obiecte

abstract

Utilitatea biopsiei transbronșice în tratamentul complicațiilor pulmonare după transplantul de celule stem hematopoietice (HSCT) a arătat rezultate variabile. În această lucrare, examinăm cea mai mare serie de pacienți care au suferit biopsie transbronșică după HSCT. Am efectuat o analiză retrospectivă a 130 de cazuri de biopsii transbronșice efectuate la pacienții cu complicații pulmonare după HSCT. Au fost utilizate modele de regresie logistică pentru a examina randamentul diagnosticului, probabilitatea modificării tratamentului și complicațiile. Cea mai frecventă constatare histologică a biopsiei transbronșice a fost pneumonita interstițială nespecifică (n = 24 cazuri, 18%). Agenții patogeni identificați prin biopsie transbronșică au fost rare, apărând la 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 Debutul simptomelor respiratorii și opacitatea radiografică toracică la pacienții cu HSCT poate oferi clinicienilor o dilemă de diagnostic și management.

pulmonare

Bronhoscopia flexibilă a fost utilizată pentru a examina opacitatea radiografică pulmonară la pacienții cu HSCT, cu rolul spălării bronhoalveolare timpurii (BAL) detectată în pneumonita infecțioasă. Cu toate acestea, rolul biopsiei transbronșice (TBBx) ca adjuvant la bronhoscopie rămâne neclar la pacienții cu HSCT, cu doar un număr mic de studii retrospective care examinează TBBx în această populație de pacienți. Aceste studii au fost limitate de mărimea eșantionului, cel mai mare studiu implicând 71 de cazuri de TBBx (Tabelul 1). Studiile au arătat randament diagnostic variabil, modificări ale tratamentului și supraviețuirea generală după utilizarea TBBx. 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 În plus, un sondaj recent realizat de medici atât în ​​medii academice, cât și non-academice indică abordări diferite ale utilizării bronhoscopiei în tratamentul complicațiilor pulmonare. În prezent, raportăm experiența noastră cu 130 de cazuri de TBBx într-un singur centru, examinând extrase de diagnostic și modificări ale tratamentului în acest cadru clinic. Stabilirea liniilor directoare pentru accesul bronhoscopic optim la pacienții cu HSCT ar crește capacitatea noastră de a îngriji pacienții cu complicații pulmonare.

Tabel în dimensiune completă

Materiale și metode

Studiul subiectelor demografice

Au fost examinate înregistrările medicale de la toți pacienții care au suferit HSCT și bronhoscopie flexibilă la Centrul Medical al Universității din Michigan între 2000 și 2015. Toți participanții înscriși în studiu au furnizat consimțământul informat în scris, iar studiul a fost aprobat de către panoul de revizuire instituțională de la Universitatea din Michigan. Indicațiile pentru bronhoscopie au inclus tuse, dispnee, febră și/sau prezența unor noi opacități în piept. Toți pacienții au primit profilaxie antimicrobiană în conformitate cu liniile directoare instituționale (vezi Informații suplimentare online).

Bronhoscopie și prelucrarea probelor

Bronhoscopia flexibilă a fost efectuată în conformitate cu liniile directoare stabilite. 18, 19 Pentru mai multe informații, consultați Informații suplimentare online. Nu există algoritmi standardizați care să ghideze medicii în abordarea diagnosticului pentru utilizarea bronhoscopiei în instituția noastră. Rezultatele histopatologice au fost obținute din raportul patologic final, iar rezultatele culturii de țesuturi au fost obținute din raportul microbiologic final. Identificarea potențialilor agenți patogeni a fost înregistrată din rapoartele microbiologice finale, incluzând pete speciale (grame, ciuperci, acizi rapizi), culturi (virale, fungice și bacteriene) și teste bazate pe PCR pe CMV și alți agenți patogeni virali efectuate după 2005. Posibile complicații ale bronhoscopiei a inclus sângerări, aritmie, hipoxie refractară (cu o durată> 24 h), insuficiență respiratorie care necesită ventilație mecanică, pneumotorax și/sau hipotensiune. Înainte de 2006, numărul de biopsii TBBx efectuate conform procedurii TBBx nu a fost înregistrat. Prin urmare, analiza asocierii dintre numărul de TBBx efectuat la bronhoscopie și alte variabile este limitată (n = 67).

Rezultate clinice

Obiectivul nostru principal a fost modificarea managementului medical după bronhoscopie. Dosarele medicale au fost evaluate la 7 zile după bronhoscopie pentru a determina dacă rezultatele bronhoscopiei au contribuit la schimbarea tratamentului pacientului. Modificările au inclus (1) escaladarea sau decalarea terapiei antimicrobiene, (2) escaladarea sau decalarea terapiei sistemice cu corticosteroizi și (3) adăugarea sau îndepărtarea terapiei direcționate cu citokine (inhibitori TNF). Creșterea tratamentului a inclus creșterea dozei cu> 50% din doza anterioară sau adăugarea unui alt agent terapeutic. Au fost observate diferite modificări ale tratamentului în fiecare categorie. Această abordare este în concordanță cu studiile anterioare. 10, 11, 13 TBBx a fost definit ca pozitiv pe baza prezenței unei anomalii histopatologice și/sau a unui agent patogen infecțios pe histopatologie sau cultură tisulară. TBBx a fost definit ca negativ sau nediagnostic dacă constatările histopatologice nu au prezentat nicio anomalie și cultura țesutului a fost negativă. Un BAL pozitiv a fost indicat prin cultivarea unui agent patogen infecțios.

