Boli hipofizare și hipotalamice V. Departamentul de Medicină Internă LFUK Prof. MUDr. Juraj Payer, CSc.
Glanda pituitară Organul endocrin depozitat pe baza craniului într-o șa turcească Are 2 părți: Adenohipofiză (partea anterioară) - produce hormoni Neurohipofiză (partea posterioară) - elimină hormonii vasopresină și oxitocină formate în hipotalamus Producția de hormoni în adenohipofiză este controlat de hormoni hipofizari din hormonii hipotiroidieni
Hormoni hipofizari Hormonul de creștere (GH) Prolactina Hormonul adrenocorticotrop (ACTH) Hormonul tirotrop (TSH) Hormonul luteinizant (LH) Hormonul foliculostimulant (FSH)
Bolile hipofizare se manifestă prin: Funcția insuficientă a unuia sau mai multor hormoni hipofizari hipopituitarismul Supraproducția hormonilor hipofizari prin simptome opresive - tulburări perimetrale, cefalee Diabet insipid
Hipopituitarism Secreție insuficientă a unuia, mai multor sau a tuturor hormonilor (panhipopituitarism) Distingem hipopituitarismul: Hipofiza (tulburare directă în glanda pituitară) Hipotalamică (tulburare la nivelul hipotalamusului) Pierderea funcției în ordine: somatotrop, gonadotrop, tirotrop, corticotrop corticotrop
Cauze ale hipopituitarismului Adenoame pituitare invazive, craniofaringgeom, tumori primare ale SNC, leziuni mts, malformații anatomice Infarct - sindrom Sheehan, apoplexie pituitară Sarcoidoză infiltrativă, hemocromatoză, Langerhans histiocitoză Idiopatică izolată, deficiențe monotropice, deficiențe monotrope, deficiențe ale monotropicului, deficiențe ale monotropilor, deficiențe ale hormonilor individuali
Diagnosticul hipopituitarismului Determinarea nivelurilor bazice de hormoni serici Teste de stimulare dinamică ACTH sintetic ACTH, ITT, test metyrapone, test de stimulare CRH GH ITT, test GHRH-arginină Test TSH TRH FSH și test LH - GnRH Probleme în evaluarea axului hipotalamo-hipofizar Obezitate, DM, uremie, foamete și anorexie nervoasă, depresie, medicamente și hormoni exogeni, metode de imagistică RMN cu alcool, mai puțin CT
Hormonul de creștere Hormonul de creștere (RH) este cel mai abundent hormon hipofizar celulele producătoare de RH 50% din proteinele asociate adenohipofizei RH + codificate de 5 gene pe cromozomul 17q22 acționează în două moduri: direct prin receptori mediați de IGF-I (produs în principal în ficat, mai puțin în oase) mușchi scheletic) cele mai multe dintre efectele de stimulare a creșterii GH sunt mediate prin IGF-I IGF-I circulă în sânge cu IGF BP (proteină de legare a factorului de creștere asemănător insulinei) și ALS (subunitate acidă labil) ) IGF BP-3 este principalul purtător al IGF-I Chiar și în sângele circulant, nivelurile sale scăzute din sânge sunt asociate cu deficit de RH Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson și Joseph Loscalzo, Eds. Principiile de medicină internă ale lui Harrison, ediția a 17-a, 2008.
Efectele hormonului de creștere induc proteosinteza reduce toleranța la glucoză stimulează lipoliza ducând la creșterea nivelului de MK circulant, reduce grăsimea omentală și crește masa corporală fără grăsimi Susține retenția de Na, K și H2O și crește nivelurile de fosfați anorganici RH stimulează secreția de colagenază I alcalin principalul rezervor al IGF-I, care în complex cu hormonul stimulează creșterea liniară a oaselor Anthony S. Fauci, Eugene Braunwald, Dennis L. Kasper, Stephen L. Hauser, Dan L. Longo, J. Larry Jameson și Joseph Loscalzo, Eds. Principiile de medicină internă ale lui Harrison, ediția a 17-a, 2008
Efectele hormonului de creștere
Deficitul de hormon de creștere la vârsta adultă - definiție Deficitul de hormon de creștere (GH) este o afecțiune în care, din diverse motive, nu se produce suficient hormon de creștere în organism, ceea ce duce la o structură anormală a corpului la adulți, modificări ale spectrului lipidic, scăderea osului densitate, disfuncții cardiovasculare.sistem și calitate redusă a vieții.
