Deși multe diagnostice clinice în endocrinologie pot fi determinate printr-o examinare atentă anamnestică și fizică, împreună cu nivelurile de hormoni bazali, confirmarea definitivă a unor diagnostice nu ar fi posibilă fără teste dinamice.
De ce testarea dinamică
Testele funcționale dinamice sunt utilizate în endocrinologie pentru a testa funcția organelor endocrine chiar atunci când tulburarea hormonală nu este detectabilă printr-un singur examen de laborator. În general, supraproducția/excesul sau hipersecreția autonomă a hormonilor este confirmată de scăderea insuficientă a testului de suprimare și, dimpotrivă, un posibil deficit trebuie dovedit prin creșterea insuficientă a hormonului în testul de stimulare. Înțelegerea acestui lucru este alfa și omega testelor în endocrinologie.
Succesul implementării corecte a testului depinde de mai mulți factori. În primul rând, este necesar să aveți un laborator de încredere cu rezultate valide ale examinării, care să poată lucra îndeaproape cu medicul în ceea ce privește interpretarea rezultatelor sale. Se spune că un endocrinolog este la fel de capabil ca laboratorul său de referință. În plus, cooperarea unui pacient care înțelege semnificația testelor este esențială. Urmând instrucțiunile personalului medical, acesta va contribui la rezultate fiabile ale testelor. Echipa (medicul și asistenta) care efectuează testul este foarte importantă. Performanța tehnică bună a testului cu evitarea erorilor din faza preanalitică și experiența personalului medical la un nivel înalt influențează ușor succesul examinării.
Unele teste dinamice în endocrinologie necesită ajustarea tratamentului pacienților. În special, acestea sunt teste utilizate pentru a exclude/confirma o cauză secundară de hipertensiune arterială, cum ar fi hiperaldosteronismul primar sau feocromocitomul. În astfel de cazuri, pacientul trebuie, de obicei, să înlocuiască tratamentul antihipertensiv pe termen lung (ACE-I, sartani, diuretice etc.) cu medicamente ale unui alt grup de hipotensivi care nu afectează nivelul hormonilor din test.
În evaluarea rezultatelor testului, medicul evaluator trebuie să ia în considerare orice circumstanțe interferente care contribuie la plauzibilitatea rezultatelor. Acestea sunt în principal starea pacientului (stres, boală coexistentă, consumul de droguri - estrogeni, medicamente psihotrope, corticoizi), metodele analitice utilizate, natura stimulului sau stimulul de supresie (dimensiunea dozei, combinația de stimuli), valorile normale utilizate și relația lor cu sensibilitatea și specificitatea testului.
Următoarea parte a articolului descrie testele dinamice care sunt cel mai des utilizate în practica clinică.
Teste dinamice în detaliu
Test scurtat 1-ACg ACTH (hormon adrenocorticotrop)
Testul cu doză mică de 1 μg a devenit echivalent cu testul cu doză mare (250 μg) ACTH. În multe locuri de muncă, este testul de alegere în evaluarea funcției adrenocortexului, deoarece doza mică de ACTH relevă mai devreme un diagnostic de insuficiență adrenocorticală. În plus față de diagnosticul de hipocorticism primar, testul poate fi utilizat și pentru a evalua rezerva pituitară ACTH (pacienții la care testarea toleranței la insulină este contraindicată) și pentru a diagnostica hiperplazia suprarenală congenitală (CAH).
Execuție și evaluare: colectarea bazală de sânge, urmată de 1-ug de ACTH sintetic iv. în 1 ml ser fiziologic. Prelevarea de sânge pentru determinarea cortizolului la 30 minute bazale și, respectiv, pentru a capta valoarea maximă post-stimulare a cortizolemiei, sunt posibile probe mai frecvente la 15, (20), 30, (40), (60) minute ale testului. Valorile maxime peste 500 nmol/l în orice moment din timpul testului indică funcția adrenocorticală normală. În diagnosticul CAH, deficiența de 21-hidroxilază după stimularea ACTH este definită de o valoare maximă de 17-hidroxiprogesteronă> 30,4 nmol/l (100 ng/dl). Deficitul de 3β-hidroxisteroid dehidrogenază este puternic suspectat cu un pic de 17-hidroxipregnenolonă> 45 nmol/l (1500 ng/dl).
