Articolul expertului medical

Degradarea sistemului sanguin, caracterizată prin circulația insuficientă a trombocitelor - celule care furnizează hemostază și joacă un rol cheie în coagularea sângelui, este definită ca trombocitopenie (cod ICD-10 - D69.6).

trombocitară

Este periculoasă trombocitopenia? Scăderea concentrației de trombocite (mai puțin de 150.000/μl) agravează coagularea sângelui, astfel că există o amenințare de sângerare spontană cu pierderi semnificative de sânge, cu cele mai mici leziuni ale vaselor de sânge.

Tulburările trombocitare includ o creștere anormală a nivelurilor de trombocite (trombocitemie, o boală mieloproliferativă, cum ar fi fenomenul de trombocitoză reactivă), o scădere a nivelurilor de trombocite - trombocitopenie și disfuncție trombocitară. Fiecare dintre aceste condiții starea vkpyuchaya cu niveluri ridicate de trombocite poate provoca întreruperea formării cheagurilor hemostatice și sângerări.

Trombocitele sunt fragmente de megacariocite care asigură hemostaza circulantă a sângelui. Trombopoietina este sintetizată în ficat ca răspuns la o reducere a numărului de megacariocite din măduva osoasă și trombocite circulante și stimulează măduva osoasă să sintetizeze trombocite megacariocitare. Trombocitele circulă în fluxul sanguin timp de 7 până la 10 zile. Aproximativ 1/3 din trombocite sunt stocate temporar în splină. În mod normal, numărul de trombocite este de 140.000 până la 440.000/μl. Cu toate acestea, numărul de trombocite poate varia ușor în funcție de faza ciclului menstrual, scade la sfârșitul sarcinii (trombocitopenie gestațională) și crește ca răspuns la citokinele inflamatorii ale procesului inflamator (trombocitoză secundară sau reactivă). În cele din urmă, trombocitele sunt distruse în splină.

Cauzele trombocitopeniei

Cauzele trombocitopeniei includ înrăutățirea producției de trombocite, absorbția crescută a trombocitelor în splină cu supraviețuire normală, creșterea distrugerii sau consumului de trombocite și diluarea unei combinații a celor de mai sus. Creșterea sechestrării trombocitelor în splină indică prezența splenomegaliei.

Riscul de sângerare este invers proporțional cu numărul de trombocite. Cu un număr de trombocite mai mic de 50.000/μl, sângerarea ușoară este ușor cauzată și riscul de sângerare severă crește. La niveluri de trombocite cuprinse între 20.000 și 50.000/μL, pot apărea sângerări, chiar și cu leziuni ușoare; cu un număr de trombocite mai mic de 20.000/μl, este posibilă sângerare spontană; cu un număr de trombocite mai mic de 5000/μl, este posibil să apară sângerări spontane semnificative.

Disfuncția trombocitelor poate apărea cu un defect intracelular al defectelor plachetare sau cu un efect extern care afectează funcția trombocitelor normale. Disfuncția poate fi înnăscută și dobândită. Tulburări congenitale, boala Willebrand este cel mai frecvent și mai puțin defect plachetar intracelular. Disfuncția plachetară dobândită este adesea cauzată de diverse boli, utilizarea aspirinei sau a altor medicamente.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Alte cauze ale trombocitopeniei

Distrugerea trombocitelor poate apărea din cauza factorilor imuni (infecția cu HIV, medicamente, boala țesutului conjunctiv, boala limfoproliferativă, transfuzia de sânge) sau cauze neimune (sepsis gram-negativ, sindrom de detresă respiratorie acută). Simptomele clinice și de laborator sunt similare cu cele disponibile în purpura trombocitopenică idiopatică. Doar un studiu istoric poate confirma diagnosticul. Tratamentul este asociat cu corectarea bolii de bază.

