Všeobecná zdravotná poisťovňa, a.s. (denumit în continuare „VšZP”) acționează și decide atunci când aprobă rambursarea costurilor pentru asistența medicală planificată în străinătate în conformitate cu:

všzp

  1. Regulamentul Parlamentului European și al Consiliului nr 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, cu modificările ulterioare
  2. Regulamentul Parlamentului European și al Consiliului nr 987/2009 de stabilire a procedurii de punere în aplicare a Regulamentului nr. 1 al Parlamentului European și al Consiliului 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, cu modificările ulterioare
  3. § 9a, 9b, 9d și 9f din Legea nr. 580/2004 Coll. privind asigurările de sănătate și modificarea Legii nr. 95/2002 Col. privind asigurările și modificările aduse anumitor acte, astfel cum a fost modificat

Procedura VšZP pentru aprobarea rambursării asistenței medicale planificate în statele membre ale UE, Islanda (IS), Liechtenstein (LI), Norvegia (NU) și Elveția (CH) - denumită în continuare „UE”.

Conform § 9b alin. 10 are un asigurat dreptul la rambursarea costurilor asistență medicală cu acordul întreprinderii de asigurare de boală competente în cazul asistenței medicale planificate furnizate într-un alt stat membru pentru care întreprinderea de asigurare de boală relevantă și-a dat consimțământul.

Cui și în ce condiții aprobă VšZP rambursarea costurilor pentru furnizarea asistenței medicale planificate într-un alt stat membru al UE ?

VšZP aprobă rambursarea costurilor pentru furnizarea de asistență medicală planificată în UE pentru asigurații săi, dacă asistența medicală se încadrează în domeniul asistenței medicale plătite pe baza asigurărilor publice de sănătate din Republica Slovacă (denumit în continuare "SR "), și:

  1. boala nu poate fi tratată în Republica Slovacă într-o perioadă rezonabilă de timp, luând în considerare starea actuală de sănătate a asiguratului și posibila dezvoltare a bolii sale,
  2. tratamentul necesar sau echivalentul tratamentului cu eficacitate și siguranță comparabile a tratamentului nu se efectuează în Republica Slovacă,
  3. toate opțiunile de tratament din Republica Slovacă au fost epuizate și tratamentul într-un alt stat membru (denumit în continuare „SM”) este de așteptat să îmbunătățească în mod semnificativ starea de sănătate a persoanei asigurate sau să prevină deteriorarea stării de sănătate a persoanei asigurate,
  4. asiguratul VšZP locuiește într-un alt stat membru și dorește să continue tratamentul care a început în Republica Slovacă, la locul de reședință sau
  5. boala necesită utilizarea unei infrastructuri sau echipamente medicale foarte specializate și costisitoare, care nu sunt disponibile în Republica Slovacă.

VšZP aprobă rambursarea costurilor de furnizare a asistenței medicale planificate în UE pentru aceste categorii deținătorii de polițe VšZP plătite în mod corespunzător:

  1. Deținătorii de polițe VšZP cu domiciliul în Republica Slovacă,
  2. Deținătorii de polițe VšZP cu reședința într-un alt stat membru al UE - furnizarea de prestații în natură (asistență medicală) la locul de reședință pentru a continua tratamentul început în Republica Slovacă.

Cum se desfășoară procesul de luare a deciziilor privind aprobarea rambursării asistenței medicale în UE în VšZP?

Notă importantă:

Prin emiterea de garanții PD S2, VšZP, în conformitate cu Regulamentul (CE) nr. 883/2004 rambursare pentru asistența medicală acordată în UE numai în sistemul public de asigurări de sănătate. Taxele în plus față de PD S2, care sunt plătite și de asiguratul intern din țara respectivă, trebuie plătite chiar de către asiguratul VšZP. Poate merge de ex. pentru suplimente pentru hrană, ședere și selecția unui medic într-un spital, spitalizarea unui ghid etc. sau pentru îngrijirea sănătății cu un furnizor care nu are contract cu o companie de asigurări de sănătate la domiciliu (furnizor necontractual).

Costurile acoperite de PD S2 vor fi facturate de furnizor prin intermediul organismelor de legătură din ambele state către VšZP. Alte taxe sunt plătite de asigurat.

În cazul în care persoana asigurată se deplasează într-un alt stat membru al UE în scopul furnizării de asistență medicală fără consimțământul prealabil scris al VšZP cu rambursare, costurile furnizării acestor asistențe medicale vor fi plătite de persoana asigurată.. Dacă sunt îndeplinite condițiile pentru aprobarea tratamentului, persoana asigurată poate solicita consimțământul suplimentar pentru rambursarea costurilor în termen de cel mult 1 an de la data acordării asistenței medicale. VšZP va decide în mod individual o aprobare suplimentară.

