Cancerul pancreatic este una dintre cele mai maligne tumori ale tractului digestiv. Procedura de diagnostic la pacienții cu suspect de cancer pancreatic are ca scop determinarea tipului și localizării cancerului și, în același timp, determinarea stadiului bolii. În stadiile incipiente, boala este asimptomatică. Singura excepție este o tumoare localizată în zona papilei Vater, care poate provoca icter obstructiv într-un stadiu incipient. În caz contrar, boala se manifestă de obicei într-un stadiu avansat, cu simptome nespecifice. Când capul pancreasului este afectat, cel mai adesea este pierderea în greutate, icter, durere, anorexie, tulburări de trecere, greață și vărsături. La momentul diagnosticului, aproximativ 50% dintre pacienții cu cancer de cap pancreatic au icter și o vezică biliară palpabilă, nedureroasă, așa-numita Steagul lui Courvoisier. Pierderea în greutate și durerea sunt cele mai frecvente atunci când corpul și coada pancreasului sunt afectate. Rareori, primul semn al bolii poate fi tromboza venoasă, așa-numita Steagul lui Trousseau. Aproximativ un sfert dintre pacienți au o tumoare palpabilă a abdomenului într-un stadiu avansat. (1)

tumorilor

1. Analize de sânge de rutină

Parametrii hematologici, biochimia sângelui, precum și testarea hemocoagulării sunt normale. Valorile patologice pot fi determinate în cazul bolii metastatice și avansate sau complicate.

2. Teste funcționale pancreatice

Aceste teste joacă un rol minor în diagnosticul cancerului pancreatic. Testele funcției endocrine includ o-GTT. Testele funcției exocrine, fie testul secretinei, fie testul PABA, nu sunt practic utilizate.

3. Markeri tumorali

Markerii tumorali sunt antigeni care se exprimă pe suprafața membranei bazale a unei celule maligne, de unde intră în fluxul sanguin. Până în prezent, nu a fost descoperit niciun antigen complet specific tumorii. Standardul de aur în rândul markerilor tumorali ai cancerului pancreatic este încă antigenul de mucină carbohidrat CA 19-9. Nivelul markerului se corelează cu dimensiunea tumorii. Este crescut până la 90% dintre pacienții cu cancer pancreatic avansat, dar numai la 55% dintre pacienții cu cancer pancreatic mai mic de 3 cm. (2) Specificitatea insuficientă (90%) și sensibilitatea (80%) ale acestui marker împiedică utilizarea acestuia în diagnosticul primar. (3) Este utilizat în principal pentru a monitoriza pacienții după tratament. Markerul 19-9 este, de asemenea, crescut în diferite alte boli maligne sau benigne, de ex. în bolile inflamatorii cronice ale tractului gastro-intestinal, inclusiv pancreatita cronică, sau la fumători. Alți markeri, de ex. CEA, TPA, AFP, CA 72-4, CA 242, CA 50, joacă un rol și mai mic în diagnosticul CA pancreatic decât CA 19-9. La fel ca markerul CA 19-9, acestea nu pot fi utilizate în mod fiabil pentru a diagnostica cancerul pancreatic precoce sau pentru a îmbunătăți diagnosticul descoperirilor avansate.

4. Diagnosticul molecular

5. Ultrasonografia abdomenului

Datorită disponibilității și non-invazivității sale, ultrasunografia (SUA) a abdomenului este de obicei prima examinare imagistică în caz de suspect de cancer pancreatic. Dezavantajul ultrasonografiei este dependența ridicată de experiența medicului examinator și examinarea limitată a obezității sau flatulenței. Sensibilitatea și specificitatea sonografiei în cancerul pancreatic sunt raportate a fi de la 40 la 100%. (3) Ecografia ar trebui să detecteze în mod fiabil tumorile pancreasului mai mari de 3 cm și în condiții ideale (examinator cu experiență, dispozitiv de calitate, pacient fără gaze) și tumori de 1,5 - 2 cm. (6) O tumoare malignă este de obicei hipoechogenă, neomogenă, cu margini neregulate. SUA ar putea dezvălui răspândirea neoplaziei în mediu, ganglionii limfatici regionali extinși, metastazele hepatice. Infiltrarea vaselor, în special a arterelor, poate fi recunoscută de un sonograf cu experiență folosind un Doppler colorat. În cazul icterului, SUA pot distinge foarte precis tipul obstructiv de cel neobstructiv. O problemă majoră cu ultrasunetele, ca și în toate studiile imagistice, este diferențierea unei tumori maligne de o tumoră inflamatorie în pancreatita cronică. Uneori, chiar și o biopsie sau o citologie cu aspirație cu ac fin, care poate fi efectuată sub controlul SUA, nu va aduce un rezultat definitiv.

