incidentalomas

Incidentaloamele suprarenale (AI) reprezintă un grup de așa-numitele leziuni suprarenale vizualizate aleatoriu (USG, CT, RMN), mase în cavitatea abdominală. În prezent, termenul AI se referă la o entitate patologică cu o dimensiune de 1 cm sau mai mult, dar acest grup nu include AI cu manifestări de supraproducție endocrină și incidentalom la pacienții cu malignitate cunoscută. Treptat, pe măsură ce tehnica progresează, incidența incidentalomelor crește. Este mai frecvent la femei, la pacienții cu boli maligne, cu sindrom metabolic sau la persoanele în vârstă. Scopul fundamental în cazul gestionării lor este eliminarea sau confirmarea activității hormonale și eventuala recunoaștere a potențialului lor potențial malign. În prezent, nu s-a ajuns la un consens exact cu privire la gestionarea acestora. Leziunile suprarenale benigne sunt în general mai frecvente decât tumorile maligne. Cauza predominantă a hiperfuncției este hipercortizolismul subclinic, dar viziunea terapeutică a acestor pacienți este controversată. Nu există recomandări clare pentru frecvența urmăririlor radiologice regulate la monitorizarea pacienților cu IA. Scanările CT repetate prezintă, de asemenea, un risc crescut de cancer din cauza radiațiilor ionizante.

AI reprezintă un grup mare de leziuni suprarenale, care se găsesc în cea mai mare parte ca o constatare accidentală secundară în examinarea vizuală a cavității abdominale. Incidența IA a crescut în ultimele decenii, în principal datorită dezvoltării metodelor de imagistică abdominală neinvazivă. Aspectul diagnostic-terapeutic se referă în primul rând la excluderea sau confirmarea potențialului malign al incidentalomelor și, de asemenea, la investigarea unei posibile activități hormonale a IA. Cu toate acestea, în ciuda progreselor în tehnicile de vizualizare, problema managementului AI rămâne deschisă (1, 3).

Incidența, prevalența și etiologia

Tablou clinic

În majoritatea cazurilor, tabloul clinic în IA este aproape asimptomatic, prezența IA apare adesea doar întâmplător. În plus față de simptomele locale în cazul maselor suprarenale mai mari, AI se poate manifesta și în producția de hormoni (Tabelul 2) (1). Prin urmare, de fiecare dată când se constată o tumoare suprarenală, ar trebui să se stabilească dacă incidentalomul este sau nu activ hormonal (4, 5).

  • supraproducția de aldosteron se manifestă adesea prin hipertensiune arterială severă, hipokaliemie, oboseală, parestezii, convulsii și slăbiciune,
  • supraproducția de cortizol (cu excepția hipercortizolismului subclinic) se caracterizează prin obezitate abdominală caracteristică, față lunară, atrofii musculare și cutanate, hematoame, edem, hipertensiune arterială, osteoporoză, toleranță afectată la glucoză și tulburări menstruale.,
  • în caz de supraproducție de catecolamine, hipertensiune arterială (adesea paroxistică), palpitații, dureri toracice, edem pulmonar, accident vascular cerebral și altele,
  • supraproducția de androgeni este tipică în special pentru carcinoamele corticalei suprarenale, care este mai puțin pronunțată la bărbați, dar la femei sunt adesea prezente hirsutism, acnee, alopecie, uneori chiar virilizarea (1, 4, 5).

Diagnostic

După cum sa menționat, obiectivul diagnostic de bază este de a investiga posibila activitate hormonală a IA. Grupul tumorilor active secretoare include feocromocitoame și tumori corticale care pot produce aldosteron, glucocorticoizi sau hormoni sexuali (6, 8).

Metode de imagistică

În general, tumorile mici bine definite, cu densitate omogenă, sunt cele mai frecvente leziuni benigne, spre deosebire de carcinoame, care sunt mai mari, neomogene, cu o zonă hipodensă centrală care reprezintă necroză sau, respectiv, hemoragie. Calcificările sunt prezente în aproximativ 30% din tipurile de cancer, cu confirmarea malignității pe baza dovezilor invaziei locale, răspândirii nodulare sau prezenței MTS îndepărtate (4, 8). În special, criteriul dimensiunii joacă un rol important în evaluarea potențialului potențial malign al IA. În cazul leziunilor suprarenale cu un diametru de aproximativ 4 cm, raportul dintre leziunea benignă și leziunea malignă este de 8: 1. Opiniile sunt contradictorii în ceea ce privește progresia creșterii leziunilor către potențial malign. Până în prezent, nu a fost confirmată nicio transformare malignă cu o creștere a masei suprarenale de peste 1 cm în timpul urmăririi pe termen lung (Tabelul 3) (1, 8, 9).