Procedura VšZP pentru aprobarea rambursării costurilor pentru asistența medicală instituțională planificată în legătură cu un accident de muncă și o boală profesională în statele membre ale UE, Islanda (IS), Liechtenstein (LI), Norvegia (NO) și Elveția (CH).

  1. VšZP aprobă rambursarea costurilor pentru furnizarea de asistență medicală instituțională planificată în ceea ce privește accidentele de muncă și bolile profesionale din UE pentru asigurații săi în aceleași condiții ca și în secțiunea anterioară.
  2. Procesul de aprobare este valabil pentru următoarele categorii deținătorii de polițe VšZP care plătesc în mod corespunzător:
    1. Deținătorii de polițe VšZP cu domiciliul în Republica Slovacă care lucrează (sau au lucrat) în Republica Slovacă,
    2. Deținătorii de polițe VšZP cu reședința într-un alt stat membru al UE, dacă doresc să continue tratamentul care a început în Republica Slovacă, la locul de reședință
  3. Procesul decizional al VšZP privind aprobarea rambursării asistenței medicale în legătură cu un accident de muncă și o boală profesională în UE este identic cu procedura descrisă în secțiunea anterioară, cu diferența că în cerere medicul indică punctul b iar cererea trebuie să includă, de asemenea Dosar de accident sau Raport de boală profesională A Notificare eveniment asigurare, care este asigurat de departamentul de asigurări de accidente al sediului Agenției de Asigurări Sociale.
  4. După aprobarea cererii, VšZP va emite și trimite către asigurat PD DA1 cu o perioadă limitată de valabilitate și un domeniu limitat de îngrijiri medicale aprobate.
  5. Procedura în caz de respingere (decizie), precum și durata procesului de aprobare sunt identice cu procedura menționată în secțiunea anterioară.

Procedura VšZP pentru aprobarea rambursării costurilor pentru asistența medicală planificată în străinătate în afara UE

  1. VšZP aprobă rambursarea pentru acordarea de asistență medicală în străinătate în afara UE, în conformitate cu § 9a alin. 2 pentru persoanele asigurate VšZP plătite în mod corespunzător cu reședința în Republica Slovacă în cazuri rare, dacă boala nu poate fi diagnosticată și tratată în Republica Slovacă sau în statele membre ale UE.
  2. Aceeași procedură trebuie urmată la proiectarea și aprobarea tratamentului în străinătate în afara UE ca la aprobarea tratamentului în UE, cu excepția faptului că medicul va indica în cerere punctul d).
  3. Direcția generală a VšZP va emite o decizie scrisă în termen de 15 zile lucrătoare de la data primirii cererii complete (atât în ​​cazul aprobării, cât și al respingerii plății) pe baza unui control și evaluare amănunțite (în cazuri justificate, de asemenea, pe baza din avizul solicitat al expertului șef al Ministerului Sănătății).
    1. După aprobarea cererii, VšZP o va emite asiguratului Confirmarea aprobării pentru rambursarea asistenței medicale în străinătate în străinătate în afara UE (denumită în continuare „Confirmare”), cu o perioadă de valabilitate definită și un domeniu definit de asistență medicală aprobată.
    2. În cazul unui refuz de rambursare, acesta emite o decizie prin care refuză rambursarea costurilor asistenței medicale în afara UE (denumită în continuare „decizia”), precizând motivul refuzului. Asiguratul are dreptul de a face recurs împotriva deciziei la VšZP în termen de 20 de zile de la data livrării deciziei.
    3. Procedura de atac împotriva deciziei este identică cu procedura specificată la punctul nr. 10 c. - procedura de aprobare a rambursării asistenței medicale planificate în statele membre ale UE.

Procedura VšZP pentru aprobarea și rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere furnizate într-un alt stat membru al UE

De la 1 octombrie 2013, asiguratul are posibilitatea de a călători pentru asistență medicală către un alt stat membru al UE și Norvegia (numai de la 1 martie 2015) fără acordul companiei de asigurări de sănătate - asistență medicală transfrontalieră. Cu toate acestea, este specificată asistența medicală, care trebuie aprobată în prealabil de către compania de asigurări de sănătate în scopul rambursării.

Conform articolului 9d, asistența medicală transfrontalieră este atât asistență medicală externă, cât și internată (spitalizare) acordată sau indicată unei persoane asigurate într-un alt stat membru al UE (cu excepția Islandei, Liechtenstein și Elveției), pe care persoana asigurată o plătește direct furnizorului de asistență medicală SM din UE.

Asistența medicală transfrontalieră nu este:

  1. Serviciu social
  2. Colectarea, testarea, prelucrarea, conservarea, depozitarea sau distribuirea de organe, țesuturi sau celule pentru transplant
  3. Program de vaccinare a populației împotriva bolilor infecțioase, care sunt axate exclusiv pe protecția sănătății populației din Republica Slovacă.