6. Ecografie endoscopică

7. Tomografie computerizată

CT spiral este un test cheie în diagnosticul și stadializarea cancerului pancreatic. Tomografia computerizată a redus semnificativ numărul de laparotomii exploratorii, iar pacienții inoperabili pot primi mai devreme un tratament non-chirurgical pentru cancer.

Orice pacient suspectat de cancer pancreatic pe baza unei imagini clinice, de laborator sau ultrasonografice ar trebui să fie supus unei CT dinamice, care este acum standardul „de aur” pentru diagnosticarea și stadializarea bolii.

8. Rezonanță magnetică

9. Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică

Deoarece ERCP de diagnostic este o metodă invazivă cu morbiditate și mortalitate severă, a fost căutată o alternativă neinvazivă mai sigură. Dezvoltarea imagisticii prin rezonanță magnetică a făcut din MRCP o alternativă. Avantajul MRCP față de ERCP este, de asemenea, absența radiațiilor, necesitatea agenților de contrast și standardizarea procedurii, ceea ce duce la o dependență mai mică de abilitățile medicului examinator comparativ cu ERCP. Rezultatele unui MRCP bine făcut se dovedesc a fi comparabile cu rezultatele unui ERCP de diagnostic. Într-un studiu comparativ pentru diagnosticul cancerului pancreatic, sensibilitatea și specificitatea MRCP au fost de 84 și 97%, iar sensibilitatea și specificitatea ERCP au fost de 70 și 94%. (21) Deși rapoartele despre această metodă sunt foarte optimiste, în cazul tipului obstructiv de icter, chiar dacă constatarea MRCP este negativă, este necesar să se completeze ERCP. În schimb, la pacienții la care ERCP a fost inițial indicat din diverse motive, beneficiul efectuării MRCP este benefic.

10. Colangiopancreatografia endoscopică retrogradă

11. Tomografie cu emisie de pozitroni

Concluzie

Fiecare dintre examinările de mai sus are o anumită acuratețe în diagnosticarea unei tumori pancreatice și în determinarea rezecabilității sau irezectabilității acesteia. Cu toate acestea, natura malignă a descoperirii poate fi confirmată numai prin examen histologic sau citologic. Majoritatea chirurgilor nu se mai bazează pe confirmarea histologică sau citologică a diagnosticului în cazul unei tumori pancreatice rezecabile simptomatice. (17) La pacienții inoperabili și nerezecabili, confirmarea malignității este o condiție pentru tratamentul ulterior al cancerului paliativ.

Datorită progreselor în diagnosticul din anii 1980 și 1990, timpul dintre debutul simptomelor și diagnosticul bolii a fost redus la aproximativ două luni. Datorită stadializării mai bune, numărul de laparotomii probatorii a scăzut și rezecabilitatea a crescut la 20-25%. Mortalitatea perioperatorie a scăzut sub 5%. Cu toate acestea, supraviețuirea pacienților, în medie la 6 luni după rezecție, nu a fost prelungită semnificativ. (29)

1. Zavoral, M., partea chirurgicală Pešková, M.: Tumori ale pancreasului, ale căilor biliare și ale papilei lui Vater. 385 - 405 În: Maratka, Z. a spol. Gastroenterologie. Praga, Karolinum 1999

2. Gupta, M., Arciaga, R., Bocci, L., Tubbs, R., Bukowski, R., Deodhar, S.: Măsurarea unui antigen monoclonal definit de anticorpi (CA 19-9) în serurile de pacienții cu boli maligne și non-maligne. Rac 1985; 56: 277 - 83

3. Löhr, J. M.: Cancer pancreatic. Bremen, Uni-Med 2005

4. Hruban, RH, van Mansfeld, ADM, Offerhaus, GJA ș.a. hibridizare oligonucleotidică. Am J Pathol 1993; 143: 545 - 54

5. Redstone, M. S., Caldas, C., Seymour, A. B. și colab.: Mutații p53 în carcinomul pancreatic și dovezi ale implicării comune a tractelor homocopolimerice în microdelecțiile ADN-ului. Cancer res 1994; 54: 3025 - 33

6. Kováč, A. și colab.: Ecografie abdominală. Ediția a doua, Martin, Osveta 1995

7. Makovník, P. și colab.: Indicații pentru ultrasonografia endoscopică a tractului gastro-intestinal superior. Lek obz 2004; 53 (5): 188 - 190

8. Rosch, T., Lorenz, R., Braig, C. și colab.: Ecografie endoscopică în diagnosticul tumorii pancreatice. Gastrointest Endosc 1991; 37: 347 - 52

9. Legmann, P., Vignaux, O., Dousset, B. și colab.: Tumori pancreatice: compararea CT-ului helicoidal cu dublă fază și a sonografiei endoscopice. Am J Roentgenol 1998; 170: 1315 - 22

10. Yasuda, K., Mukai, H., Nakajima, M., Kawai, K.: Stadializarea carcinomului pancreatic prin ultrasunografie endoscopică. Endoscopie 1993; 25: 151 - 55

