Textul tratează problema insuficient cercetată a combinației dizabilității mentale cu tulburarea de hiperactivitate cu deficit de atenție (ADHD). Prezintă manifestările de bază ale tulburărilor de deficit de atenție și informează despre diferite opțiuni terapeutice, inclusiv metoda Snoezelen. Sugerează măsuri pentru a vă ajuta să proiectați unitatea Snoezelen, astfel încât copiii cu ADHD și cu dizabilități mentale să poată beneficia de aceasta.

întârziere

Prelegere principală

ADHD este considerat o tulburare de comportament permanentă la copii și adolescenți. La nivel mondial, aproximativ 5% dintre copii și adolescenți suferă de aceasta. Multe studii indică o etiologie neurobiologică, dar nu există un test obiectiv pentru diagnosticarea ADHD. Chiar și un profesionist cu experiență are nevoie de suficient timp pentru a putea evalua istoricul medical și condițiile sociale ale copilului, ceea ce îi va permite să elimine alte posibile tulburări de comportament. ADHD și retardul mental pot fi diagnosticate în combinație ca: tulburare hiperactivă asociată cu retard mental și mișcări stereotipe: MKCH10 - F84.4. Diagnosticul și terapia ulterioară necesită cooperarea intensivă a tuturor celor care îngrijesc o persoană cu ADHD.

Simptome

Primii indicatori la copiii mici sunt neliniște, schimbări rapide și adesea imprevizibile în activități și comportament. Aceste manifestări includ dificultăți în menținerea atenției în activități individuale sau de grup și manifestări de rezistență și probleme de comportament. Datorită comportamentului care duce adesea la accidente, părinții ajung cu copiii de multe ori în spital, iar comportamentul suspect în public poate duce cu ușurință la izolarea părinților și a copiilor. La școală, acești copii sunt deranjați în timpul orelor de curs, au dificultăți în a urma instrucțiuni sau îndeplinesc o sarcină și sunt ușor distrași și frustrați. Ei au în mod constant probleme datorită izbucnirilor de furie, vorbirii agresive, monologurilor nesfârșite și incapacității de a juca în tăcere. Copiii cu ADHD rareori au prieteni din cauza comportamentului lor imprevizibil.

Adolescenții cu ADHD au adesea o mentalitate „nu-mi pasă”, refuză să se supună și manifestă un comportament opozițional și agresiv care poate duce la grupuri problematice și criminalitate, dependență de alcool și droguri. Fetele cu ADHD prezintă un risc mai mare de a rămâne însărcinate.

Nu toți copiii cu ADHD încă se agită și sunt hiperactivi. Copiii cu subtipul ADHD sunt denumiți „visători de zi” (mai ales un tip neatent, bazat pe criterii DSM-IV, mai ales fete). Unele dintre simptome sunt schimbări de dispoziție, tristețe, lipsa abilităților organizaționale și uitare. În etapele ulterioare, devine din ce în ce mai dificil să faci față situațiilor de zi cu zi din cauza anxietății, depresiei, dependențelor și adesea tulburărilor alimentare. La început, „visătorul” nu acționează ca o persoană cu tulburare de deficit de atenție și, prin urmare, este diagnosticat târziu sau deloc. Adesea putem observa caracteristici pozitive la acești oameni, cum ar fi imaginația, creativitatea artistică, entuziasmul, dorința de a ajuta și un sentiment declarat de dreptate.

Etiologie

Factorii genetici duc la o schimbare a procesării informațiilor între lobul frontal și ganglionii bazali, ceea ce duce la deficite de inhibare și la autoreglare slabă și funcții executive slabe. Această formare genetică duce la o vulnerabilitate crescută la influențele cauzate de comportamentul părinților - în aproximativ 30% din cazuri, unul dintre părinți suferă și de ADHD - într-un mediu normal, de către profesori și colegi de clasă. Toți factorii enumerați afectează în mod suplimentar și fundamental dezvoltarea tulburării. Cercetările actuale arată că genetica joacă un rol în aproximativ 80% din cazuri.