Sindromul de insuficiență respiratorie acută

Pacienții cu sindrom de detresă respiratorie acută pot provoca trombocitopenie neimună, probabil din cauza depunerii de trombocite în fundul capilar al plămânilor.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15]

Transfuzie de sange

Purpura post-transfuzională este cauzată de distrugerea imună de tip ITP, cu excepția istoricului de transfuzie de sânge pe o perioadă de 3 până la 10 zile. Pacienții sunt în majoritate femei fără antigenul trombocitar (PLA-1), care este disponibil la majoritatea oamenilor. Transfuziile de trombocite PLA-1 pozitive stimulează producerea de anticorpi PLA-1, care (mecanism necunoscut) pot reacționa cu trombocitele negative ale PLA-1 ale pacientului. Rezultatul este trombocitopenia severă, care apare în decurs de 2-6 săptămâni.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Țesuturi conjunctive și boli limfoproliferative

Țesuturile conjunctive (de exemplu LES) și bolile limfoproliferative pot provoca trombocitopenie imună. Glucocorticoizii și splenectomia sunt adesea eficiente.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Distrugerea imunitară indusă de medicamente

Chinidina, chinina, sulfonamidele, carbamazepina, metildopa, acidul acetilsalicilic, antidiabeticele orale, sărurile de aur și rifampicina pot provoca trombocitopenie, de obicei cauzată de un răspuns imun în care medicamentul se leagă de trombocite pentru a forma un nou „străin”. Această boală nu se distinge de ITP, cu excepția istoricului medicamentului. Când numărul aportului de trombocite medicamentos a crescut în decurs de 7 zile. Trombocitopenia indusă de aur este o excepție, deoarece sarea de aur poate fi în corpul săptămânii.

Aproximativ 5% dintre pacienții care iau UFH dezvoltă trombocitopenie, ceea ce este posibil și la atribuirea unei doze foarte mici de heparină (de exemplu prin spălarea unui cateter arterial sau venos). Mecanismul este de obicei imun. Sângerarea se poate manifesta, dar mai des trombocitele formează agregate, provocând ocluzie vasculară cu dezvoltarea trombozei paradoxale arteriale și venoase, uneori punând viața în pericol (de exemplu, ocluzii trombotice arteriale, accident vascular cerebral, infarct miocardic acut). Heparina trebuie eliminată la toți pacienții care dezvoltă trombocitopenie sau o reducere a numărului de trombocite mai mare de 50%. Deoarece 5 zile de heparină sunt suficiente pentru a trata tromboza venoasă, iar majoritatea pacienților încep să ia anticoagulante orale concomitent cu aportul de heparină, retragerea heparinei se desfășoară de obicei în siguranță. Heparina cu greutate moleculară mică (LMWH) este mai puțin imunogenă decât heparina nefracționată. Cu toate acestea, LMWH nu este utilizat în trombocitopenia indusă de heparină, deoarece majoritatea anticorpilor reacționează încrucișat cu LMWH.

[33], [34], [35], [36]

Sepsis gram-negativ

Sepsisul gram-negativ cauzează adesea trombocitopenie neimună care corespunde severității infecției. Trombocitopenia cauzală poate fi o serie de factori: coagulare intravasculară diseminată, formarea de complexe imune care pot interacționa cu trombocite, activarea complementului și depunerea trombocitelor pe suprafața endotelială deteriorată.

Infecția cu HIV

Pacienții infectați cu HIV pot dezvolta trombocitopenie imună de tip ITP, cu excepția asocierii cu HIV. Numărul de trombocite poate fi crescut de glucocorticoizi, care sunt adesea întârziați până când numărul de trombocite scade sub 20.000/ul, deoarece acești agenți pot reduce și mai mult imunitatea. Numărul de trombocite crește, de asemenea, după utilizarea medicamentelor antivirale.

Patogenia trombocitopeniei

Patogeneza trombocitopeniei rezidă fie în patologia sistemului hematopoietic și reduce producția de trombocite de către celulele mieloide ale măduvei osoase (megacariocite), fie pentru a aborda gemodieroza și distrugerea crescută a trombocitelor (fagocitoza) sau patologia și sechestrarea trombocitelor în întârzierea splinei.

În medie, 1.011 trombocite sunt produse zilnic în măduva osoasă a persoanelor sănătoase, dar nu toate circulă în circulația sistemică: trombocitele de rezervă sunt stocate în splină și eliberate atunci când este necesar.

Dacă examinarea pacientului nu relevă afecțiuni care au cauzat o scădere a numărului de trombocite, este diagnosticată trombocitopenia cu geneză necunoscută sau trombocitopenia idiopatică. Dar asta nu înseamnă că patologia a apărut „exact așa”.

Trombocitopenia asociată cu scăderea producției de trombocite se dezvoltă cu o lipsă de vitamine B12 și B9 (acid folic) și anemie aplastică în organism.

