cauzelor

Pruritul cutanat este o senzație neplăcută care duce la zgârierea compulsivă a pielii de către pacient (1). Se estimează că aproximativ 60% dintre pacienții vârstnici (> 65 de ani) suferă de prurit ușor până la sever (2). Pruritul poate fi acut sau cronic, cu manifestări pe piele sau însoțind diferite boli interne, psihiatrice și oncologice. În acest articol, ne concentrăm asupra diagnosticului diferențial al pruritului cu proceduri de examinare de bază.

Pruritul este un semnal nociceptiv și are semnificația sa fiziologică. Mâncărimea afectează pielea, membranele mucoase externe și corneea (3). Senzația de mâncărime apare atât periferic direct în piele, cât și în sistemul nervos central. Pruritul poate apărea la orice vârstă, dar este mai frecvent la vârstnici. Copiii sunt mai puțin afectați. Mâncărimea nu este legată de sex (4). Trebuie făcută o distincție între termenul prurigo, care este un grup de dermatoze separate a căror caracteristică comună este mâncărime marcată și dezvoltarea caracteristică a eflorescențelor (3).

Prurit

Prevalența exactă a pruritului este necunoscută. Se estimează că aproximativ 60% dintre pacienții vârstnici (> 65 de ani) suferă de prurit ușor până la sever. Aproximativ 8-9% din populație a prezentat prurit acut (2).
Pe baza IFSI (Forumul internațional privind studiul mâncărimii), pruritul este împărțit în acut și cronic (4). Pruritul acut servește ca sistem de alarmă a pielii, capabil să recunoască posibila cauză a leziunilor prin inducerea rapidă a zgârieturilor și reprezintă astfel proprietățile de bază ale mecanismelor imunității înnăscute a organismului (3). Pruritul cronic se caracterizează ca mâncărime care durează mai mult de șase săptămâni (5).

Pruritul este împărțit în patru categorii în funcție de locul de origine.

1. Prurit pruritoceptiv apare în piele, însoțit cel mai adesea de inflamații sau alte modificări. Percepția periferică a pruritului este mediată prin fibre lente specializate de tip C. nemielinate. Fibrele C exprimă receptorii H1 și PAR-2 ​​și transmit pruritul. Terminațiile nervoase libere sunt situate în zona de joncțiune dermoepidermică și în epidermă, ceea ce este esențial pentru percepția mâncărimii. Principalii neurotransmițători sunt substanța P și CGRP (peptida legată de gena calcitoninei). Mediatorii pruritului sunt histamina, triptaza, chimaza, acetilcolina și multe altele.

2. Prurit neurogen apare în sistemul nervos central (SNC) ca răspuns la pruritogeni circulanți. Este declanșat de activitatea receptorilor μ-opioizi.

3. Prurit neuropatic este cauzată de afectarea unui neuron sensibil periferic sau de afectarea SNC.

4. Prurit psihogen este condiționat de o tulburare psihologică sau psihiatrică (6).

Pruritul în funcție de cauza cauzală este împărțit în prurit cum materia și pruritus sine materia (2). Pruritul cum materia sau pruritul secundar este mâncărimea care însoțește bolile de piele. Cele mai frecvente dermatoze însoțite de prurit sunt eczeme atopice, urticarie, lichen ruber plan și multe boli infecțioase ale pielii. Dintre dermatozele autoimune, este în principal dermatita herpetiformă Duhring. Pruritul sine materia sau pruritul primar însoțește bolile sistemice, bolile neurologice și bolile psihologice, chiar și fără o descoperire patologică actuală pe piele (5).


O prezentare generală a celor mai frecvente boli însoțite de prurit

Prurit cum materia

Boli inflamatorii

Eczema atopică - pruritul este unul dintre semnele diagnostice majore ale bolii, este persistent (2). Mâncărimea sau pruritul generalizat într-o locație predispozantă este adesea prezentă la copii. La maturitate, mâncărimea este limitată. În plus față de histamină, mediatorii pruritului sunt neuropeptide, acetilcolină și multe altele (6).

Urticaria este cauzată de o serie de factori inducători. Urticaria imunologică în hipersensibilitate de tip I este mediată de imunoglobuline de tip IgE. Urticaria neimunologică este declanșată de histamină și histaminoliberatori. Urticaria fizică este cauzată de frig, căldură și presiune (6). Mâncărimea este de obicei generalizată (4).

Mastocitoza cutanată (urticaria pigmentară) este cauzată de multiplicarea mastocitelor în piele. Reacția anafilactoidă poate apărea atunci când se elimină cantități mari de histamină (6).

Lichen ruber planus este o dermatoză cronică cu mâncărime de etiologie necunoscută. Se caracterizează prin papule purpurii, poligonale, plate, pruriginoase (2).

