Prof. MVDr. Dr. Alexandra Trbolová
MVDr. Agnieszka Balicka, MVDr. Mária Lapšanská,
Universitatea de Medicină Veterinară și Farmacie din Košice, Komenského 73,
Clinica de animale mici
rezumat
Ulcerele corneene sunt una dintre cele mai frecvente boli oculare la câini, pisici și cai. Infecția secundară și activitatea proteazei determină cheratoliza stromei corneene la pacienții cu ulcer peptic. Colectarea încrucișată a colagenului cornean (CXL) este o metodă de iradiere a corneei cu lumină ultravioletă (UVA) după aplicarea riboflavinei (vitamina B 2) sub formă de picături pentru ochi; Efectul terapeutic al CXL constă în stabilizarea legăturilor corneene și a ulcerelor keratolitice.
Am inclus cinci câini, două pisici și un cal cu diferite grade de deteriorare a corneei și keratomalizare în studiu. La niciunul dintre pacienți nu am observat un efect negativ al radiației CXL, UVA în combinație cu riboflavina asupra straturilor intraoculare mai profunde/în special a retinei. CXL poate fi utilizat ca metodă simplă și sigură din punct de vedere tehnic în tratamentul ulcerelor corneene, în special cu tendința la cheratoliză.
rezumat
Ulcerele corneene sunt una dintre cele mai frecvente boli oculare la câini, pisici și cai. Infecția secundară și activitatea proteazei care determină topirea stromei corneene sunt întotdeauna preocupări la pacienții cu ulcere corneene. Colectarea încrucișată a colagenului cornean (CXL), indusă de iluminarea stromei corneene cu lumină ultravioletă (UVA) după instalarea picăturilor de ochi riboflavină (vitamina B2), introduce legături încrucișate care stabilizează topirea corneei.
Cinci câini, două pisici și un cal cu un grad diferit de leziuni ale corneei și keratomalacia au fost incluși în studiul nostru. Nu am observat niciun efect dăunător atribuit riboflavinei sau iradierii UVA per se în timpul urmăririi structurilor intraoculare profunde/retinei. CXL poate reprezenta o terapie alternativă sigură în tratamentul ulcerului corneean, de asemenea cu tendință keratolitică.
Cuvinte cheie
cornee, reticulare, riboflavină, keratomalizare, ulcere corneene, câine, pisică, cal
Cuvinte cheie
cornee, reticulare corneeană, riboflavină, keratomalacia, ulcer corneean, câine, pisică, cal
Metoda de reticulare (CXL) a fost dezvoltată pentru tratamentul bolilor ectatice primare și secundare ale corneei, inclusiv keratoconus, degenerescență marginală pelucidă și keratoectazie iatrogenă. Toate aceste boli se caracterizează prin afectarea stabilității biomecanice a corneei 1. Între 2003 și 2005, această metodă a început să fie aplicată în medicina umană în keratopatia buloasă, stadiul incipient al distrofiei corneene Fuchs și în tratamentul ulcerelor corneene infecțioase și neinfecțioase.
Ulcerele keratolitice ale corneei sunt cauzate de eliberarea enzimelor endogenă și exogenă a matricei colagenolitice metaloproteinază (MMP), precum și de un dezechilibru între aceste enzime proteolitice și inhibitori care fac parte din cornee și filmul lacrimal precorneal. 3.4 Deși ulcerele keratolitice sunt cel mai frecvent de origine infecțioasă, nu este întotdeauna posibil să se detecteze un agent infecțios. Ulcerele keratolitice infecțioase reprezintă o problemă gravă la om, în special în țările în curs de dezvoltare. În medicina veterinară, cheratita keratolitică infecțioasă este mult mai frecventă, cu predispoziție la unele rase. 5
Ulcerele keratolitice infecțioase sunt tipice infecțiilor secundare bacteriene sau fungice. Infecțiile secundare sunt cauzate în primul rând de problemele care apar din corneea deteriorată și deteriorată, în special barierele sale anatomice și funcția de apărare fiziologică, sensibilitatea corneei scăzută, deficiența cantitativă și calitativă a filmului lacrimal precorneal, cheratita de expunere, traumatisme și anomalii. Factori etiopatogenetici, precum și aplicarea medicamentelor și a bolilor autoimune generale poate provoca dezvoltarea ulcerelor keratolitice neinfecțioase, în care echilibrul procesului de vindecare este perturbat de producerea de agenți colagenolitici de către celulele inflamatorii.