analize statistice

Tabel în dimensiune completă

discuţie

Rolul TBBx după HSCT a fost descris până acum într-o serie mică de cazuri cu randamente diagnostice de 5 până la 82%, raportate ca 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16 (Tabelul 1). Datorită limitărilor literaturii actuale, descriem acum cea mai mare serie de pacienți tratați cu TBBx după HSCT cu un randament diagnostic de 8, 10, 13

Valoarea percepută a TBBx este capacitatea sa de a furniza date histopatologice pentru a ghida luarea deciziilor, în special în cadrul patologiei pulmonare neinfecțioase. Complicațiile pulmonare neinfecțioase sunt frecvente după HSCT și sunt definite clasic atât prin criterii clinice, cât și prin criterii radiografice. Lucrările recente au evidențiat potențialul patologiilor ante-mortem nerecunoscute la examinarea post-mortem, dată fiind importanța achiziției țesuturilor pentru un diagnostic precis la pacienții cu HSCT. În acest raport, sindromul de bronșiolită obliterantă a fost identificat în 12 (9%) cazuri. În 7 din aceste 12 cazuri, datele spirometrice (pre-TBBx) au relevat captarea aerului sau obstrucția fluxului de aer, susținând diagnosticul sindromului bronșiolitei obliterante. Cu toate acestea, în 5 din 12 cazuri, sindromul bronșiolitei obliterante a fost identificat numai cu TBBx, fără semne de obstrucție a căilor respiratorii.

Asocierea noastră între TBBx pozitiv și o modificare a tratamentului cu corticosteroizi ar contribui la beneficiul TBBx în cazurile în care se suspectează o patologie neinfecțioasă. Cu toate acestea, vor fi necesare studii suplimentare la un număr mai mare de pacienți pentru a confirma această constatare. Este, de asemenea, posibil ca absența agenților patogeni infecțioși pe TBBx și BAL să ghideze deciziile privind tratamentul patologiei neinfecțioase în plămâni. În două cazuri, testele microbiene negative pentru BAL și TBBx au condus la inițierea unui tratament direcționat de citokine cu inhibitori TNF. Tratamentul cu receptor anti-TNF etanercept s-a dovedit în trecut că este util în tratamentul sindromului de pneumonie idiopatică, un sindrom de leziuni pulmonare neinfecțioase propus după transplant. 22

Utilitatea BAL în diagnosticul agenților patogeni infecțioși a fost descrisă anterior în mai multe studii retrospective și o meta-analiză care a inclus atât pacienții cu HSCT, cât și pacienții cu cancer. 9, 10 Biopsiile transbronșice au avut randamente diagnostice scăzute pentru identificarea agentului patogen, cu o rată de 4, 24 Un rezultat BAL pozitiv la pacienții care au suferit TBBx a fost variabila cea mai probabilă, ceea ce a dus probabil la o schimbare a tuturor terapiilor și, în mod specific, a tratamentului cu antibiotice în a reiterat beneficiile importante ale acestei modalități la pacienții cu HSCT cu complicații pulmonare în curs de dezvoltare. Instrumentele în evoluție includ disponibilitatea secvențelor de generație următoare, cum ar fi secvențierea ARN de generația următoare (UMERS) în probe clinice pentru a îmbunătăți randamentele de diagnostic ale agenților patogeni infecțioși. Dezvoltările viitoare pot împiedica utilizarea TBBx în cazurile HSCT.

În studiul nostru actual, complicațiile procedurale au apărut în 14% din procedurile TBBx, fără nicio relație între numărul TBBx și rata complicațiilor. Prebroncoscopia FVC inferioară și condiționarea mieloablativă sunt asociate cu un risc crescut de complicații în datele noastre. Rata complicațiilor bronhoscopice la populația HSCT este istoric mai mare decât la populația generală, la 9-15%. 4, 10, 11, 26 Deși complicațiile legate de TBBx sunt (în general) slab definite în literatură, un studiu a raportat rate de complicații de 30%, al doilea raport raportând un risc crescut de șase ori mai mare de complicații comparativ cu tratamentul. BAL singur. Studiile selectate au raportat rezultate mai slabe la pacienții care au prezentat complicații asociate cu bronhoscopie sau TBBx. Datele noastre nu susțin o asociere între creșterea mortalității din toate cauzele și complicațiile bronhoscopice.

În concluzie, adăugarea TBBx în timpul bronhoscopiei nu a fost asociată cu modificări în terapia cu antibiotice și nici cu un randament diagnostic îmbunătățit al agenților patogeni infecțioși la pacienții cu HSCT. TBBx nu are valoare aditivă în comparație cu BAL în diagnosticul și tratamentul pneumonitei infecțioase. Intervenția TBBx poate fi asociată cu o probabilitate crescută de complicații legate de procedură. Rolul TBBx poate fi în evaluarea diagnosticului complicațiilor pulmonare neinfecțioase; este necesar un studiu prospectiv suplimentar cu un design adecvat și întrebări „a priori” pentru a confirma constatările noastre.