Deficitul hormonului de creștere - clasificare Debutul în copilărie Congenital (cel mai adesea este un deficit izolat de hormon de creștere, care poate fi corectat spontan la maturitate prin maturarea axului hipotalamic și hipofizar). iradiere Debut Idiopatic la maturitate Adenom secundar, post-traumatic, postoperator, post RAT, infecție Deficiență pe mai multe axe Idiopatic
Manifestări clinice ale deficitului de GH modificarea nivelului spectrului lipidic ateroscleroză prematură obezitate viscerală rezistență la insulină structură anormală a inimii și funcție reducere a masei musculare scăderea densității osoase, incidența fracturilor afectarea funcției renale scăderea calității vieții (QOL)
Efect asupra compoziției corpului Majoritatea studiilor se referă la un model cu 2 compartimente care implică MASA GRASĂ și MASA CORPULUI Carnea fără grăsimi Carnea fără grăsimi redusă este o caracteristică importantă a deficitului de HR la adulți (7-8%) Masa grasă Masa grasă este mai mare decât norma cu 7% pentru pacienții cu deficit de RH (raportul talie/șold, grosimea algelor pielii, CT, RMN)
Efect asupra sistemului cardiovascular Mai mult de două ori creșterea mortalității cardiovasculare Rosen și colab. au comparat factorii de risc cardiovascular cunoscuți la 104 adulți cu deficit de RH: IMC mai mare, triacilglicerol plasmatic mai mare, colesterol HDL mai scăzut.
Deficiența hormonului de creștere la adulți și metabolismul osos DMO preferențial la pacienții cu deficiență infantilă scăderea markerului neoplasmului osos Mineralizare osteoidă întârziată Abrahamsen, B. și colab. Euro. J. Sfârșit. 137.1997
Tratamentul cu hormon de creștere crește BMD B a l n a h l a d i n a L-coloanei vertebrale BMD luni Bex, M., JBMR, 17,2OO2
Indicații pentru investigarea deficitului de hormon de creștere la vârsta adultă Testarea pacienților adulți cu deficit de GH cunoscut sau suspectat (în principal pacienți cu antecedente de boală hipotalamo-hipofizară, radioterapie aplicată în zona capului sau traumatism cranian) Retestarea pacienților cu deficit de GH în copilărie și tratat deja cu GH
Teste de deficit de GH Testarea IGF-1 și IGF Binding Protein 3 (IGF BP3) Testarea răspunsului GH la stimularea testelor de stimulare Test de toleranță la insulină (ITT) - Test de infuzie standard de argintină Test de glucagon Test de clonidină Test de GHRH Deficitul de GH la adulți trebuie diagnosticat cel puțin pe baza unui test de insulină!