Terapia intensivă cu antibiotice topice împreună cu aplicarea preparatelor anticolagenazice este indicată pentru a opri progresia ulcerelor keratolitice. Rezultatele terapiei topice variază; acestea depind nu numai de gradul de afectare a corneei, ci și de disponibilitatea proprietarului de a coopera la terapie și de capacitatea de a administra medicamentul pacientului. În ulcerele keratolitice ale corneei, un număr semnificativ de cazuri duc la ulcerații progresive sau chiar la perforația globului ocular, care necesită o microchirurgie mai complexă sau enucleația ochiului. Unii proprietari solicită chiar eutanasierea pacientului în ulcere corneene atât de complicate.
CXL este o terapie fotodinamică care creează legături chimice puternice între fibrele de colagen din zona părții superioare a stromei corneene, ceea ce permite întărirea corneei și restabilirea stabilității sale biomecanice și biochimice. Tehnica legării încrucișate a colagenului corneean folosind riboflavină și lumină UV-A este o nouă terapie care a fost utilizată în medicina umană din 1999. Riboflavina (vitamina B2) acționează ca fotosensibilizator atunci când este expusă la lumina UV-A la 370 nm și intensitate 3mW/cm2. Principalul pozitiv al acestei terapii este stabilizarea și întărirea fibrelor de colagen ale corneei pe baza fotopolimerizării, ceea ce crește stabilitatea corneei pe baza principiilor biochimice. Printre altele, radicalii liberi care sunt induși de terapia CXL distrug direct microorganismele, ducând la apoptoza celulelor din zona iradiată. 6,7,8,9
În ultimii nouă ani, au fost publicate numeroase lucrări și studii în domeniul oftalmologiei umane cu privire la utilizarea terapiei CXL ca terapie adjuvantă în ulcerele keratolitice în care terapia topică antimicrobiană clasică a eșuat.
În acest studiu pilot, descriem utilizarea CXL în tratamentul ulcerelor neinfecțioase și infecțioase la câini, pisici și cai.
Material, metodologie și rezultate
Animalele
Cinci câini, două pisici și un cal cu ulcer progresiv unilateral au fost incluși în acest studiu clinic. Toate animalele la examinarea inițială au fost evaluate de același oftalmolog conform unui protocol oftalmologic standard. În tabelul nr. 1 rezumă caracteristicile clinice și oftalmice la animale. Tabelul 2 rezumă terapia medicamentoasă înainte de a trimite pacientul la locul de muncă, după sosirea la locul de muncă și după aplicarea terapiei CXL și după terapia CXL.
Tabelul nr.1: Caracteristici clinice și oftalmologice înainte și după terapia CXL
Rezultatul bacteriologic
examene
Dimensiunea leziunii înainte de CXL -
% din corneea afectată
Adâncimea maximă a ulcerului înainte de CXL
(%)
Durata terapiei înainte de expediere
pacient/zi
Stabilizarea stromei după CXL/zi
Vindecarea completă a epiteliului în câteva zile
Explicații ale abrevierilor folosite: JRT - jack russel terrier, KS - cocker spaniel, FB - buldog francez, X - încrucișat, EKS - shorthair european, ST - sânge cald slovac, BV - examen bacteriologic
Tabelul nr. 2: Rezumatul terapiei medicamentoase înainte de trimiterea la locul de muncă, după sosirea la locul de muncă și după aplicarea terapiei CXL și după terapia CXL.
