MUDr. Igor MARTULIAK, MD Pavol SCHVARCZ
Centrul multidisciplinar pentru studiul și tratamentul durerii, NsP F.D. Roosevelta, Banská Bystrica
În tratarea unei probleme atât de grave precum durerea de cap, este necesară o abordare cu adevărat cuprinzătoare. Prin urmare, terapia se bazează pe cooperarea strânsă a algezologului cu mulți specialiști din diverse domenii clinice și paraclinice. În special, este neurolog, fizician, internist, anestezist, ortoped, pediatru, farmacolog clinic, psiholog clinic, psihiatru, radiolog și mulți alții. Terapia de succes se bazează în esență pe un diagnostic și tratament cuprinzător folosind o abordare multidisciplinară.
Procedurile terapeutice pot fi împărțite în farmacologice și non-farmacologice, care sunt utilizate în combinație între ele în funcție de natura bolii. Din procedurile farmacologice utilizate în centrul nostru de durere utilizăm aplicarea unei game largi de analgezice și adjuvanți cu practic toate căile posibile de administrare: orală, perrectală, transmucoasă, precum și epidurală subcutanată, epidurală, rotire folosind un cateter. În principiu, în tratamentul durerii cronice, evităm administrarea intramusculară repetată de medicamente.
Majoritatea pacienților cu dureri de cap vin la ambulatoriul nostru de la un neurolog cu un diagnostic stabilit de durere de cap și cu eșecul medicamentelor utilizate până acum. Trimitem pacienții care nu au fost încă examinați de un neurolog pentru această examinare sau vom completa alte examinări clinice și auxiliare.
ÎN principiile generale ale raționalului tratamentul farmacologic al durerii cronice sunt o recomandare a IASP (Societatea Internațională pentru Studiul Durerii) sub forma așa-numitelor „Scara analgezică”. Are trei grade - în funcție de intensitatea durerii. Fiecare etapă este caracterizată prin aplicarea logică a analgezicelor și a adjuvanților în diferite combinații cu scop. În prima etapă a scării analgezice - adică în durerea de intensitate scăzută - se utilizează analgezice non-opiacee. Sunt practic analgezice - antipiretice (inhibitori de ciclooxigenază), acționând la periferie și în centru (SNC). Cele mai des utilizate sunt:
- anilină: Paralen, Panadol domnule.
- NSAR: Diclofenac, Indometacin, Ketonal, Naprosyn.
- pirazolone: metamizol - Novalgin, Quarelin
- KAS și derivații săi: preparate combinate (mai rar) numai sau combinații ale acestora (nu în cadrul unui grup!) Și cu adjuvanți.
Dacă analgezia este slabă sau durerea progresează, trecem la II. gradul de „scară analgezică”, unde domină deja opiaceele slabe, în principal:
- tramadol (Tramal) cps., supp., gtt., inj.
- pentazocină (Fortral) tbl., inj.
- dihidrocodeină (DHC Continus) tbl.
- piritramidă (Dipidolor) inj. + combinația lor cu analgezice non-opiacee și adjuvanți. Tilidină (Valoron) gtt. și pethidină (Dolzin) gtt., inj. sunt utilizate din ce în ce mai puțin pentru efectele lor secundare.
Dacă analgezia este slabă sau durerea progresează, trecem la III. gradul de „scară analgezică”. Aceasta este dominată de opiacee puternice (narcotice, anodine), în special:
- morfină amp., tob., supp., gtt, (forme retardate - MST Continus, Slovalgin tbl.)
- buprenorfină (Témmicic) sublingv. tbl., amp.
- fentanil și derivați (Fentanil, Sufenta, Rapifen, amp., „FNT lollypop” în străinătate pentru premedicarea copiilor, plasture Duragesic pentru până la 72 de ore de analgezie). + combinații cu analgezice non-opiacee și adjuvanți. Cu toate acestea, aceste preparate sunt utilizate numai în mod excepțional în durerea de cap.
Nu combinați niciodată 2 opiacee simultan .
