Activitatea de evaluare medicală a asigurărilor de sănătate include:
- controlul evaluării aptitudinii la locul de muncă
- monitorizarea respectării schemei de tratament
- evaluarea stării de sănătate nefavorabile pe termen lung a unui copil aflat în întreținere
Verificarea evaluării aptitudinii la locul de muncă
Controlul evaluării competenței pentru muncă include controlul:
- nivel profesional de evaluare a competenței medicului curant,
- procesul de diagnosticare și tratament în raport cu durata incapacității temporare de muncă,
- nevoia de tratament personal și pe tot parcursul zilei sau necesitatea îngrijirii personale și pe tot parcursul zilei pentru a oferi îngrijire medicală în cazurile disputate,
- necesitatea transferului la un alt loc de muncă pentru a oferi indemnizație compensatorie în litigii.
Persoanele fizice evaluate sunt:
- o persoană asigurată recunoscută ca incapacitată temporar pentru muncă,
- o persoană asigurată căreia i s-a ordonat să ia măsuri de carantină,
- o persoană fizică care necesită tratamentul sau îngrijirea unei persoane asigurate,
- un angajat reatribuit la un alt loc de muncă în scopul indemnizației compensatorii.
Controlul evaluării aptitudinii la locul de muncă este efectuat de medicul legist care desfășoară activitatea de evaluare medicală a filialei Agenției de Asigurări Sociale competente în funcție de locul de muncă al medicului curant. Examinarea se efectuează la locul de muncă al medicului curant. În cazuri justificate, acesta poate fi efectuat în altă parte, de comun acord între medicul legist și medicul curant. Controlul evaluării aptitudinii la locul de muncă se efectuează în termenele stabilite de medicul legist.
Pentru utilizarea eficientă a fondurilor pentru asigurarea de boală, controlul evaluării aptitudinii pentru muncă se efectuează în principal pentru persoanele fizice evaluate care au devenit îndreptățiți la o prestație de boală (adică nu de exemplu pentru persoanele incapabile temporar care nu au dreptul la prestații de boală și sunt înregistrate la oficiul de ocupare a forței de muncă)., afaceri sociale și familie).
Pentru a efectua controlul evaluării aptitudinii la locul de muncă, medicul curant este obligat în special:
- să prezinte un certificat de incapacitate temporară de muncă,
- depune documentația medicală a persoanei fizice evaluate,
- să permită efectuarea inspecției într-un termen stabilit de medicul legist,
- chemați persoana fizică evaluată pentru inspecție, cu excepția cazului în care medicul legist stabilește altfel,
- să completeze examinările și să asigure tratamentul instituțional al persoanei fizice evaluate, dacă medicul legist solicită în scris și dacă nu există motive serioase pentru a face acest lucru,
- să discute despre durata incapacității temporare de muncă a persoanei fizice evaluate, dacă aceasta durează mai mult de 21 de zile,
- discutați cu sucursala dezvoltarea reînnoirii capacității de lucru a fiecărui asigurat a cărui incapacitate temporară de muncă durează mai mult de 26 de săptămâni,
- discutați cu sucursala dezvoltarea restabilirii capacității de muncă a unei persoane asigurate a cărei incapacitate temporară de muncă va dura mai mult de 52 de săptămâni.
Agenția de Asigurări Sociale poate impune o amendă de până la 16.596,96 EUR pentru încălcarea obligațiilor de mai sus. La aplicarea unei amenzi, Agenția de Asigurări Sociale ține seama de gravitatea încălcării obligației stabilite prin Legea nr. 461/2003 Coll. privind asigurările sociale, astfel cum a fost modificată (Legea privind asigurările sociale).
Legea privind asigurările sociale reglementează, de asemenea, răspunderea persoanelor juridice sau a persoanelor fizice în legătură cu confirmarea faptelor decisive pentru originea dreptului la prestații, durata dreptului la prestații, încetarea dreptului la prestații, dreptul la plata acesteia și suma acesteia. În cazul în care persoana în cauză (de exemplu, un furnizor de asistență medicală care atestă incapacitatea temporară de muncă) a confirmat în mod incorect astfel de fapte și, ca urmare, prestația a fost furnizată în mod greșit sau într-o sumă mai mare decât cea datorată, este obligată să ramburseze sumele plătite în mod greșit dacă acestea sunt mai mari de 5 EUR.
Verificarea respectării regimului de tratament al unei persoane asigurate cu incapacitate temporară
Aderarea la regimul de tratament al unei persoane asigurate cu incapacitate temporară, desemnată de medicul curant, este organizată de un medic legist și inspectată de un angajat desemnat al Agenției de Asigurări Sociale.