Terapie înainte de a trimite la
la locul de muncă la care se face referire
Terapie la sosirea la locul de referință
la locul de muncă
Tropicamidă 0,5% 3xD, Meloxicam *
Levofloxacină 4xD, ser 4xD,
Doxiciclina °
Tobramicin 6xD, Meloxicam *
Tobramicin 4xD, ser Meloxicam *
4xD, oxiciclină °
Levofloxacină 6xD; Tropicamidă 0,5%
3xD, Meloxicam *
Levofloxacină 4xD, ser 4xD,
Doxiciclina °
Tropicamidă 0,5% 3xD, Meloxicam *,
ser 4xD
Levofloxacină 4xD, ser 4xD
Tropicamidă 0,5% 3xD 3 zile, Doxiciclină °
Tobramicină 6xD, Tropicamidă 0,5%
3xD, Meloxicam *
Tobramicină 4xD, Meloxicam * Doxiciclină
°
Tropicamidă 0,5% 3xD, Meloxicam *,
ser 4xD
Levofloxacină 4xD, ser 4xD,
Doxiciclina °
L - lizină 500 mg 2xD
Tropicamidă 0,5% 3xD, Meloxicam *,
ser 4xD
Levofloxacină 4xD, ser 4xD,
Doxiciclina °
L - lizină 500 mg 2xD
Tropicamidă 0,5% 3xD, FM
Levofloxacină 4xD, ser 4xD, Tropicamidă
0,5% 3xD, FM
Explicații ale abrevierilor folosite: JRT - jack russel terrier, KS - cocker spaniel, FB - buldog francez, X - încrucișat, EKS - european shorthair, ST - slovak warmblood, BV - examen bacteriologic; D - zilnic, FM - flunixin meglumină în prima doză 1,1 mg/kg, apoi 2,2 mg/kg
* Meloxicam - a fost prescris o dată pe zi la o doză de 0,1 mg/kg în prima zi și apoi 0,05 mg/kg în zilele următoare, după cum este necesar
° Doxiciclina - la o doză de 10 mg/kg timp de 10 zile
Câinele 3, Bulldog-ul francez, de sex masculin, în vârstă de 6 ani, a fost trimis la locul de muncă cu un defect de lungă durată (21 de zile) la nivelul ochiului drept și răspunzând minim la terapia topică cu tobramicină. Ochiul afectat cu blefarospasm intens moderat a avut un flux de lacrimă excesiv, conjunctivele au fost hiperemice, vascularizația cu panus de gradul I a fost prezentă în partea dorsală a corneei, corneea a fost fluoresceină defect pozitivă cu 40% din suprafață și defect adâncimea de până la 30 % din grosimea corneei. Cauza defectului a fost distragerea multiplă, care a fost îndepărtată în examinarea corneei CXL (Fig. 4) prin crioterapie și pensete epilatoare. Terapia topică a fost schimbată în antibiotice cu substanța activă levofloxacină, urmată de cicloplegice (0,5% tropicamidă) timp de 24 de ore, ser CXL timp de 3 zile. Un total de meloxicam și doxiciclină au fost administrate timp de 10 zile. Stroma a fost stabilizată în ziua 2 după terapia CXL și după 25 de zile am observat vindecarea completă a corneei.
Câinele 4, Buldogul francez, o cățea în vârstă de doi ani, cu leziuni corneene extinse la ochiul stâng, a fost prezentat și trimis la locul de muncă după cinci zile de terapie, cu un tablou clinic deteriorat. Terapia inițială a fost doar de actualitate - aplicarea picăturilor cu substanțele active ciprofloxacină și dexametazonă. Ochiul stâng deteriorat a fost grav dureros, cu blefarospasm intens, flux de lacrimă excesiv; conjunctivele au fost hiperemice, edematoase, corneea a fost difuză edematoasă ++, keratomalizarea a fost prezentă, vascularizația profundă a fost prezentă pe cornee în jurul întregii margini limbare (Fig. Nr. 5). Defectul a afectat 50% din suprafața corneei și, de asemenea, adâncimea defectului a fost de până la jumătate din grosimea corneei/stratului profund al stromei corneene. Camera anterioară a ochiului a fost identificată doar minim din cauza edemului corneean. Pacientul a fost operat imediat în caz de urgență. După îndepărtarea straturilor necrotice ale corneei, s-a efectuat metoda de tratament CXL. Terapia locală așa cum se arată în tabelul nr. 1 a fost transformat în lovofloxacină, tropicamidă și ser. În total, pacientul a primit medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (5 zile) și doxiciclină (vezi Tabelul 1) timp de 10 zile.
Câinele 5, o încrucișată, de cinci ani, cățea, trimisă la locul de muncă la trei zile după începerea terapiei de către medicul veterinar care a trimis pentru o evaluare profesională a stării corneei la ochiul stâng. Terapia inițială la locul de trimitere a fost picăturile de ochi cu substanțele active dexametazonă și neomicină cu bacitracină. Pacientul avea blefarospasm ușor, o descărcare mucinoasă de la ochiul stâng. Conjunctivele au fost moderat hiperemice. Testul fluoresceinei a fost pozitiv pe 25% din suprafața corneei. Defectul a afectat întreaga grosime a epiteliului. Terapia topică a fost schimbată în picături cu substanțele active tobramicină și tropicamidă, după terapia CXL pacientului i s-a administrat un antiinflamator nesteroidian total - meloxicam timp de 3 zile și doxiciclină timp de 10 zile. Tropicam a fost aplicat la 3 zile după procedură. Stroma s-a stabilizat încă din 24 de ore după tratamentul corneei cu CXL, iar vindecarea completă a corneei cu un test negativ la fluoresceină a fost în a șasea zi după operație.
