Angina pectorală este o manifestare simptomatică a ischemiei miocardice tranzitorii. Angina apare atunci când cererea de oxigen pentru miocard depășește capacitatea circulației coronare. Baza tratamentului tuturor bolilor cardiovasculare este o schimbare a stilului de viață. Intervențiile farmacologice includ modularea ritmului cardiac, relaxarea musculară netedă, revascularizare și altele. Unele dintre aceste intervenții pot preveni direct sau indirect sau cel puțin întârzia consecințele negative ale insuficienței miocardice. Articolul prezentat rezumă opțiunile actuale de tratament pentru angina pectorală.
Boală cardiacă ischemică
Boala ischemică a inimii (CHD) este un termen colectiv pentru bolile care împărtășesc prezența ischemiei miocardice datorită unui proces patologic în artera coronariană (disparitate între furnizarea și necesitatea alimentării cu sânge a miocardului). Termenul „ischemie miocardică” este un termen mai larg, incluzând condiții în care aportul insuficient de oxigen are și o bază non-coronariană (capacitate scăzută de transport sanguin pentru oxigen, presiune de perfuzie scăzută sau cerință metabolică crescută patologic). Cauzele bolilor coronariene includ:
a) ateroscleroza coronariană,
b) afectarea arterelor coronare (anomalie congenitală, arterită, traume, spasme, embolie),
c) cauze extracoronare (manifestarea unei alte boli: hipertrofie LV, anemie, hipertiroidie).
CHD poate fi clasificat în:
A.) o formă acută (instabilă), care include:
- angină pectorală instabilă (AP)
- Este definit ca un AP cu debut nou (un AP cu debut nou este considerat instabil în decurs de 4 săptămâni de la debut) sau o deteriorare a unui AP existent (frecvență crescută a convulsiilor, intensitate crescută sau modificare a caracterului convulsiilor și episoade de convulsii prelungite) . Această formă are o mare importanță datorită tranziției timpurii la infarctul miocardic (MI) și riscului ridicat de deces subit. - infarct miocardic acut
- Se caracterizează prin necroză a unei părți a miocardului cauzată de o tulburare de perfuzie coronariană. Închiderea uneia dintre principalele tulpini epicardice ale arterelor coronare: ramus interventricularis anterior (RIA), ramus circumflexus (RC), arteria coronaria dextra (ACD), tulpini mai rare de arteria coronaria sinistra (ACS) sau ramuri mai mici ramus diagonalis (RD) și ramus marinal (RMS). - moarte subită coronariană
- Este definit de moarte în decurs de o oră de la începutul primelor dificultăți.
- Cauza este infarct miocardic acut sau boală coronariană cu ateroscleroză coronariană avansată, dar și cardiomiopatie, tumoră.
B.) formă cronică (stabilizată), care include:
Managementul anginei pectorale
Schimbarea stilului de viață
Reducerea ritmului cardiac
Astăzi, este foarte bine documentat că ritmul cardiac este cel mai important factor determinant al ischemiei miocardice. Astfel, gestionarea anginei pectorale trebuie să includă și o reducere și/sau limitare a ritmului cardiac (6). Frecvența mai mare este un marker al riscului cardiovascular mai mare (7). Substanțele farmacologic active includ blocanți β-adrenergici și blocanți de calciu.
Blocanții canalelor de calciu sunt substanțe care inhibă intrarea calciului din spațiul extracelular în celulă prin canale lente de Ca 2+. Acest grup este foarte eterogen în funcție de originea sa chimică. Aplicarea lor largă în terapie a început în 1983 și 1984, după descoperirea canalelor de ioni din membrana celulară. Restricționarea intrării calciului în celulă reduce în primul rând activitatea cardiacă și tonusul vascular. Prezentarea lor generală este dată în Tabelul nr. 1.
Substanțe precum verapamil și diltiazem se leagă de capătul intracelular al canalului, unde, totuși, datorită hidrofilicității lor, nu pot traversa membrana biologică. Depind de traversarea canalului deschis. Capacitatea lor de a bloca un canal depinde astfel de frecvența la care canalul se deschide, permițându-le să acceseze site-ul lor de legare. Prin urmare, acestea au un efect mai selectiv asupra canalelor frecvent deschise ale nodurilor SA și AV.