11. Rosch, T.: Stadiul cancerului pancreatic. Analiza rezultatelor literaturii. Gastrointest Endosc Clin N Am 1995; 5: 735 - 39

12. Ardengh, JC, de Paulo, GA, Cury, MD ș.a. PAC). Gastrointest Endosc 2005; 61: AB-270. (Rezumat W1173)

13. Ichikawa, T., Haradome, H., Hachiya, J. și colab.: Adenocarcinom ductal pancreatic: evaluare preoperatorie cu CT helicoidal versus imagistica MR dinamică. Radiologie 1997; 202: 655 - 662

14. Zeman, R. K., Davros, W. J., Berman, P. și colab.: Modele tridimensionale ale vasculaturii abdominale bazate pe CT helicoidală: utilitate la pacienții cu neoplasme pancreatice. AJR 1994; 162: 1425 - 29

15. Coley, S. C., Strickland, N. H., Walker, J. D., Williamson, R. C. N.: Spiral CT și evaluarea preoperatorie a adenocarcinomului pancreatic. Clin Radiol 1997; 52: 24 - 30

16. Fuhrman, G. M., Charnsangavej, C., Abbruzzese, J. L. și colab.: Tomografia computerizată cu contrast subțire, îmbunătățită prin contrast, prezice cu precizie resectabilitatea neoplasmelor pancreatice maligne. Am J Surg 1994; 167: 104 - 11

17. Carter, C. R., Imrie, C. W.: Diagnosticul histologic este esențial înainte de rezecția unui carcinom pancreatic suspectat? În: Johnson, C. D., Imrie, C. W. (eds): Boala pancreatică către anul 2000. Ediția a doua, Londra, Springer Verlag 1999

18. Hollett, M. D., Brooke, J. R. jr., Nino-Murcia, M., Jorgenson, M. J., Harris, D. P.: CT cu fază elicoidală duală a ficatului; valoarea scanărilor fazei arteriale în detectarea neoplasmelor hepatice maligne mici (1,5 cm). AJR 1995; 164: 879-84

19. Sheridan, M. B., Ward, J., Guthrie, J. A. ș.a. un studiu comparativ cu receptor care operează analiza caracteristicilor. Am J Roentgenol 1999; 173: 585 - 90

20. Sial, S. H., Eysselein, V. E.: Applications of Endoscopic Ultrasonography. Medscape Gastroenterology 2001; 3: 3

21. Adamek, H. E., Albert, J., Breer, H. și colab.: Detectarea cancerului pancreatic cu colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică și colangiopancreatografia endoscopică retrogradă: un studiu controlat prospectiv. Lancet 2000; 356: 190 - 93

22. Makovník, P.: Cancerul pancreatic. În: Kaušitz, J., Altaner nr.: Oncologie. Bratislava, Veda, 2003, 712

23. Huigbretse, K., Tytgat, G. N. J.: Colangiopancreatografie retrogradă endoscopică (ERCP). 100 - 114 În: Lygidakis, N., Tytgat, G. N. J.: Malignități hepatobiliare și pancreatice. New York, G. Thieme 1989

24. Povoski, S. P., Karpeh, M. S. Jr., Conlon, K. C., Blumgart, L. H., Brennan, M. F.: Asocierea drenajului biliar preoperator cu rezultatul postoperator după pancreatico-duodenectomie. Ann Surg 1999; 230 (2): 131 - 42

25. Plumley, T. F., Rohrmann, C. A., Freeny, P. C., Silverstein, F. E., Ball, T. J.: Semn dublu duct: semnificație reevaluată în ERCP. AJR 1982; 138: 31 - 35

26. Mertz, H. R., Sechopoulos, P., Delbeke, D., Leach, S. D.: EUS, PET și scanare CT pentru evaularea adenocarcinomului pancreatic. Gastrointest Endosc 2000; 52: 367 - 71

27. Diederichs, CG, Staib, L., Vogel, J., Glasbrenner, B., Glatting, G., Brambs, HJ, Beger, HG, Reske, SN: Valori și limitări ale 18F-fluorodeoxiglucozei-pozitroni- tomografie cu emisii cu evaluare preoperatorie a pacienților cu mase pancreatice. Pancreas 2000; 20: 109 - 16

28. Nakamoto, Y., Higashi, T., Sakahara, H., Tamaki, N., Kogire, M., Doi, R., Hosotani, R., Imamura, M., Konishi, J.: Delayed (18) ) Tomografie cu emisie de pozitron F-fluor-2-deoxi-D-glucoză pentru diferențiere între leziunile maligne și benigne din pancreas. Cancer 2000; 89: 2547 - 54

29. Beger, H. G., Link, K. H., Poch, B. și Gansauge, F.: Cancerul pancreatic - progrese recente în diagnostic și tratament. 227-235 În: Neoptolemos, J. P., Lemoine, N. R. (Eds).: Cancer pancreatic. Oxford, Blackwell Science 1996