Pisica 2, Rasa Sfinx, de sex masculin, de 2 ani, a fost trimisă la locul de muncă cu un diagnostic de keratoconjunctivită la ochiul drept. Pacientul a fost tratat la locul de muncă expeditor timp de 26 de zile, o picătură de substanță activă tobramicină a fost aplicată local pe ochi. În timpul examenului oftalmologic, ochiul drept a prezentat blefarospasm ușor, descărcare hemoragică - mucinoasă, conjunctiva a fost intens hiperemică cu chomoză. Corneea a fost cu vascularizație superficială, edem +, aproximativ 80% din suprafața corneei a fost afectată de ulcerul keratolitic până la 50% din adâncimea corneei. Uveita anterioară a fost de asemenea prezentă. Testul roșu Bengal a fost pozitiv. Pacientul a fost tratat chirurgical cu CXL în aceeași zi, deoarece amploarea keratolizei a fost critică pentru eventuale complicații intraoculare ulterioare. Pacientului i s-au administrat picături oftalmice topice cu substanța activă levofloxacină, apoi tropicamidă 0,5% și ser. În total, meloxicamul și doxiciclina au fost administrate o dată timp de 10 zile. Datorită pozitivității testului roșu Bengal, L - lizina a fost administrată ca terapie de susținere timp de 3 luni în doză standard (vezi Tabelul 2). Stroma s-a stabilizat la pacient după 5 zile și vindecarea completă după 35 de zile.
Un cal, O femeie castrată în vârstă de 10 ani, rasa slovacă Warmblood, a fost trimisă la clinică cu un defect corneean care nu se vindeca în ochiul drept. În timpul examinării, am înregistrat blerafospasm semnificativ, flux excesiv de lacrimă, hiperemie și umflarea conjunctivei. Corneea a fost edematoasă difuză, cu vascularizație superficială. Defectul superficial al corneei a ajuns până la 25% din grosimea corneei și întinderea sa a fost pe 80% din suprafața corneei. Au fost prezente și keratolarea inițială și uveita anterioară (Fig. Nr. 8). Înainte de raportare, pacientul a fost tratat local cu un unguent oftalmic cu ingredientul activ neomicină/bacitracină. Metoda CXL de terapie cu ulcer a fost efectuată la cal (Fig. Nr. 9). Terapia topică a fost administrată prin drenajul subconjunctival de levofloxacină, tropicamidă 0,5% și ser. În total, flunixina meglumină a fost administrată la doza standard (vezi Tabelul 2). stroma a fost stabilizată în decurs de zece zile și vindecarea completă a avut loc în ziua 39.
Terapia CXL
Toate procedurile au fost efectuate sub anestezie generală standard, cu excepția pacientului cu cabaline, la care am efectuat procedura sub anestezie locală și superficială și sedare pe un animal în picioare. După aplicarea unui anestezic local pe cornee, epiteliul separat sau părțile necrotice ale corneei au fost îndepărtate cu atenție cu un tampon steril de bumbac. Genele au fost apoi fixate cu un deschizător, iar genele calului au fost fixate cu degetele asistentului. O soluție izosmolară 0,1% de riboflavină a fost apoi aplicată pe cornee timp de 30 de minute la fiecare 3 minute. Corneea a fost apoi iradiată timp de 30 de minute cu lumină UVA la o lungime de undă de 365 nm cu radiație de 3 mW/cm2 (XL Pen Cross Linking, Dioptrix, Franța). Zona corneei iradiate depindea de diametrul părții deteriorate a corneei. În timpul iradierii, a fost necesar să se evite zona limbusului pentru a evita deteriorarea acesteia (celulele stem ale corneei se formează în regiunea limbă). În termen de 30 de minute. iradierea corneei a fost aplicată corneei la fiecare 3 minute. soluție izosmolară 0,1% de riboflavină. Lumina UV a fost concentrată pe corneea dispozitivului astfel încât distanța dintre sursa de radiație și corneea în sine să fie de 5 cm (această distanță este reglabilă pe capul dispozitivului).