Medicul legist și angajatul desemnat care efectuează controlul respectării regimului de tratament sunt obligați în special:
- în cooperare cu medicul curant, selectarea persoanelor asigurate cu incapacitate temporară care urmează să fie verificate în ceea ce privește procedurile de diagnostic și terapeutice, bolile și vătămările, durata incapacității temporare de muncă și alte fapte grave,
- să informeze persoana asigurată cu incapacitate temporară despre drepturile și obligațiile sale în legătură cu prestațiile de boală și în legătură cu recunoașterea incapacității temporare de muncă,
- menționați pe certificatul de incapacitate temporară de muncă, când și unde au efectuat inspecția și confirmați datele prin semnare,
- anunțați medicul curant despre încălcarea regimului de tratament,
- să dovedească asiguratului cu incapacitate temporară dreptul de a efectua inspecția.
Verificarea respectării regimului de tratament al unei persoane asigurate cu incapacitate temporară poate fi efectuată la inițiativa:
- medic legist,
- medicul curant,
- angajator; inspecția se efectuează ori de câte ori președintele Curții sau procurorul șef solicită acest lucru,
- o altă persoană fizică sau juridică.
Controlul respectării regimului de tratament al asiguratului cu incapacitate temporară se efectuează în apartamentul asiguratului cu incapacitate temporară cu acordul acestuia sau la locul unde se presupune că asiguratul cu incapacitate temporară.
Medicul legist care desfășoară activitatea de evaluare medicală a sucursalei respective este organizat și angajatul desemnat al Agenției de Asigurări Sociale efectuează controlul respectării regimului de tratament al asiguratului cu incapacitate temporară din prima zi de incapacitate temporară de muncă.
Un beneficiar incapabil temporar de prestații de boală este obligat să:
Agenția de Asigurări Sociale poate impune o amendă de până la 16.596,96 EUR pentru încălcarea acestor obligații. În cazul în care un beneficiar temporar incapabil de prestații de boală își îndeplinește obligația în termen de șapte zile de la expirarea perioadei de opt zile prevăzute de Legea asigurărilor sociale, Agenția de Asigurări Sociale nu îi va aplica o amendă. La aplicarea unei amenzi, Agenția de Asigurări Sociale va lua în considerare gravitatea încălcării obligației prevăzute de lege.
Asiguratul nu are dreptul la plata prestațiilor de boală din ziua încălcării regimului de tratament specificat de medic până la sfârșitul incapacității temporare de muncă, până la maximum 30 de zile din ziua încălcării tratamentului regim specificat de medic.
Pe tema atribuțiilor asiguratului în timpul PN, a se vedea, de asemenea, Cum să te comporti în timpul PN.
(§ 227 alin. 2-4, § 237, § 239 din Legea asigurărilor sociale)
Evaluarea stării de sănătate nefavorabile pe termen lung a unui copil aflat în întreținere
Începând cu 21 mai 2020, examinatorii medicali care desfășoară activitățile de evaluare medicală ale Agenției de Asigurări Sociale pot evalua starea de sănătate nefavorabilă pe termen lung a unui copil aflat în întreținere cu vârsta cuprinsă între 11 și 18 ani în scopul dreptului la case de îngrijire medicală. Părinții care au grijă personală și cu normă întreagă de un copil cu vârsta sub 18 ani căruia nu i sa acordat o decizie de către biroul relevant pentru muncă, afaceri sociale și familie cu privire la o condiție nefavorabilă pe termen lung sau cu handicap sever pot solicita o evaluare a unei stări de sănătate nefavorabile pe termen lung. Cerința pentru evaluarea stării de sănătate nefavorabile pe termen lung a copilului de către medicul legist poate fi indicată de părinte direct în cererea de îngrijire medicală.
În cazul în care solicitantul pentru îngrijirea medicală are o decizie a Biroului Muncii, Afacerilor Sociale și Familiei cu privire la o stare de sănătate nefavorabilă pe termen lung sau invaliditate severă a copilului, Agenția de Asigurări Sociale va accepta, de asemenea, o astfel de decizie în scopul îngrijirii asistente medicale pentru scopul de a decide cu privire la cererea de îngrijire medicală. Agenția de Asigurări Sociale va accepta, de asemenea, în sensul cererii de îngrijire medicală, și opinia medicului legist al Agenției de Asigurări Sociale, pregătită în scopul asigurării obligatorii a pensiilor (asigurați de stat).
Dacă filiala relevantă a Agenției de Asigurări Sociale primește o cerere de îngrijire medicală și starea de sănătate nefavorabilă pe termen lung a copilului aflat în întreținere nu a fost încă evaluată (solicitantul nu are deciziile sau avizul de mai sus), contactați solicitantul și rugați-l să completeze constatările medicale profesionale ale copilului. Informații despre procedură sunt, de asemenea, furnizate în cererea de asistență medicală.
Evaluarea pentru a stabili dacă un copil are o stare de sănătate nefavorabilă pe termen lung trebuie efectuată de un medic legist în absența copilului.