Examinarea nivelurilor de proteine 3 care leagă IGF-1 și IGF este considerată a fi un nivel redus de IGF-1 de 1 cm Vulnerabilitate ușoară a pielii La copii, supraponderal și înălțime insuficientă pentru o anumită vârstă
Simptome frecvente, dar nu foarte specifice, cocoașă grasă dorsocervicală Fată lunară Obezitate abdominală Grăsime supraclaviculară Piele subțire, vindecare slabă a rănilor Edem periferic Acne Hirzutism sau chelie la femei
Boli asociate cu CS: Hipertensiune arterială Osteoporoză sindromului ovarului polichistic Diabet zaharat tip 2 Hipokaliemie Urolitiază Infecții neobișnuite
Teste diagnostice CS Cortizol gratuit în urină de 24 de ore (cel puțin 2 măsurători) Cortizol nocturn în salivă (2 măsurători) Profil de cortizol diurn Test de supresie a dexametazonei 1 mg (DST) Blocaj de dexametazonă mai slab de 2 mg
Algoritm de diagnosticare pentru CS suspectat
Teste pentru a determina cauza serului ACTH cortizolism Test CRH nu este disponibil în Republica Slovacă După administrarea CRH, pacienții cu boala Cushing experimentează o creștere a ACTH seric și a cortizolului (spre deosebire de formele periferice și paraneoplazice) Dexametazonă cu 8 mg mai puternică boală de producție, dacă nu există supresie, este foarte probabil o producție ectopică de ACTH Metode de imagistică RMN al glandei pituitare CT al glandelor suprarenale
Algoritm de diagnostic în determinarea cauzei CS
Tratamentul bolii Cushing Chirurgie transfenoidă RAT (accelerator liniar, cuțit gamma Leksell) Adrenalectomie Tratament medicamentos (preoperator) - ketoconazol Tratamentul cu succes duce la un deficit permanent de cortizol și, prin urmare, este necesară o terapie de substituție pe tot parcursul vieții cu corticosteroizi
Hipotalamus Parte a creierului mijlociu Regulatorul principal al evenimentelor endocrine din organism Afectează sistemul nervos autonom (tonul simpatic și parasimpatic), prin care reglează funcțiile vegetative ale corpului (presiune, puls, termoreglare, somn, veghe), funcții metabolice (fluid consumul și cheltuielile, hrana, reglarea corpului) mase) Produce hormoni - hipotalamusul este începutul axei hipotalamus-hipofiză-organ endocrin periferic
Hormonii hipotalamici I Tiroliberin - stimulează producția de TSH și prolactină Corticoliberin - stimulează producția de ACTH Gonadoliberin - stimulează producția de FSH și LH Somatoliberin - stimulează producția de hormon de creștere Somatostatină - inhibă secreția de STH și TSH Prolactostatină (dopamină) - inhibă secreția
Hormonii hipotalamici II Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresina) acționează în tubul distal și canalul colector al rinichiului și păstrează H2O, are un efect vasoconstrictor, promovează secreția de ACTH, promovează formarea și procesarea urmelor de memorie Oxitocina induce contracții ale mușchilor netezi uterini în timpul nașterii și contracției miocardice sân după naștere, favorizând astfel alăptarea
Hipotalamus - unități clinice Diabetul insipid secreție insuficientă de ADH SIADH - poate fi condiționată de supraproducția de ADH în hipotalamus, dar mai des este hipopituitarism hipotalamic paraneoplazic - producție insuficientă a așa-numitelor eliberarea hormonilor (include procese tumorale, inflamatorii, traumatice și unități genetice) Adevărată pubertate precoce (supraproducție de gonadoliberine)
Diabet insipidus centralis Producție insuficientă de ADH în hipotalamus Etiologie: mutație genică hipotalamică familială DI AD Tumori solide și tumori maligne hematologice Traumatisme sau intervenții chirurgicale Boli granulomatoase Infundibulo-hipofizare limfatică DI în timpul sarcinii Idiopatic Imagine clinică în frunziș complet/Poliurie 20 l/zi Polidipsie