Dermatita seboreică este o boală inflamatorie nealergică a pielii copiilor și adulților cu un tablou clinic caracteristic, cu formarea de depozite eritematosquamous limitate și cu solzi galbeni grasi la suprafață. Mâncărimea afectează în principal fața și părul și este implicată în drojdia Pityrosporum ovale (7).

Pruritul senil afectează pacienții vârstnici cu pielea uscată. Este cauzată, pe de o parte, de capacitatea redusă de barieră a îmbătrânirii pielii și de igiena precară, dar și de utilizarea detergenților puternici. De obicei este idiopatic, mai frecvent noaptea și după o baie fierbinte (8).

Boală autoimună

Dermatita herpetiformă Duhring afectează adesea grupele de vârstă mai mici. Mâncărimea este persistentă. La omiterea glutenului din dietă (în caz de intoleranță la gluten), mâncărimea este ajustată (6).

Penfigoidul bulos este o boală a grupelor de vârstă mai înaintată, care, mai ales în faza prodromală (precede formarea veziculelor și bombatelor) este însoțită de mâncărime severă până la arsura pielii.

Boli infecțioase ale pielii

Scabia este o dermatoză cauzată de acarianul scabiei (Sarcoptes). Modificările patologice ale pruritului apar predispozante în zonele în care pielea este moale, caldă și subțire (spații interdigitale, zona din jurul areolei, zona genitală) (2). Mâncărimea persistentă la căldură, adesea toată noaptea, este deosebit de tipică pentru scabie și exclude o persoană din activitățile zilnice (9).

Pediculoza se referă la modificările patologice de pe piele cauzate de păduchi. Cele mai frecvente sunt păduchii de cap (Pediculus humanus capitis) în grupurile de copii și păduchii de îmbrăcăminte (Pediculus humanus var. Corporis), în special în grupurile social slabe. În locul după înțepătura ectoparazitului, pielea mănâncă intens și pacientul se zgârie. Ca urmare, apar eroziuni infectate secundare (2).

Micozele și dermatofitozele de drojdie sunt boli marcate localizate de mâncărime în localități tipice (genitale, anus, interdigitale) (9).

Boli genetice

Boala Darier (diskeratoza foliculară) este o dermatoză moștenită caracterizată printr-o tulburare a cornului. Mâncărimea este de obicei foarte pronunțată și este accentuată de iritații mecanice, radiații UV și într-un mediu cald (2).

Ichtioza este un grup ereditar de boli cu exfoliere persistentă a pielii. Mâncărimea este ușoară și generalizată (2).

Neoplazie

Micoza fungoide este un limfom cu celule T care, pe lângă piele, afectează și ganglionii limfatici, iar în etapele ulterioare și organele interne. Mâncărimea este persistentă (8).

Prurit fără materie

Prurit în insuficiența renală cronică

70-80% dintre pacienții cu insuficiență renală cronică și aproximativ 80% dintre pacienții cu hemodializă suferă de prurit generalizat. Hipurfosfatemia, uremia și xeroza cutanată predomină în pruritogeneză (8).

Prurit colestatic

Este asociat cu niveluri ridicate de acizi biliari, apare în hepatopatii de diferite etiologii. Hepatita C este o cauză importantă a pruritului colestatic intens (8). Indică posibilitatea deteriorării fetale în timpul sarcinii (10).

Prurit hematologic

Deficitul de fier este cauza anemiei sideropenice, care este asociată cu prurit sever. În pruritogeneză, se ia în considerare rolul fierului într-o serie de reacții enzimatice (4).

Prurit în bolile endocrine

Mâncărimea în hipertiroidism este afectată de tiroxina kinine și de scăderea pragului de prurit în vasodilatație și la temperatura ridicată a pielii. Pruritul în hipotiroidism este afectat de pielea uscată (4).

Diabetul zaharat este adesea însoțit de mâncărime intensă a întregului corp, care poate fi cauzată de neuropatie diabetică. Cu toate acestea, poate fi cauzată și de medicamente sau de infecțiile asociate cu drojdii din zona anogenitală (10).

Prurit în bolile maligne

Pruritul ca manifestare paraneoplazică a fost raportat într-o serie de tumori maligne. Un număr de toxine produse de celulele maligne sunt luate în considerare în etiopatogenie. Pruritul a fost raportat în principal în hemoblastoza, nazofaringianul, prostata, stomacul și carcinoamele colonului (4). Peste 50% dintre pacienții cu policitemie vera cu prurit au niveluri crescute de histamină. Pruritul acvagenic (mâncărimea pielii după duș) este tipic (10).

Boala Hodgkin are o asociere puternică cu pruritul, care precede adesea manifestarea bolii de câțiva ani. Mâncărimea este mai intensă la picioare și noaptea. Cauza mâncărimii poate fi creșterea nivelului de leucopeptidază și bradikinină (4).