Discuţie
Metoda CXL a fost inițial dezvoltată pentru tratamentul keratoconului progresiv la om. Terapia corneei CXL are multe avantaje și și-a găsit aplicarea în medicina veterinară ca terapie adjuvantă pentru ulcerele corneei keratolitice infectate. 10.13
La toți pacienții pe care i-am prezentat, am observat o progresie rapidă a vindecării țesutului corneean deteriorat după terapia CXL. Progresia ulcerelor keratolitice a fost oprită la câinii nr. 1,2 și 4, la pisicile nr. 1 și 2 în termen de 5 zile de la terapia CXL și stabilizarea completă a stromului a avut loc în decurs de opt zile. Din acest motiv, metoda CXL este indicată pentru tratamentul ulcerelor keratolitice în medicina veterinară. Această metodă stabilizează în mod semnificativ agenții colagenazici și anticolagenazici, care acționează în cele din urmă ca o prevenire în progresia cheratolizei corneene necontrolabile.
În cazul nostru, terapia CXL nu poate fi considerată singura terapie pentru ulcerele keratolitice infectate, deoarece la pacienții incluși în studiul nostru, terapia topică anticolagenolitică a fost inclusă în terapie, îndeaproape pentru terapia cu CXL. 11
Timpul mediu total de vindecare a corneei la pacienții noștri a variat de la șapte zile, la câinele nr. 2, unde deteriorarea corneei a fost doar în intervalul de 20% din suprafață, a avut doar simptome minime de cheratoliză și nu a interferat cu straturi mai adânci ale corneei. Cea mai lungă cornee vindecătoare la pisica nr. 1 (44 de zile), în care starea corneei a fost complicată nu numai de un defect mare al corneei, ci și de boala herpesvirusului corneei și mai ales de tratamentul problematic al pacientului.
În buldogul francez, câinele nr. 3, care a fost inclus în studiu, pe lângă un ulcer mare pe cornee, a existat și o problemă cu creșterea țintelor, care a provocat iritarea primară a corneei. În general, rasele brahicefalice au o incidență mult mai mare a bolilor corneene decât altele. Această afecțiune este cauzată nu numai de poziția ușor exoftalmică/fiziologică a globilor oculari, ci și de lungimea excesivă a fantei ochiului (euryblepharoma) și la unii indivizi și de închiderea incompletă a fantei oculare.
Tratamentul ulcerelor corneene la cai necesită adesea o terapie intensivă care durează câteva săptămâni până la câteva luni, de multe ori cu intervenție chirurgicală (grefă conjunctivală, tarsoafie etc.) conform Andrew și colab., Durata medie a tratamentului ulcerelor complicate la cai este de 50 zile. 12 Aceste proceduri chirurgicale corneene cu transpunere a grefei corneei-conjunctivale sau alte proceduri microchirurgicale sunt efectuate exclusiv pe un pacient căzut. La un singur pacient ecvin, metoda CXL a fost efectuată într-o poziție sedată, ochiul a fost anesteziat superficial și a fost utilizat un bloc nervos auroclopalpebral pentru a preveni clipirea. Vindecarea completă a corneei a avut loc în ziua 39 după terapia CXL.
Concluzie
Metoda CXL a terapiei cu ulcer corneean a fost efectuată la cinci câini, două pisici și un cal. Toți pacienții care ne-au trimis au fost supuși unui examen oftalmologic complet, inclusiv un examen bacteriologic. Considerăm că rezultatul negativ al examinării bacteriologice este natural, întrucât toți pacienții care ne-au făcut referire au fost tratați cu picături oftalmice sau cu unguente cu spectru larg. Mărimea leziunii a variat de la 20% la 95% din suprafața corneei, iar adâncimea a fost de la 20% la 50% din grosimea corneei. Cu excepția unui pacient - câinele nr. 5, am observat diferite grade de keratomalizare a corneei la toți. Timpul mediu de stabilizare a stromei corneene a avut loc în decurs de 4 zile, iar timpul mediu de vindecare a corneei a fost de 27 de zile.
Pe baza rezultatelor clinice de mai sus privind vindecarea corneei, considerăm că terapia CXL este deosebit de potrivită pentru ulcerele keratolitice la câini, pisici și cai; cu toate acestea, sunt necesare studii suplimentare pentru a completa aceste date.