Asiguratul are dreptul la rambursarea costurilor asistenței medicale transfrontaliere furnizate într-un alt stat membru al UE cu un furnizor de asistență medicală din alt stat membru al UE (contractual sau necontractual), dacă intră în sfera asistenței medicale rambursate pe baza sănătății publice asigurare în Republica Slovacă. Dacă performanța asistenței medicale transfrontaliere este specificată în Decretul nr. 341/2013 Coll., Obligatoriu consimțământul prealabil compania de asigurări de sănătate în scopul rambursării acesteia.

Procedura pentru aprobarea asistenței medicale transfrontaliere este aceeași ca și pentru aprobarea asistenței medicale planificate în statele membre ale UE (descrisă la început, la fel este formularul de cerere la punctul c), calculul costurilor va fi pe formularul Calculul costurilor estimate ale asistență medicală transfrontalieră în alt stat membru al statului membru UE și confirmarea admiterii posibile a asiguratului). După aprobare, VšZP va emite o confirmare deținătorului poliței de asigurare că este de acord să ramburseze costurile cuantumului plății în Republica Slovacă.

În cazul serviciilor pentru care se păstrează o listă a persoanelor asigurate care așteaptă asistență medicală (lista de așteptare), persoana asigurată poate solicita acordarea asistenței medicale planificate într-un alt stat membru al UE dacă nu i sa acordat asistență medicală planificată în termen de 12 luni de la data includerii pe lista de așteptare și nu a refuzat să o furnizeze altui furnizor din Republica Slovacă.

În cazul rambursării costurilor pentru performanța FIV într-un alt stat membru al UE, performanța trebuie aprobată în prealabil de către compania de asigurări înainte de începerea ciclului, i. j. înainte de a începe medicamentele legate de FIV. Medicamentele legate de ciclul FIV care au fost pre-aprobate de compania de asigurări și polița de asigurare au fost prescrise și plătite într-un alt stat membru al UE pot fi rambursate. În cazul în care asiguratul decide să finalizeze performanța într-un alt stat membru al UE, este necesar, de asemenea, să emită o cerere de acordare a consimțământului în conformitate cu § 9f alin. 1 din Legea nr. 580/2004 Coll. privind asigurările de sănătate și modificarea Legii nr. 95/2002 Col. privind asigurările și modificările anumitor acte modificate (denumite în continuare „Legea”) și atașați un formular certificat Calcularea costurilor estimate ale asistenței medicale transfrontaliere într-un alt stat membru al UE și confirmarea eventualei acceptări a asiguratului. Compania de asigurări poate trimite toate documentele simultan către VšZP, care, după aprobare, va emite o confirmare companiei de asigurare că este de acord cu rambursarea costurilor în suma plății în Republica Slovacă.

În domeniul asistenței medicale transfrontaliere, care nu trebuie aprobat în prealabil, aceste asistențe medicale sunt plătite în Republica Slovacă din asigurări publice de sănătate și sunt furnizate în Republica Slovacă. În același timp, trebuie respectate toate reglementările legale care se aplică în Republica Slovacă:

  1. Examinarea de către un specialist (specialist) - asiguratul trebuie să dețină un card de schimb de la un medic generalist cu recomandarea unui examen profesional, pe care îl va atașa la cererea de rambursare. Nu este necesar pentru o examinare în domeniul psihiatriei, dermatovenerologiei, oftalmologiei, dacă este o rețetă pentru ochelari. Recomandarea nu este necesară pentru o altă examinare ulterioară, care va fi apoi stabilită de un specialist.
  2. Tratament dentar - finalizarea unui examen preventiv în anul calendaristic precedent pentru a fi rambursat pentru servicii care sunt parțial acoperite de asigurarea publică de sănătate.
  3. Performanță operațională - indicarea performanței de către un medic specialist (specialist), care va fi atașat la cererea de rambursare.
  4. Medicamente și dispozitive medicale - dacă rețeta/bonul a fost scris de un medic din Republica Slovacă și a fost colectată și plătită într-o farmacie/dispensar din alt stat membru al UE, rețeta/bonul trebuie atașată la cererea de rambursare (copie).

Asiguratul are dreptul la rambursarea costurilor asistență medicală transfrontalieră dacă este rambursată în scris va solicita VšZP în termen de 6 luni de la furnizarea asistenței medicale transfrontaliere pe formularul Cerere de rambursare a costurilor asistenței medicale transfrontaliere furnizate într-un alt stat membru al UE plătite direct unui furnizor de asistență medicală dintr-un alt stat membru al UE. Procedura de aplicare este descrisă în secțiunea de rambursare.