Prurit în bolile infecțioase

Mâncărimea în infecția cu HIV este unul dintre primele simptome ale bolii și poate duce la diagnosticarea precoce a bolii. Mâncărimea poate fi însoțită de însămânțare papulosquamous (10).

Prurit neurogen și neuropat

Notalgia parestetica este o boală bazată pe neuropatia nervului spinal, cel mai frecvent în regiunea toracică. Îngroșarea și pigmentarea pielii apar la locul mâncărimii intense (6).

Scleroza multiplă se caracterizează prin mâncărime paroxistică cu afectarea colțurilor posterioare ale măduvei spinării (6).

Prurit psihogen

Este o tulburare funcțională de mâncărime atât în ​​formă localizată, cât și generalizată. Este prurit cronic fără o cauză clară. Excoriațiile după zgâriere sunt situate în locuri accesibile, cel mai adesea pe membre. Pacienții suferă adesea de tulburări psihiatrice (tulburare obsesiv-compulsivă, depresie și halucinație delirantă) (8).

Prurit indus de droguri

Mâncărimea este un efect secundar comun al multor medicamente. Tratamentul cu opiacee (codeină, fentanil, morfină) este însoțit de obicei de prurit. În plus, terapia antihipertensivă (inhibitori ai ECA, diuretice, beta-blocante), antidiabetice, antiflogistice și antimalarice sunt adesea asociate cu pruritul (6).

Prurit în grupuri specifice de pacienți

Mâncărimea cronică la persoanele în vârstă afectează mai multe femei decât bărbați. Pacienții cu vârsta peste 85 de ani sunt cei mai afectați. Iarna, s-a observat o frecvență mai mare de mâncărime. Modificările fiziopatologice ale pielii la pacienții vârstnici sunt afectate de scăderea funcției stratului cornos, a xerozei pielii, a comorbidităților și a terapiei combinate cu multe produse farmaceutice (4). La copii, pruritul cutanat predomină în dermatita atopică. Studiile confirmă asocierea intensității mâncărimii și severității AD cu insomnie. Mai mult, pruritul la copii este asociat cu boli genetice (rinichi polichistici, atrezie biliară, hiperbilirubinemie familială). Mâncărimea pe termen lung la copii este asociată cu tulburări psihice și lipsa de concentrare (4). Mâncărimea este cel mai frecvent simptom dermatologic la femeile gravide (aproximativ 18%). Pruritul este cel mai important simptom în dermatozele de sarcină (PUPPP, erupție atopică a sarcinii, colestază intrahepatică a sarcinii, pemfigoide gestaționale) (1).

Managementul unui pacient cu prurit

Nu este ușor să se identifice cauzele pruritului cronic la un pacient.

Anamneză completă

Un istoric complet și un interviu amănunțit cu pacientul stau la baza tuturor examinărilor. Ne concentrăm pe circumstanțele apariției mâncărimii, durata, ora din zi cu dificultate maximă, erorile alimentare și o dietă completă. De asemenea, sunt importante istoricul medical și informațiile privind tratamentul nou introdus, istoricul personal, istoricul transfuziei, prezența altor boli, creșterea animalelor domestice, posibila ședere în natură sau în străinătate. Întrebăm în mod specific despre dificultăți similare la ceilalți membri ai familiei, pe baza atopică personală sau familială a bolii (1, 4, 5, 6, 8).

Locul și forma mâncărimii

Localizarea și forma mâncărimii ajută la diagnosticarea posibilelor boli sistemice asociate. Mâncărimea poate fi generalizată sau localizată. În insuficiența renală, întâlnim atât prurit tranzitoriu cât și persistent de 24 de ore (5). Aproximativ jumătate dintre pacienți suferă de mâncărime în fiecare zi, cu exacerbări care apar în principal noaptea și în timpul sau la scurt timp după dializă (4). Pruritul colestatic este de obicei generalizat și localizat în zonele brațelor și picioarelor (5). La pacienții hematologici, mâncărimea este destul de generalizată (10). Mâncărimea în diabetul zaharat este limitată la zona anogenitală, unde infecția cu candida este adesea localizată (5).

Când afectăm mai mulți membri ai familiei, luăm în considerare scabia sau alte parazitoze (6). Relația dintre prurit și activitate specială este importantă. Mâncărimea în timpul activității fizice este considerată prurit colinergic, care apare în dermatita atopică. Policitemia vera este caracterizată de obicei prin prurit acvagenic (după o baie în apă caldă). Mâncărimea generalizată nocturnă asociată cu oboseala generală, alterarea stării, pierderea în greutate și febra este tipică bolii Hodgkin. Pruritul somatoform rar deranjează somnul. Pruritul sezonier este adesea prezentat mai ales în timpul iernii (4).