Un criteriu mai adecvat pentru evaluarea potențialului malign al unei leziuni este măsurarea densității CT non-contrast a masei suprarenale și o creștere post-contrast a densității în leziunile non-adenomatoase, cum ar fi feocromocitoame, MTS și carcinoame adrenocorticale, este, de asemenea, benefică. . Densitatea este măsurată în unități Hounsfield (HU), în timp ce tumorile cu o densitate mai mică de 10 HU sunt adesea benigne, cu o densitate mai mare de 10 HU, leziunile ar trebui investigate și diferențiate în continuare (10).

Examenul RMN are, de asemenea, o poziție semnificativă în diagnosticul AI, datorită contrastului tisular mai bun și a capacității de imagine în mai multe planuri, deși nu are o sensibilitate mai mare decât examenul CT. MTS și carcinoamele suprarenale au o intensitate mai mare a semnalului în imagistica RMN comparativ cu leziunile benigne. MR este, de asemenea, important în determinarea stadializării carcinomului suprarenalian. Sensibilitatea acestei modalități de investigație este de aproximativ 75-80%. O imagine tipică este feocromocitomul care are cea mai mare intensitate a semnalului.

Dintre celelalte metode de examinare, se folosește în practică USG-ul glandelor suprarenale, care, totuși, este limitat de sensibilitate scăzută și numai masele mai mari de 3 cm sunt afișate în mod fiabil. Scintigrafia este, de asemenea, disponibilă, care este importantă în special în diagnosticul hiperaldosteronismului primar, diferențierea între leziunile benigne și maligne și în imagistica feocromocitomului.

Alte metode de examinare includ tomografia cu emisie de pozitroni (PET) în distingerea leziunilor benigne și maligne (3, 4, 9).

Diagnosticul molecular (ADN, ARN, FISH etc.) este parțial utilizabil numai în feocromocitoame (aproximativ 24% sunt moștenite) asociate cu MEN 2 (MEN 2a și MEN 2b), neurofibromatoza von Recklinghausen NF-1, sindromul von Hippel Lindau și familial paragangliom (2).

Pe marginea utilității în diagnosticul AI datorită probelor frecvente nereprezentative și necesitatea repetării examinării se află examinarea prin biopsie de aspirație cu ac subțire (FNAB). În același timp, diagnosticul diferențiat între adenom și carcinom bine diferențiat este relativ complicat. Dacă nu se cunoaște malignitate la pacient sau CT, RMN sau examenul scintigrafic presupun prezența unui adenom, indicația FNAB nu este justificată (2, 4, 6).

Monitorizare și tratament

În cazul monitorizării IA fără activitate hormonală și cu natura benignă suspectată a leziunii, în prezent nu se ia nicio poziție fermă. În general, se recomandă examinarea hormonilor AI o dată pe an timp de 5 ani, cu leziuni cu caracteristici tipice adenomului de până la 2 cm în mărime deloc recomandate, iar leziunile mai mari se recomandă resuspendarea după 3 până la 6 luni. În unele cazuri, există o reducere treptată a masei suprarenale, rar până la dispariția AI. Cu toate acestea, principiul exact al acestui proces este în prezent neclar. Decizia individuală cu privire la modul de procedare cu IA este în cazul debutului activității hormonale în AI sau în cazul unei măriri a tumorii de 1 cm. Atunci când se iau în considerare examinările CT repetate, trebuie luate în considerare expunerea crescută la radiații și riscul de malignitate după examinări repetate (2, 3, 11, 12, 13).

Adrenalectomia este indicată în toate leziunile suprarenale active hormonal și, de asemenea, în tumorile maligne. În multe lucrări, se raportează incidența a 90% a carcinoamelor adrenocorticale cu un diametru mai mare de 6 cm, în timp ce adenoamele de această dimensiune sunt foarte rare. Soluția chirurgicală (rezecție) este, prin urmare, complet indicată în cazul AI cu o dimensiune de peste 6 cm, în timp ce în cazul AI cu o dimensiune cuprinsă între 3 - 6 cm, este adecvată o evaluare individuală a constatării, luând în considerare posibila IA rezecție, care este recomandată în prezent în IA inactivă hormonal în aceste dimensiuni. AI mai mic de 3 cm trebuie evaluat în ceea ce privește activitatea hormonală și potențialul malign (1, 8, 10).

Concluzie

Procedura ideală de diagnostic și tratament pentru IA este examinarea activității hormonale și a parametrilor anatomici pentru CT și RMN. Examinarea minimă include un test de potasiu, un test nocturn de 1 mg de dexametazonă și o colectare de urină de 24 de ore pentru catecolamine. Adrenalectomia este indicată în cazul confirmării activității hormonale, posibil în parametrii anatomici care indică malignitate.

Mulțumiri: lucrarea a fost susținută de subvențiile VEGA 1/0187/17 și APVV-17-0054.