Test de 1-mg dexametazona pe timp de noapte (1 mg DXM)
Testul este un test de screening de bază pentru sindromul Cushing suspectat (CS).
Execuție și evaluare: DXM în doză de 1 mg se administrează oral între 11 și 24 de ore. (la copii 20 µg/kg greutate corporală, maxim 1 mg). A doua zi dimineață între orele 8:00 și 9:00 se ia o probă de sânge pentru determinarea cortizolului. Testul se efectuează în ambulatoriu, deoarece doar stresul spitalizării poate fi motivul unui rezultat fals pozitiv. Conform diferitelor locuri de muncă, o valoare a cortizolemiei de dimineață de 550 nmol/l (20 µg/dl) este acceptată ca suprimare adecvată.
Testul Glucagon
Testul este o alternativă în diagnosticul deficitului de GH în contraindicația testului de insulină.
Execuție și abonamente: 1 mg de glucagon (la copii în doză de 0,03 mg/kg) se administrează în ambulatoriu i. m. i. în. sau s. c. O probă de sânge pentru determinarea GH este prelevată practic, la 60, 120 și 180 de minute după administrarea glucagonului. Evaluarea deficitului de GH este aceeași ca și pentru testul de insulină.
Test de toleranță orală la glucoză (oGTT)
Testul este utilizat pentru diagnosticul de laborator al hipersecreției GH și pentru evaluarea adecvării tratamentului acromegaliei sau gigantismului deja diagnosticat.
Execuție și evaluare: prelevarea de probe ambulatorii de sânge bazal, urmată de 75 g de glucoză (1,75 g/kg greutate corporală la copii) timp de 5 minute. Aveți voie să beți în timpul testului. Determinăm glicemia, GH și factorul de creștere asemănător insulinei (IGF-1) - ulterior la (30), 60, (90) și 120 minute după administrarea glucozei. Este necesară o reducere a GH (20 mU/l) pentru a exclude acromegalia. Este frecventă la pacienții cu hipotiroidism ușor. În caz de deficit de TSH, valoarea TSH bazală este 0,42 nmol/l (15 ng/dl) și renină scăzută.
Test de sare de suprimare
Servește pentru confirmarea aldosteronismului primar. Testul distinge în mod clar hiperaldosteronismul de hipertensiunea esențială renală scăzută.
Executarea și evaluarea: nevoia de a omite drogurile care interferează! Se ia o probă de sânge bazală și se administrează 2 litri de soluție salină la o rată de 500 ml/oră în următoarele 4 ore. La sfârșitul perfuziei, proba de sânge se repetă. Probele de sânge sunt determinate pentru aldosteron, renină și potasiu. În condiții normale, valoarea aldosteronului final este cu 50-80% mai mică decât cea bazală și de obicei 0,28 nmol/l indică aldosteronism primar. Valorile cuprinse între 0,14 - 0,28 nmol/l (5 - 8 ng/dl) reprezintă „zona gri”. Valorile reninei de 0,14 nmol/l sunt cel mai probabil diagnostice pentru aldosteronismul primar.
Test ortostatic
Diagnosticul diferențial al aldosteronismului primar, detectarea hipertensiunii arteriale scăzute a reninei (inclusiv excesul de mineralocorticoizi) și confirmarea hipoaldosteronismului hiporeninic.
Execuție și evaluare: nevoia de a omite drogurile care interferează! Sângele bazal (după o odihnă minimă a nopții timp de cel puțin 6 ore) este sângerat pentru renină și aldosteron. La patru ore după recoltarea sângelui, pacientul se află în ortostază și apoi sângele este recoltat din nou pentru renină și aldosteron. În diagnosticul diferențial al aldosteronismului primar, există o creștere a aldosteronului cu mai mult de 30% în hiperaldosteronismul idiopatic și adenomul care produce aldosteron care răspunde la renină, o creștere sau o scădere mai mică a aldosteronemiei în adenomul care produce aldosteron, hiperplazia suprarenală suprarenală și hiperplazia . Nivelurile scăzute de aldosteron bazal, răspunsul scăzut sau absent al aldosteronului împreună cu renina scăzută sunt frecvente în hipoaldosteronismul hiporeninic.