Examinări fizice

Examinările fizice constau în starea localizată detaliată, starea pielii și dermografismul descris în detaliu. Examinarea ganglionilor limfatici, a membranelor mucoase, a unghiilor, a părului și a zonei anogenitale trebuie finalizată. Trebuie remarcate posibilele semne ale bolii generale, deoarece acestea nu sunt factori mai puțin importanți în diagnosticarea cauzelor pruritului. Dacă se suspectează cauza hepatică a pruritului, observăm și prezența icterului, a nevilor asemănători cu pânza de păianjen, a ascitei și a ginecomastiei. Pacienții cu hipertiroidism pot avea exoftalmie și tahicardie, în timp ce pacienții cu hipotiroidism pot avea pielea uscată și cu scurgeri. Pielea uscată domină și în insuficiența renală. Pacienții hematologici au pielea palidă, cu cheilită unghiulară tipică policitemiei vera (1, 2, 4, 6, 8).

Teste de bază de laborator

Testele de laborator de bază includ număr de sânge, număr diferit de leucocite, teste de sedimentare a eritrocitelor, parametri inflamatori (CRP, procalcitonină, IL-6) și teste ale factorilor reumatoizi, parametri renali și enzime hepatice, ionograme și glicemie (5).

Teste speciale de laborator

Suplimentăm examinări speciale de laborator cu examene cu hormoni tiroidieni, examene pentru scaune pentru sângerări oculte, examene pentru paraziți, drojdii și Helicobacter pylori și examene pentru urocultură. Examinarea vitaminelor și mineralogiei - vitaminele D, A, B12 și feritină. În plus, sunt necesare teste serologice complete pentru bolile venomologice (anti HIV1, 2, anti VHC, HBsAg, RPR, TPHA) și boli virale (EBV, CMV). De asemenea, colectăm în mod obișnuit anticorpi sistemici (ANA, ANCA). Colectarea unei biopsii cutanate de către un dermatolog sau chirurg este completată de un panou de examinare (1, 4, 6, 8). De asemenea, implementăm un bloc atopic, IgE total pentru a confirma posibila bază atopică, bloc celiac pentru a exclude posibila intoleranță la gluten sau boli inflamatorii intestinale.

Cooperarea interdisciplinară

Cooperarea și examinările interdisciplinare includ radiografie toracică, prelevare de măduvă osoasă (suspectată de boală hemato-oncologică), examinări CT și RM ale splinei, abdomenului, toracelui, creierului și ultrasunetelor abdominale. Conform manifestărilor bolii, completăm examenul psihiatric și psihologic, examenul dentar, examenul ginecologic și urologic (1, 4, 6, 8).

Tratamentul pruritului și măsuri preventive

Tratamentul pruritului

Tratamentul pruritului este complex. Tratamentul primar cauzal se concentrează pe tratamentul bolii de bază. Pentru pacienți, tratamentul simptomatic este cel mai important, ameliorând sentimentele neplăcute și enervante (5).

Primul pas în tratament este lubrifierea temeinică a pielii cu emolienți, utilizarea uleiului lubrifiant și băi de parafină. Corticosteroizii topici slabi până la moderate acționează în tratamentul eczemelor și urticariei. În cazul depozitelor excoriate cu apariția eroziunilor cu posibilă impetiginizare secundară, suplimentăm cu antiseptice și antibiotice locale. Este preferată combinația tratamentului local cu fototerapia UVA sau UVB (4). Tratamentul simptomatic al pruritului include antihistaminice, în special medicamente mai noi și non-sedative, care sunt extrem de eficiente, cu costuri reduse și au o incidență mai mică a efectelor secundare (3). Următorul pas în tratamentul pruritului este medicamentele care vizează sistemul nervos central, incluzând anticonvulsivante, agoniști sau antagoniști opioizi și antidepresive (10).

Măsuri de regim

Măsurile de regim includ eliminarea factorilor chimici (în special alcoolul, cofeina), factorii mecanici (preferă îmbrăcămintea cu aer liber, de preferință bumbacul, folosiți lenjerie și așternut mai pal, evitați frecare excesivă a pielii), factori termici (evitați supraîncălzirea, ventilația camerei). Sunt importante stilul de viață adecvat, hidratarea adecvată, măsurile dietetice sau o dietă cu conținut scăzut de histamină. La fel de importantă este și psihoigiena pacienților și evitarea situațiilor stresante (8).

Concluzie

Pruritul este o problemă majoră care reduce semnificativ calitatea vieții pacienților și duce adesea la probleme de sănătate mintală pe termen lung. Managementul unui pacient cu prurit este multidisciplinar, include, printre altele, cooperarea unui dermatolog, internist și psiholog, educație aprofundată, tratament și monitorizare pe termen lung a pacientului.