Leucopenie și trombocitopenie în combinație cu disfuncție a măduvei osoase asociate cu leucemie acută, limfosarcom, cancer metastatic al altor organe. Inhibarea producției de trombocite se poate datora unei modificări structurale a celulelor stem hematopoietice ale măduvei osoase (așa-numitul sindrom mielodisplazic), hipoplaziei hematopoietice congenitale (sindromul Fanconi), mielofibrozei prin megakariotitoză sau măduvei osoase.

Simptomele trombocitopeniei

Tulburările plachetare duc la un tipar tipic de sângerare sub formă de petechii multiple pe piele, de obicei mai mult pe picioare; echimoze mici difuze în locuri de leziuni ușoare; sângerări nazale, sângerări ale tractului gastro-intestinal și genito-urinar, sângerări vaginale), sângerări majore după operație. Sângerările severe ale tractului gastro-intestinal și ale sistemului nervos central pot pune viața în pericol. Cu toate acestea, simptomele sângerării exprimate în țesuturi (de exemplu, hematom visceral profund sau hemartroză) sunt atipice pentru patologia trombocitelor și iau tulburări de hemostază secundară (de exemplu, în hemofilie).

Trombocitopenie autoimună

Patogenia eșecului energetic este împărțită în trombocite imune și neimune. Și aceasta este considerată a fi cea mai frecventă trombocitopenie autoimună. Lista stărilor de boală imună în care se manifestă include: trombocitopenia idiopatică (purpura trombocitopenică imună sau boala purpurei trombocitopenice), lupus eritematos sistemic, sindroamele Sharpe sau Sjögren, sindromul antifosfolipidic etc. Toate aceste condiții au în comun faptul că organismul produce anticorpi care îi atacă pe ai săi. Celule sănătoase, inclusiv trombocite.

Trebuie avut în vedere faptul că, în contact cu anticorpul, femeile însărcinate cu purpură trombocitopenică idiopatică în fluxul sanguin fetal la copil în perioada neonatală sunt detectate trombocitopenie tranzitorie.

Potrivit unor rapoarte, anticorpii anti-trombociti (glicoproteinele lor de membrană) pot fi detectați în aproape 60% din cazuri. Anticorpii au imunoglobulină G (IgG) și, ca rezultat, trombocitele devin mai susceptibile la fagocitoza crescută cu macrofage splenice.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43], [44], [45], [46], [47], [48], [49 ], [50], [51], [52]

Trombocitopenie congenitală

Multe anomalii și rezultatul lor - trombocitopenia cronică - au o patogenie genetică. Stimulează megacariocitele sintetizate în ficat de o proteină trombopoietinică codificată pe cromozomul 3p27 și este responsabilă de efectul trombopoietinei asupra unei proteine ​​receptor specifice codificate de gena C-MPL.

După cum s-a descris anterior, trombocitopenia congenitală (în special trombocitopenia amegakariotsitarnaya) și trombocitopenia ereditară (în anemia aplastică familială, sindromul Wiskott-Aldrich, Hegglina-Mey și colab.) Sunt asociate cu mutații într-una din aceste gene. De exemplu, o genă-mutantă congenitală formează un receptor de trombopoietină activat constant, care provoacă hiperproducție de megacariocite anormal, capabile să producă suficiente trombocite.

Durata medie de viață a trombocitelor circulante este de 7-10 zile, ciclul lor celular este reglementat de proteina membrană anti-apoptotică BCL-XL, care este codificată de gena BCL2L1. Funcția BCL-XL este, în principiu, protejată împotriva deteriorării și apoptozei induse (moarte), dar s-a demonstrat că atunci când o genă este mutată, acționează ca un activator al proceselor apoptotice. Din acest motiv, trombocitele pot fi distruse mai repede decât pot fi formate.

Dar diviziunea ereditară a trombocitopeniei, caracteristică diatezei hemoragice (trombastenia Glantsman) și a sindromului Bernard-Soulier, are o patogenie diferită. Datorită unui defect genetic, a fost observată trombocitopenia la copiii asociați cu un defect plachetar într-o structură care îi privește de „lipici” de posibilitatea formării cheagurilor de sânge necesare pentru a opri sângerarea. În plus, astfel de trombocite inferioare sunt eliminate rapid în splină.