Definiție

ADHD poate fi diagnosticat dacă un copil prezintă o lipsă de atenție și un comportament impulsiv cu sau fără hiperactivitate evidentă, dacă dezvoltarea copilului nu este adecvată vârstei și, astfel, duce la probleme în diferite domenii sociale. Simptomele trebuie să fie prezente cel puțin șase luni și trebuie să apară înainte de vârsta de șapte ani. Aceste simptome nu pot fi atribuite unei tulburări de dezvoltare (de exemplu, tulburări de spectru autist) sau psihoză și nu pot fi explicate printr-o altă tulburare somatică sau psihiatrică. Cu ani în urmă, punctul de vedere predominant era că ADHD și dizabilitatea mentală se excludeau reciproc. Astăzi, se poate face un diagnostic, bazat pe MKCH10, ADHD, iar retardul mental poate fi diagnosticat ca F84.4:

La copiii cu retard mental, există în principal manifestări ale tulburărilor de atenție, dar și agitație și impulsivitate crescute. Din punct de vedere tehnic, ADHD poate fi diagnosticat la acești copii dacă simptomele lor sunt mai pronunțate decât ar corespunde cu întârzierea mintală. Copiii cu retard mental cu activitate motorie excesivă și comportament evident repetitiv și stereotip suferă de o tulburare hiperactivă asociată cu retard mental și mișcări stereotipate (F84.4).

Diagnostic

Istoricul medical precis este cel mai important instrument de diagnosticare. Este necesar să se examineze în detaliu istoricul familial, bolile familiale, sarcina, nașterea, dezvoltarea copilului, tulburările existente și alte probleme actuale. Colectarea de informații de la părinți și copii/adolescenți este la fel de importantă ca evaluarea de la îngrijitori sau profesori pentru a evalua atitudinile sociale și școlare și tiparele de comportament. Chestionarele axate pe ADHD vor ajuta la obținerea informațiilor necesare din fișele de lucru și rapoartele școlare. Observația și informațiile minuțioase de la îngrijitorii de la facilitățile relevante sunt deosebit de importante în diagnosticarea copiilor cu dizabilități mintale.!

Este necesară o examinare fizică, neurologică și motoscopică aprofundată pentru a exclude prezența oricărei alte tulburări. În funcție de situație și de clientul specific, poate fi necesar să efectuați examinări suplimentare, cum ar fi teste de IQ sau de atenție, analize de sânge, examinări ale vederii, audiometrie sau ECG (în special pentru a exclude alte cauze de tip neatent).

Raport de diagnosticare

  • interviuri (exclusiv cu părinții) - seara, „deschisă”, chestionare, rapoarte, cărți de lucru, descoperiri anterioare de diagnostic
  • examenul de observare comportamentală
  • observarea în dispozitiv
  • teste: K-ABC sau HAWIK, teste de concentrare, teste proiective
  • consultare cu profesori, îngrijitori, terapeuți
  • EEG, ECG, teste de laborator
  • supraveghere video într-un grup

Pe baza anamnezei, a constatărilor clinice și a examenelor specifice, este posibil să se distingă ADHD de alte tulburări cu manifestări similare, dar alte cauze. Este important să observați tulburările comorbide existente în spectrul tulburărilor, deoarece acestea pot avea un efect disproporționat asupra prognosticului și pot necesita abordări terapeutice specifice.

Cele mai frecvente diagnostice alternative/comorbide

  • tulburări ale sfidării opoziției
  • tulburări de comportament
  • tulburări depresive
  • tulburări de anxietate
  • tulburare obsesiv-compulsive
  • tulburări de vorbire
  • tulburări tic, sindromul Tourette
  • enurezis, encoprezis

Terapie

Terapia vizează integrarea socială, autoevaluarea stabilă și facilitarea dezvoltării abilităților de bază, oferind educație adecvată și reabilitare profesională în funcție de abilități. Este necesar ca medicul - în special pediatrii - în cooperare cu pedopsihiatrii, psihoterapeuții și îngrijitorii din facilități să creeze un plan pentru terapia multimodală.

Măsuri generale

Este crucial să educăm părinții, să îi informăm despre posibilele cauze și manifestări care apar din ei. Explicarea cursului tulburării și a opțiunilor de tratament îi poate ajuta pe părinți, deoarece nu este neobișnuit ca aceștia să se simtă vinovați sau acuzați de eșec parental sau să dea vina pe un copil pentru neascultare. Este crucial să se discute despre posibilitățile unor rutine fiabile, reguli, limite și posibile recompense și penalizări. Părinții sunt încurajați să sublinieze manifestările pozitive și să acorde mai puțină atenție manifestărilor negative și să-și exprime spontan afecțiunea. De asemenea, este important să controlați activitățile de agrement, cum ar fi limitarea timpului petrecut în fața televizorului, încurajarea copilului să participe la activități sportive sau cluburi de tineret și petrecerea timpului cu activități de familie, în special pentru copii și adolescenți cu ADHD. Educația părintească oferă sprijin familiilor în creșterea copiilor lor complicați.