Diagnosticul de laborator al diabetului insipid Echilibrul fluidelor Greutatea specifică scăzută a urinei până la 1010 g/l, urina hipotonică sub 300 mosm/l Osmolalitatea serică ridicată peste 295 mosm/l Testele dinamice pentru confirmarea dg: Testul setei test desmopresină
Diagnosticul diferențial al DI nefrogen (acvaporinele la rinichi sunt rezistente la ADH), congenitale sau dobândite printr-un test cu desmopresină Cauze metabolice ale poliuriei Hiperglicemie (DM) Hipercalcemie (hiperparatiroidism) Hipokaliemie cronică Hipnoză Sinopsis poliurie (litiu)
Tratamentul diabetului insipid central Dacă este posibil, tratați cauza principală Adiuretină (desmopresină) nazal 1-2 doze sau 2-3 comprimate zilnice PVT, ionogramă și monitorizarea osmolalității în timpul tratamentului
SIADH Se caracterizează printr-o secreție crescută de ADH, care persistă chiar și în hipoosmolalitatea plasmatică. Secreția crescută de vasopresină duce la o retenție excesivă de apă renală în organism și la natriureză
SIADH- etiologie Producția ectopică de către carcinoame de bronhogen, duoden, pancreas, urină. vezică urinară, prostată, ureter, uter, limfom, sarcomul Ewing, mezoteliom SIADH indus de medicament carbamazepină, clofibrat, extaz, ISRS, antidepresive triciclice, IMAO. Leziunea sistemului baroreceptor al bolii pulmonare pneumonie, abcese pulmonare, tuberculoză, aspergiloză, astm bronșic, pneumotorax, ventilație pulmonară pozitivă cu presiune pozitivă Boli SNC encefalită, meningită, traumatism cranian, abces cerebral, sindrom de hematom subcutanat, atrofie cerebrală, sinus tromboză cavernos SIDA Psihoza acută
SIADH - tablou clinic hiponatremie severă în SIADH apare la pacienții a căror vârstă sau stare medicală (copii, pacienți vârstnici, pacienți inconștienți) nu le permite să regleze singuri aportul de lichide, iar fluidele sunt administrate în principal parenteral Simptomele hiponatremia depind de gradul hiponatremia de ritm de dezvoltare Edemul muscular neuropsihic gastrointestinal este clinic nedetectabil, deși pacienții retinează adesea 4-5 litri de apă
SIADH- criterii de diagnostic 1. Hiponatremie (P Na 100 mosm/kg 5. Natriureză (concentrație urinară Na> 20 mmol/l) 6. Ajustarea hiponatremiei după restricționarea alimentării cu apă
CSWS- Sindromul irosirii de sare cerebrală Dezvoltarea natriurezei excesive și deshidratarea hipotonică ulterioară la pacienții cu boală intracraniană Diferențierea de SIADH, o posibilă cauză de hiponatremie la acești pacienți, poate fi dificilă, dar importantă datorită tratamentului diferit Cauza exactă nu este clară, una dintre ipoteze există o presiune renală crescută cu natriureză excesivă cu activitate simpatică crescută și eliberare de dopamină, alta este eliberarea de peptide natriuretice din creierul afectat
CSWS- Sindromul irosirii de sare cerebrală Etiologie Traumatism cranian Tumoare cerebrală Chirurgie intracraniană NCMP Hemoragie intracraniană Meningită Tbc Simptomatologie Simptome de hiponatremie și epuizare a volumului Laborator Hiponatremie hipotonică Creșterea osmolalității urinei Pentru deșeuri mari
CSWS vs SIADH cu Na (mmol/l) cu Opt u Na (mmol/l) volemie FE H 2 O FE Na Deșeuri Na în urină/24 h (mmol) CSWS sub 135 sub 280 peste 25 hipo crescut crescut Peste 150 SIADH sub 135 sub 280 peste 25 normă/hiper normă/normă redusă/redusă 100-150
Tratamentul SIADH și CSWS SIADH depinde de prezența simptomelor și de severitatea hiponatriemiei Restricția fluidelor este suficientă la pacienții asimptomatici Soluția de NaCl hipertonică (3%) cu diuretic în buclă Antagoniștii hormonului antidiuretic conivaptan Suplimentarea cu sare CSWS este suficientă