Testul clonidinei
Testul este utilizat pentru diagnosticarea feocromocitomului (FEO) și este indicat la pacienții cu niveluri crescute de normetanefrină plasmatică liberă sau metanefrină între 2-4 ori limita superioară a standardului de referință („zona gri”).
Execuție și evaluare: necesitatea omiterii medicamentelor care interferează! Exact cu 20 de minute înainte de colectare, i. în. canula cu dop de heparină, pacientul este plasat în poziție orizontală și clonidina se administrează pe cale orală în doză de 300/g/70 kg. În timpul testului, pacientului i se permite să bea lichide și tensiunea arterială și pulsul sunt monitorizate. Se ia o probă de sânge bazală pentru determinarea metanefrinei și normetanefrinei. De la administrarea clonidinei, probele de sânge sunt prelevate la intervale orare timp de 3 ore. La un pacient cu FEO, valorile bazale ale metanefrinei sunt deja ridicate și nu se modifică semnificativ nici după clonidină. La pacienții fără FEO, valoarea lor scade semnificativ după clonidină. Normetanefrina trebuie să scadă la 1 ng/ml este considerată pozitivă, ≤ 1 ng/ml este considerată negativă. Valorile TG ≥ 5 ng/ml sunt considerate indicative ale persistenței bolii și justifică tratamentul cu 131 I radioiod, în ciuda absenței unor dovezi suplimentare ale bolii (USG etc.). În pregătirea pentru administrarea 131I, testul se efectuează la o zi după administrarea a 2 injecții de rhTSH.
Test de calciu
Indicațiile sunt suspectate de carcinom tiroidian medular (MTC), urmărirea postoperatorie a pacienților cu MTC, screening-ul familiilor cu MTC, pacienții cu bărbați suspectați de tip 2.
Execuție și evaluare: După fixarea unei vene și prelevarea unei probe de sânge bazale, aplicăm 2 mg/kg greutate corporală de calciu sub formă de gluconat de calciu la un pacient aflat în pat timp de 50-60 de secunde. în. Eșantion de sânge pentru determinarea bazcitoninei la nivel local și la 1, 2, 3, 5 și 10 minute după aplicarea calciului. Intervalul normal pentru nivelurile maxime de calcitonină după stimulare este de la 100 la 200 ng/l. Până la o creștere de 5 ori este de obicei diagnostic pentru MTC. La unii pacienți cu MTC, la care nivelurile bazale de calcitonină sunt deja crescute, calcitoninemia poate să nu crească. Numai în testul de perfuzie cu calciu, nivelurile de calcitonină> 210 pg/ml la femei și> 265 pg/ml la bărbați indică hiperplazie cu celule C sau MTC.
Desigur, există multe alte teste de suprimare și stimulare care au aplicații în endocrinologie (arginină T, clomifen T, fludrocortizon T, L-Dopa T, somn T, perclorat T, deprivare apoasă T și altele). Scopul lucrării nu permite descrierea tuturor posibilităților și alternativelor de testare.
Concluzie
În ultimii ani, s-au făcut progrese semnificative în diagnosticul de laborator. Din metodologiile interne, am trecut la truse de diagnostic disponibile în comerț, care devin din ce în ce mai precise și mai informative. Un exemplu este TSH ultra-sensibil, a cărui limită inferioară de sensibilitate este în continuă scădere. Astfel, în multe cazuri, determinarea sa bazală este suficientă pentru a diagnostica, care, în consens cu fracțiuni libere de hormoni tiroidieni, anticorpi tiroidieni și, eventual, examinare sonografică, a deplasat aproape complet utilizarea testului TRH în endocrinologie. Testele care au fost utilizate în mod obișnuit în trecut (testul metoclopramidei) ar putea să nu mai fie valabile astăzi, iar testele noi și mai moderne vor continua să apară cu siguranță odată cu dezvoltarea științei și tehnologiei.