În plus față de analgezice, este adesea necesar să se administreze și unui pacient cu durere cronică medicamente adjuvante, numită și coanalgetică. Sarcina lor este în primul rând să acționeze direct asupra momentului declanșator al stării bolii care duce la durere, dar și să potențeze efectul analgezic al analgezicelor, să influențeze psihicul pacientului și, de asemenea, să elimine efectele secundare ale administrării analgezice. Dintre adjuvanți, cei mai frecvenți în tratamentul durerii cronice sunt:
| antidepresiv | - Amitriptilină, Lexaurin. |
| neuroleptice | - Tisercin, Fevarin. |
| benzodiazepine | - Diazepam, Rudotel. |
| anticonvulsivante | - Biston, Tegretol. |
| relaxante musculare | - Dorziflex, Baclofen, Sirdalud. |
| laxanță | - Lafinol, glicerină, frunze de fân. |
| antiemetice | - Torecan, Cerucal, Zofran. |
| anestezice locale | - Ultracain, Mesocain, Marcain. |
| corticoizi | - Diprophos, Hidrocortizon, Dexason. |
În tratamentul durerilor de cap situația este parțial diferită de această procedură farmacologică standard. În cefaleea cronică, analgezicele sunt doar medicamente simptomatice care elimină percepția durerii, tratamentul cauzal este adesea oferit de așa-numitele. adjuvanți (medicamente antimigrenale, blocante ale receptorilor adrenergici, blocante ale calciului, medicamente psihotrope, relaxante.) cu efect asupra cauzei durerii.
Ne place să folosim Novalgin analgezic non-opiaceu (metamizol sodic) în ambulatoriul nostru pentru dureri de cap. Cu efectul său direct asupra sintezei prostaglandinelor în țesuturile periferice și în SNC, acesta nu poate afecta în mod eficient percepția durerii, ci deseori elimină și cauza durerilor de cap. Se injectează i.m. în ambulatoriu pentru cefalee acută și atacuri de migrenă bruscă, dar și pentru dismenoree și lombag, sub formă de i.v. perfuzie pe pat mai devreme în cefalee cronică, precum și în pancreatită cronică, VAS, LIS, dureri postoperatorii etc. Prin trecerea la aplicația Novalgin i.m. în cazul cefaleei acute și al atacurilor de migrenă, am abandonat complet administrarea de opiacee și preparate pentru ergot. Novalgin sub formă de tablete este administrat mai devreme în cefaleea cronică - în principal etiologie vertebrogenă, inflamatorie și vasculară. Conform experienței noastre, este potrivit atât pentru durerea acută, cât și pentru cea cronică - destul de ușoară și moderată, combinația sa cu adjuvanți este adecvată și avantajoasă, iar pentru durerea moderată, vă recomandăm să o administrați imediat într-o concentrație de 1 g (2 comprimate) în 1 doza.
Ele sunt, de asemenea, o parte importantă a tratamentului durerii cronice proceduri anesteziologice (aplicarea anestezicului local). Folosim în principal tehnici:
- local: - spray-uri (puncte de durere, col uterin paravertebral, temporomandibular etc.)
- regional: - blocuri nervoase (ex. nerv occipital, punctum nervorum cervic.) - blocuri de plex (brahial)
- seducător: - rahidian - epidural
- simpatic (neurolitic) - liza plexului coeliacus - liza plexului lombal, unic sau pe termen lung (cu inserție de cateter).
Tehnicile locale și regionale pentru aplicarea anestezicelor și analgezicelor locale sunt cele mai des utilizate în tratamentul cefaleei.
O zonă separată mare în tratamentul afecțiunilor cronice dureroase constă în așa-numita. proceduri non-farmacologice. Fără utilizarea lor, tratamentul acestor afecțiuni ar fi de multe ori doar simptomatic și, prin urmare, ineficient. Prin urmare, este necesar să cunoaștem gama crescândă de tratamente non-farmacologice și să le utilizați pe larg în combinație cu aplicarea produselor farmaceutice. Numai în acest fel se poate asigura un tratament cu adevărat cuprinzător.
Acestea sunt utilizate în centrul nostru de durere proceduri non-farmacologice:
Populația de pacienți: Dintre cei 647 de pacienți noi tratați la centrul nostru pe an, 87% au avut dureri benigne, dintre care 7,3% au avut dureri de cap cronice și migrene:
- VAS 40,7%
- 18,6% LIS
- cefalee 7,8% (83 pac.)
- artralgie 7,3%
- entopatie 5,3%
- algodistrof. sy. 4,8%
- ischemic sy. 2,2%
- cron. pancreatită 1,2%
- alte dureri 3,8%
Numărul total de pacienți din eșantion a fost de 83, dintre care 67 erau femei (80,8%) și 16 bărbați (19,2%), cu o vârstă medie: 38,7 ani pentru femei (89-8) și 45,2 ani pentru bărbați (80- 9).