[53], [54], [55], [56], [57], [58], [59], [60], [61], [62]

Trombocitopenie secundară

Apropo, despre splină. Splenomegalie - o creștere a dimensiunii splinei - dezvoltarea din diverse motive (datorită patologiei ficatului, infecției, anemiei hemolitice, obstrucției hepatice a venelor, infiltrării celulelor tumorale în leucemie și limfom etc.), ceea ce duce la o întârziere de o treime din greutatea totală a trombocitelor. Rezultatul este o boală cronică a sistemului sanguin care este diagnosticată ca trombocitopenie simptomatică sau secundară. Odată cu creșterea acestui organ în multe cazuri, splenectomia cu trombocitopenie sau pur și simplu îndepărtarea splinei pentru trombocitopenie.

Trombocitopenia cronică se poate dezvolta și din cauza sindromului hipersplenic, ceea ce înseamnă hiperfuncție a splinei, precum și distrugerea prematură și prea rapidă a celulelor sanguine de către fagocitele sale. Hiperplenismul este secundar și cel mai adesea cauzat de malarie, tuberculoză, poliartrită reumatoidă sau cancer. De fapt, trombocitopenia secundară devine o complicație a acestor boli.

Trombocitopenie secundară asociată cu infecții bacteriene sau virale sistemice: virusul Epstein-Barr, HIV, tsitomegavirus, parvovirus, hepatită, virusul varicelo-zoster (varicela) sau rubivirus (cauze, rubeolă).

Expunerea secundară la trombocitopenie acută poate apărea atunci când corpul este expus (direct la măduva osoasă și celulele sale mieloide) la radiații ionizante și se folosește o cantitate mare de alcool.

Trombocitopenia la copii

Conform cercetărilor din al doilea trimestru de sarcină, numărul de trombocite la făt depășește 150 mii/m2. Trombocitopenia la nou-născuți este prezentă după 1-5% din nașteri și trombocitopenia severă (când trombocitele sunt mai mici de 50.000/μl) apare în 0,1-0,5% din cazuri. În acest caz, o proporție semnificativă a copiilor cu această patologie s-au născut prematur sau au avut insuficiență placentară sau hipoxie fetală. În 15-20% din trombocitopenia neonatală este aloimună - datorită aportului de anticorpi de la mamă împotriva trombocitelor.

Alte cauze ale trombocitopeniei neonatologii găsesc defecte genetice ale megacariocitelor în măduva osoasă, boli congenitale autoimune, prezența infecției și coagulare intravasculară diseminată (coagulare intravasculară diseminată).

În majoritatea cazurilor, trombocitopenia la copiii mai mari este simptomatică și printre posibilii agenți patogeni monitorizați de ciuperci, bacterii și viruși precum citomegalovirusul, toxoplasmoza, rubivirusul sau rujeola. În special, trombocitopenia acută apare în infecții bacteriene fungice sau gram-negative.

Vaccinarea pacienților cu trombocitopenie trebuie efectuată cu precauție și în forme patologice severe, vaccinarea preventivă prin injecție și aplicarea dermică (pentru scarificarea pielii) pot fi contraindicate.

Trombocitopenie în timpul sarcinii

Trombocitopenia în timpul sarcinii poate avea multe cauze. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că numărul mediu de trombocite scade în timpul sarcinii (până la 215 mii/μl), ceea ce este normal.

În primul rând, la femeile însărcinate, o modificare a numărului de trombocite este asociată cu hipervolemie - o creștere fiziologică a volumului de sânge (în medie 45%). În al doilea rând, consumul de trombocite în această perioadă a crescut, iar megacariocitele măduvei osoase produc nu numai trombocite, ci și semnificativ mai mult tromboxan A2, agregare plachetară necesară pentru coagularea sângelui (coagulare).

În plus, granulele α ale trombocitelor însărcinate sintetizează intens PDGF dimerizat cu glicoprotenă - factor de creștere derivat din trombocite, care reglează creșterea, divizarea și diferențierea celulelor și, de asemenea, joacă un rol cheie în formarea vaselor de sânge (inclusiv a fătului).

După cum sa raportat la moașe, trombocitopenia asimptomatică este observată la aproximativ 5% din sarcinile cu sarcină normală; în 65-70% din cazuri apare trombocitopenia de geneză necunoscută. 7,6% dintre femeile însărcinate au un grad ușor de trombocitopenie și 15-21% dintre femeile cu preeclampsie și gestoză dezvoltă trombocitopenie severă în timpul sarcinii.