Substanțele de tip nifedipină sunt lipofile și își au receptorul pe partea exterioară, extracelulară a canalului. Aceștia acționează mai mult asupra mușchilor netezi ai vaselor de sânge. Pe vasele de sânge ale inimii și pe periferie, acestea acționează mai semnificativ asupra părții arteriale, efectul lor asupra venelor este neglijabil. Acestea afectează mușchiul neted al tuturor vaselor de sânge, deși vasodilatația regională variază în funcție de alegerea medicamentului. Cu toate acestea, toate aceste substanțe dilată arterele coronare și le elimină spasmele. Blocanții cu efect asupra sistemului conductiv al inimii au un efect cronotrop și dromotrop negativ, au și un efect inotrop negativ. Reducerea încărcării ulterioare cu reducerea consecventă a activității inimii înseamnă o mai bună circulație a sângelui și reduce consumul de oxigen și necesitățile metabolice. Este foarte important să rețineți că verapamilul nu trebuie combinat cu blocante β-adrenergice, deoarece poate fi potențat un efect cronotrop negativ. Bradicardia și hipotensiunea ar fi induse (7).
Blocanții β-adrenergici sunt direcționați direct împotriva receptorilor β-adrenergici ai sistemului nervos. Inhibarea lor determină o scădere a ritmului cardiac și a contractilității, ceea ce reduce și consumul de oxigen de către mușchiul inimii. Aceste efecte sunt minime în repaus, dar maxime la stres și activitate fizică. Blocanții β-adrenergici cresc, de asemenea, perfuzia părților ischemice ale miocardului. Blocanții β sunt prima linie de tratament pentru angina pectorală, deoarece utilizarea lor s-a dovedit a reduce mortalitatea la pacienții cu angină pectorală (1, 2). Dezavantajele blocantelor β sunt efectele lor secundare, cum ar fi oboseala, depresia, bradicardia, disfuncția sexuală și modificările metabolice. Din păcate, aceste reacții adverse pot fi mai enervante pentru pacienții cu angină decât angina pectorală singură (2).
Relaxare musculară netedă
Relaxarea musculară netedă este un proces reglementat. Include oxid nitric, S-nitrozotiol și guanilat ciclază. Tratamentul farmacologic se bazează pe manipularea acestor componente ale cascadei (2).
Nitrații organici reprezintă un pilon al tratamentului pentru toate formele de angină pectorală. Efectele benefice ale nitraților în atacul anginei sunt cunoscute de la mijlocul secolului trecut. Capacitatea nitritului de amil de a ameliora durerea angio a fost descoperită în 1867 de medicul englez L. Brunton. Observațiile privind producția de dinamită, descoperite de Nobel, au arătat că componenta majoră a explozivului, gliceril trinitratul (nitroglicerina), ajută la atacul anginei pectorale. Nitroglicerina a fost utilizată de la introducerea sa în terapie în 1867. Nitrații organici se leagă de grupările tisulare -SH, eliberând ionul nitrit NO 2, care se transformă în NO în celulă. Oxidul nitric formează intracelular produse intermediare nitrozotiol reactive (R-SNO) care activează subducția cGMP din GTP prin guanil ciclază citosolică solubilă. cGMP activează protein kinaza G și acest lucru duce la o cascadă de efecte în celula musculară netedă care culminează cu defosforilarea lanțului miozinei și sechestrarea Ca 2+ intracelulară, rezultând relaxare (2).
Cele mai importante efecte sunt:
- venodilatație semnificativă cu reducerea presiunii venoase și reducerea revenirii venoase a sângelui la inimă (reducerea preîncărcării),
- dilatarea arterelor și scăderea rezistenței periferice ducând la scăderea tensiunii arteriale și scăderea postîncărcării,
- în artera coronară, ele extind în principal arterele coronare mari și deschid colaterale, redistribuind astfel sângele din depozitul normal în cel ischemic,
- vasodilatație a vaselor în zona capului, vasele mai puțin renale și cutanate (cu excepția feței).