Cefalea - distribuție în funcție de diagnostice:
| femei | bărbați | împreună | |
| cervicocranialgia | 44 | 4 | 48 (57,8%) |
| migrene | 12 | 2 | 14 (16,9%) |
| dureri postpuncturale | 4 | 7 | 11 (16,1%) |
| dureri traumatice | 3 | 2 | 5 (6,2%) |
| cefalee vasomotorie | 2 | 1 | 3 (3,6%) |
| cefalee în sinuzită | 1 | 0 | 1 (1,2%) |
| Durere TMK | 1 | 0 | 1 (1,2%) |
Durata durerii:
| pac. cu durere: | femei | bărbați | împreună |
| acut | 11 | 9 | 20 (24,1%) |
| cronic | 56 | 7 | 63 (75,9%) |
Durata medie a fost de 7,45 ani, durata maximă a fost de 40 de ani.
Cefalee acută - durere care durează doar câteva zile:
| dureri postpuncturale | 11 pacienți |
| dureri traumatice | 4 pacienți |
| cervicocranialgia | 3 pacienți. |
| migrenă (atac) | 1 pacient |
| durere de la TMK | 1 pacient |
Analgezicele au fost administrate în 41 pac. (49,4%): NSAR - 19, metamizol - 19, tramadol - 7, KAS - 6, paracetamol - 5
Au fost administrați adjuvanți la 24 de pacienți (28,9%): medicamente psihotrope - 17, relaxante -10, mezocaină - 5. De 2 ori am introdus o bobină epidurală și 1 x injecție n. occipital major 36 de pacienți au fost fără tratament farmacologic (43,9%).
Au fost administrate proceduri non-farmacologice la 79 de pacienți (96,7%) și anume: Rebox - 77pac., Reabilitare - 25pac., Homeopatie - 15pac., Acupunctură - 12pac., Terapia cu vid (bănci) - 9 pacienți. Toți pacienții au practicat antrenament autogen de relaxare vizată.
Am evaluat efectul acestui tratament folosind o scară de evaluare în 4 puncte: V.R.S. (scara de evaluare verbală), efectul tratamentului a fost evaluat de pacienți ca: gradul I. = fără probleme, II. = îmbunătățire substanțială, III. = ușoară îmbunătățire, IV. = nicio îmbunătățire. Efectul dorit al tratamentului este de gradul I sau II.
Evaluarea efectului tratamentului:
cefalee cronică: (63 pac.):
numărul de abs. 29 18 11 5
pac. % 46,0 28,6 17,5 7,9
rating 74,6% 25,4%
cefalee acută: (20 pac.):
numărul de abs. 15 2 1 2
pac. % 75 10 5 10
evaluare 85% 15%
compararea efectului tratamentului în întregul grup (83) de pacienți:
cefalee acută 85% 15%
cefalee cronică 74,6% 25,4%
întregul grup 79,8% 20,2%
Aceste cifre sugerează, printre altele, că durerile de cap cronice și migrenele, rezistente la tratamentul farmacologic convențional, pot fi îmbunătățite semnificativ printr-o abordare cuprinzătoare a tratamentului utilizând o combinație adecvată de proceduri farmacologice și non-farmacologice.
În ultimii ani, numărul cazurilor de cefalee a crescut la o vârstă mai mică. În grupul nostru de pacienți am avut pacienți cu cefalee cronică:
- până la 10 ani: 4 pac. (4,8%)
- până la 18 ani: 9 pac. (10,8%)
- până la 30 de ani: 18 pac. (21,7%)
În marea majoritate a acestor cazuri, cauza cefaleei a fost psihogenă, în special la copiii de vârstă școlară. Au răspuns bine la psihoterapia adecvată la un psiholog copil. Pacienții la care nu am putut gestiona starea cu tratament ambulatoriu, am internat în secția noastră pentru spitalizare. Au fost 9 pacienți: 6 pacienți cu cervicocranialgie, 2 pacienți cu cefalee traumatică și 1 pacient cu migrenă. Efectul tratamentului în acest grup a fost semnificativ mai slab în comparație cu întregul grup: gradul I. + II.: 23%, nivelul III. + IV.: 77%.