standardizat de conducere neuronală/protocol EMG. Proiectarea se bazează pe datele prezentate aici și se va concentra atât asupra pedepsei miopatice, cât și pe cele neuropatice. Acest lucru va permite o comparație mai bună și va oferi o selecție mai largă a eșantionului populației noastre GSD III. De asemenea, va furniza informații longitudinale despre această tulburare la mulți dintre pacienții enumerați aici. Datorită numărului mic de pacienți cu GSD III, poate fi necesară cooperarea cu alte centre pentru a elucida pe deplin efectele neuromusculare ale deficitului de ramificator și pentru a evalua impactul identificării timpurii asupra managementului și prognosticului. În plus, sunt necesare lucrări suplimentare pentru a determina dacă tulburările nervoase și musculare sunt frecvente în GSD IIIb.