Este responsabilitatea medicului să aleagă forma adecvată de terapie, luând în considerare tulburările parțiale de performanță, diagnosticele comorbide și problemele familiale.

Terapie

Deși farmacoterapia este cea mai eficientă formă de terapie pentru copiii cu ADHD și cu dizabilități mintale, există multe alte intervenții psihoeducaționale, inclusiv conducerea continuă, terapia comportamentală, terapia psihomotorie, musicoterapia, grupurile de auto-ajutorare, educația pentru părinți și profesori. Una dintre opțiuni este Snoezelen. Nu este încă posibil să se verifice eficacitatea acestor terapii. Au fost observate efecte pozitive la copiii cu ADHD, dar se știe puțin despre efectele pe termen lung și despre transferul efectelor în viața de zi cu zi. Sunt necesare cercetări suplimentare, care sunt căutate de comunitatea internațională Snoezelen.

Snoezelen

Terapia din camera Snoezelen începe cu mai puțini stimuli, cum ar fi iluminarea slabă și un pat cu apă, muzică ușoară și un cilindru cu bule. Copiilor trebuie să li se ofere posibilitatea de a examina camera și ar trebui să acorde întotdeauna atenție atunci când se dă un stimul nou, de exemplu atunci când culoarea cilindrului cu bule se schimbă. Păturile de greutate sau pungile umplute cu bile de spumă sunt adesea utilizate pentru a acoperi întregul corp. Mulți copii consideră că senzația de presiune asupra corpului este foarte plăcută. Le permite să se simtă calmi și să rămână într-un singur loc.

În timpul primului sejur al grupului în cameră, se poate observa că copiii sunt foarte motivați și entuziasmați de noile impresii și sunt capabili să se angajeze datorită stimulilor senzoriali. Chiar și copiii foarte hiperactivi se liniștesc, pot sta într-un singur loc pentru o perioadă mai lungă de timp, pot căuta contact fizic cu alți copii și se pot bucura de experiențe în cameră, cum ar fi relaxarea pe un pat de apă cu muzică aleasă cu atenție.

Cu fiecare ședere ulterioară, sentimentul de noutate dispare treptat. Copiii se întorc la vechile lor expresii: doar ating materialele și încearcă să facă ceva absurd cu ei. Râd și provoacă alți copii. Din acest motiv, este important să oferiți ceva nou în timpul fiecărui sejur care să-i atragă pentru o vreme. Pentru a evita ca numărul stimulilor și frecvența întreruperilor și modificărilor să crească la nesfârșit, este necesar să alternați stimulii în mod regulat. Mai ales pentru copiii hiperactivi, este important să nu le copleșim percepția nesigură. Cu ajutorul unei imagini și a unei povești, copiii pot fi transferați într-o „țară nouă”. Când se redă muzică nouă, copilul se poate așeza și relaxa pentru o perioadă mai lungă de timp. Prezența unui terapeut cunoscut este foarte valoroasă. Contactul fizic direct și alte activități intime duc la timpi mai mari de concentrare și la o mai bună autocontrol. Efectele dovedite sunt o reducere a ritmului cardiac, o reducere a tensiunii musculare, o reducere a activității fizice și o reducere a mobilității extreme.

Măsuri dietetice

Multe studii au arătat că măsurile dietetice au un efect foarte mic, comparabil cu placebo. O dietă specifică, concepută de un medic, poate ajuta la alergiile concomitente.

Farmacoterapie

Farmacoterapia poate fi, de asemenea, benefică pentru copiii cu handicap mintal cu ADHD. Acești copii prezintă un risc crescut de abuz emoțional și fizic, în special în medii defavorizate social. Multe terapii frecvent utilizate, cum ar fi terapia ocupațională, terapia psihomotorie sau logopedia, funcționează bine împreună cu medicamentele.

Cei mai des prescriși psihostimulanți sunt metilfenidatul (un inhibitor al absorbției dopaminei) și diamfetaminele din diferite formulări galenice, urmate de atomoxetina, un inhibitor al absorbției noradrenalinei. Dozajul depinde de efecte (specificațiile în mg/kg reprezintă valori medii care pot fi crescute sau scăzute).

Efectele pozitive includ prelungirea atenției, îmbunătățirea auto-monitorizării și îmbunătățirea atenției. Percepția, expresiile faciale și limbajul corpului corespund mai bine situației, copiii încetează să mai fie în mișcare constantă și în loc de sunete nearticulate arată mai multă motivație și plăcere de la muncă. Stimulanții au puține efecte secundare care pot fi controlate prin reducerea dozei, schimbarea timpului de utilizare sau schimbarea medicamentului. Terapia anticonvulsivantă nu exclude utilizarea stimulentelor.