- golirea camerei îmbunătățită cu un volum mai mic în dilatarea venoasă,
- inima lucrează împotriva unei rezistențe mai mici la dilatația arterială și datorită reducerii tensiunii arteriale,
- prin reducerea presiunilor de umplere din inimă, aportul de sânge către straturile subendocardice ale miocardului, sensibil în special la lipsa de oxigen, este, de asemenea, îmbunătățit,
- îmbunătățirea echilibrului global de oxigen și redistribuirea sângelui la leziunea ischemică,
- eliberarea de spasme coronariene în AP instabilă.
Vasodilatația duce adesea la dureri de cap și înroșirea feței. După doze mari, există riscul de tensiune arterială excesivă și tahicardie reflexă, care poate provoca un atac anginal. Una dintre principalele probleme cu tratamentul cu nitrați este dezvoltarea toleranței. Este o problemă multifactorială, dar cel mai important factor este epuizarea grupărilor sulfhidril în producerea ionilor de nitrit.
Inhibitorii fosfodiesterazei sunt, de asemenea, medicamente antianginale. Efectul lor reduce guanil monofosfatul ciclic. Primul inhibitor al fosfodiesterazei testat clinic a fost sildenafilul (2, 7).
Modularea metabolismului
Trimetazidina inhibă oxidarea acizilor grași, crescând astfel absorbția glucozei de către miocard. Trimetazidina este denumită modulator metabolic al cascadei ischemice (3). La pacienții cu angină pectorală stabilă, trimetazidina întârzie debutul ischemiei și reduce numărul de convulsii anginoase. Efectele antiischemice nu sunt asociate cu o scădere a ritmului cardiac. La diabetici, trimetazidina a redus hemoglobina glicată. Cu toate acestea, există puține dovezi că trimetazidina are un efect asupra mortalității și calității vieții la pacienții cu angină pectorală (8, 9).
În Statele Unite, arginina este clasificată ca supliment nutritiv și nu ca medicament. Prin urmare, nu este supus restricțiilor de reglementare. În plus, lipsesc datele din studiile mari randomizate. Cu toate acestea, producătorii de L-arginină raportează că are efecte antianginale. Se crede că promovează angiogeneza și reduce producția de oxid nitric (10, 11).
Alopurinolul inhibă xantina oxidaza. Studii randomizate recent, controlate cu placebo, au arătat că alopurinolul ar putea fi un medicament adecvat pentru tratamentul anginei pectorale, deoarece scurtează durata convulsiilor. Cu toate acestea, există puține dovezi pentru această afirmație. În plus, utilizarea pe termen lung este asociată cu citopenie și necroliză epidermică toxică (12).
Intervenție fizică
O descriere detaliată a procedurilor de revascularizare ar fi foarte extinsă. Acesta depășește domeniul de aplicare al acestui articol. Cu toate acestea, există o serie de recomandări europene și americane cu privire la această problemă. Pe scurt, refacerea fizică a fluxului coronarian, fie prin bypass, fie prin intervenție coronariană percutanată (PCI), este o strategie frecvent utilizată pentru tratamentul anginei pectorale. În ultimii zece ani, au existat progrese semnificative în tehnicile de revascularizare - îmbunătățirea eficacității acestora și reducerea incidenței complicațiilor. (2)
Concluzie
În prezent, avem o serie de strategii farmacologice și de intervenție pentru pacienții cu angină pectorală. Cu toate acestea, numai utilizarea beta-blocantelor și strategiile de revascularizare reduc incidența anginei pectorale și în același timp reduc incidența evenimentelor coronariene majore (MACE). Multe strategii de tratament fie nu reduc deloc incidența MACE, fie nu au fost studiate deloc. Cu toate acestea, unele strategii de tratament reduc indirect incidența MACE, de ex. blocante ale canalelor de calciu dacă sunt indicate de hipertensiune. Este clar că există încă multă ambiguitate în acest domeniu și, în plus, lipsesc noi strategii inovatoare de tratament.