Efectele secundare ale atomoxetinei sunt similare cu cele ale stimulanților; oboseala după utilizarea medicamentului poate fi prevenită prin utilizarea seara. Administrarea medicamentului trebuie oprită în cazul în care copiii dezvoltă faze agresive sau gânduri suicidare. Funcția hepatică trebuie monitorizată în timpul administrării medicamentului, deoarece, în cazuri rare, a existat o creștere a nivelului de transaminaze. Înainte de a prescrie orice medicament, este necesar să aflați dacă pacientul nu suferă de nicio boală cardiacă sau dacă bolile de inimă nu apar în familie.

Copiii cu dizabilități mintale au o toleranță mai mică la medicamente, iar efectele secundare pot apărea mai devreme și pot fi exacerbate. Prin urmare, această clientelă necesită o obișnuință treptată la drog și o observare atentă a efectelor sale.

Utilizarea stimulentelor - recomandări practice

Odată ce părinții și copiii/adolescenții au fost informați despre tratament, beneficiile acestuia și posibilele efecte secundare (trebuie să fie discutate prejudecățile publice existente), terapia va începe încet, cu doze mici luate dimineața, care vor crește treptat.

MPH (eficient timp de aproximativ 4 ore) începe la 2,5 mg după micul dejun și crește la intervale de 2 până la 3 săptămâni până când se obține un efect vizibil. Apoi se adaugă o altă doză pentru prânz. Mai târziu, se transformă într-un stimulent adecvat, cu un efect mai durabil (efectul pe termen mediu durează aproximativ 6 până la 8 ore, efectul pe termen lung durează 10 - 12 ore). În general, doza zilnică este de 1 mg/kg sau 60 mg.

Atomoxetina (durata 24 de ore) începe de la 10 mg și doza este crescută treptat (18, 25, 40, 60, 80 mg) la 1,2 până la 1,4 mg/kg (efectele vizibile ar trebui să apară după 4 până la 6 săptămâni). Consultarea săptămânală regulată cu părinții și profesorii - ținerea unui jurnal - îmbunătățește respectarea tratamentului și asigură o dozare optimă.

Dacă nu există efecte vizibile după 8 până la 10 săptămâni, doza trebuie verificată imediat. Evaluarea progresului acestor copii este în mod clar mai dificilă, deoarece uneori este imposibil să verifici eficacitatea cu registre de lucru sau rapoarte. O mai bună integrare în grup este adesea un indicator al efectelor pozitive. La re-prescriere, medicul dumneavoastră ar trebui să vă ceară o descriere a progreselor recente acasă și la școală. Părinții și profesorii nu trebuie să schimbe doza fără știrea medicului. Poate fi întrerupt doar dacă părinții cred că lucrurile vor merge bine fără medicamente. Pacientul trebuie supus unui examen medical la fiecare șase luni (greutate, înălțime, examen respirator, analize de sânge).

Pacientul ar trebui să fie monitorizat, să viziteze un medic cel puțin trimestrial și să aibă un examen medical la fiecare șase luni.

Prospectul

Chiar și cel mai bun tratament nu poate elimina toate problemele. Datorită diagnosticului precoce, terapiei timpurii și adecvate, monitorizării pe termen lung și atentă a terapiei, este posibil să se reducă la minimum consecințele secundare ale ADHD - care sunt agravate dacă este prezent și un handicap mental. Dacă copiii dezvoltă tulburări de comportament, nu recomandăm plasarea lor într-o altă unitate, dar luați în considerare dacă farmacoterapia ar ajuta. Acest lucru necesită colaborare cu profesori, grupuri de auto-ajutor, psihiatri pentru copii și alți furnizori de servicii. Este necesar să se creeze o rețea de oameni care lucrează cu copilul; aceasta include părinți, profesori, preșcolare, spitale de zi, terapeuți și profesori, medici și asistenți sociali.

Cu ajutorul medicilor și datorită cooperării tuturor celor implicați, este posibil să se realizeze ca persoanele cu ADHD să ducă o viață fericită, să se simtă integrați și să aibă gradul maxim de autodeterminare.

SKRODZKI, K. 2008. ADHS și dizabilități mentale - Snoezelen este o opțiune de terapie? În MERTENS, K. ​​(Ed.). Oglindă către lume - Experiențe practice cu Snoezelen. Universitatea Humboldt din Berlin, 2008. pp. 22-30.