într-o

Diferența de bază dintre bolile ereditare și alte boli este apariția lor multiplă în familia afectată. Prin urmare, sarcina principală a geneticii - spre deosebire de medicina clasică - este în principal prezicerea posibilității de transmitere a stării patologice generațiilor viitoare. Încercarea de a influența transmiterea anumitor personaje către descendenți a fost cunoscută din cele mai vechi timpuri. Membrii familiilor conducătoare din Egipt și Mexic au trebuit să se căsătorească și să se căsătorească numai între ei pentru a-și păstra abilitățile supraomenești, presupuse dobândite de la zeitatea de la care și-au derivat originea. Astăzi, putem specula doar despre cine le-a insuflat aceste reguli.

Testele de forță și dexteritate, jocurile de luptă și vânătoare au fost practicate de mult în multe culturi, în special la burlacii adolescenți. Câștigătorul acestor competiții a devenit cel mai căutat partener (și, de obicei, tatăl a numeroși descendenți) din comunitate. Eliminarea directă a persoanelor mai slabe și cu handicap fizic a fost o parte comună a vieții, în special în rândul triburilor care trăiesc și nomade în condiții dure, dar și în Sparta matură și culturală.

Prima regulă „semnificativă”, care are deja caracteristicile consilierii genetice eficiente, este surprinsă în Talmud, care a fost scrisă aproximativ o mie de ani î.Hr. Deja în acest document religios, se recomandă să nu se efectueze circumcizia (atunci altfel răspândită și obligatorie) unui băiat ai cărui frați sau veri au murit de astfel de sângerări după o astfel de ceremonie.

De-a lungul timpului, ideile de îmbunătățire a calității populației umane au fost formulate mai precis. Din păcate, nu întotdeauna fericit. În 1865, Francis Galton, în lucrarea sa „Talent și caracter înnăscut”, a introdus conceptul de eugenie ca „disciplină științifică al cărei scop și scop este să examineze legile eredității la om și să le aplice în așa fel încât să îmbunătățească caracteristicile speciei umane. " El a recomandat două modalități de a atinge acest obiectiv. Prima a fost să limiteze reproducerea indivizilor afectați de o boală genetică, anomalie sau trăsătură nedorită (eugenie negativă), a doua pentru a crește reproducerea indivizilor cu trăsăturile dorite (eugenie pozitivă).

Argumentele susținătorilor eugeniei au, cel puțin parțial, o bază reală. Aceștia afirmă că dezvoltarea civilizației - și dezvoltarea asociată a medicinei - permite supraviețuirea indivizilor care altfel nu ar trăi până la vârsta reproducerii. Presiunea de selecție a încetat să mai funcționeze în țările dezvoltate. Programele sociale sunt adesea înființate pentru a permite sau a încuraja direct persoanele cu IQ-uri mai mici să se reproducă mai repede și mai larg decât persoanele cu IQ-uri mai mari. Poluarea mediului duce la o povară mai mare asupra mediului, la o creștere a mutațiilor și, astfel, la modificări ale bazei genetice a populației.

Aceste opinii au condus la legi care au sterilizat cu forța indivizii cu diferite caracteristici fizice sau mentale care au fost în vigoare de zeci de ani. Legea germană privind păstrarea purității rasei ariene, care a fost pusă în practică în 1933 și înăsprită în 1940, a dus la masacrul a mii de oameni cu anomalii fizice și mentale. Cu toate acestea, se știe puțin despre faptul că legile care permit sterilizarea forțată au fost o parte comună a sistemului juridic în multe țări europene și americane de mai multe decenii. Cunoștințele moderne din genetica populației arată că, în afară de imoralitatea normelor juridice similare, ele nu au practic niciun efect asupra reducerii frecvenței bolilor ereditare.

Cu ce ​​se ocupă de fapt genetica medicală?

Pentru a o pune puțin mai simplu, medicina clinică caută răspunsuri la trei întrebări de bază.

1. Ce și unde nu funcționează? (Diagnosticul bolii.)
2. Unde se îndreaptă dezvoltarea? (Prognoza.)
3. Ce se poate face în acest sens. (Tratament.)

Geneticistul adaugă încă două întrebări.

4. De ce a apărut boala?
5. Se poate întâmpla din nou?

Clinicul de obicei „stinge” o afecțiune acută. După detectarea unei tumori mamare, medicul oncolog încearcă să îndepărteze tumora și să împiedice răspândirea acesteia în corp. Funcționează, revizuiește ganglionii limfatici regionali și inițiază un tratament citostatic. În momentul în care se ocupă de terapia pacientului, el este mai mult sau mai puțin interesat de faptul dacă tumoarea este cauzată de o mutație gametică sau somatică - fluxul său de lucru nu se va schimba fundamental. El recomandă verificări suplimentare și se roagă ca să treacă o perioadă de risc de cinci ani, astfel încât pacientul să poată fi exclus din dispensarul strict. Desigur, această procedură este de obicei pe deplin justificată. Cancerul de sân afectează aproximativ una din zece femei din populația europeană, iar în 9/10 tumora este accidentală - fără predispoziție genetică. Dar restul de 10% necesită o îngrijire și un dispensar complet diferit. Un pacient cu mutație în genele BRCA1, BRCA2, CHECK și, în unele altele, prezintă riscul dezvoltării unei tumori care se apropie de 90%. Chiar dacă tumora mamară este îndepărtată, șansele alteia - indiferent dacă este în același sau în celălalt sân - rămân uriașe. În plus, pacientul prezintă un risc foarte mare de a dezvolta cancer ovarian, dar și de a crește riscul de cancer de colon, stomac, rinichi, piele.

Și aici vine lucrarea unui genetician clinic. Trebuie să formuleze reguli conform cărora femeile sunt selectate ca „potrivite” pentru testarea genetică oncologică. El trebuie să-i educe pe alți medici să accepte aceste reguli și să trimită pacienții la un consult genetic. În cazul unui rezultat pozitiv, el trebuie să informeze pacientul despre celebra „sabie a lui Damocles”, pe care o va amenința pentru tot restul vieții sale. Ea o face cunoscută cu examinările preventive necesare, la care ar trebui să fie supuse la intervale regulate. El trebuie să îi explice pacientului în mod clar și inteligibil cât de mult îi va fi redus riscul dacă își poate îndepărta complet sânii și ovarele. În același timp, însă, el trebuie să-i dea speranța că, dacă urmează recomandările, poate duce o viață deplină și poate experimenta înșelăciunea nepoților ei.

Geneticienii chiar nu au ușor astăzi. Într-un moment în care chirurgii încearcă să rezecte doar o parte minimă a organului afectat și să salveze din ce în ce mai multe vieți cu terapia ulterioară, ajunge un temerar neantrenat - un genetician - care le spune că trebuie să aleagă procedura opusă pentru unii pacienți. Ei trebuie să extindă raza de operare și chiar să ajungă la cartea de vizită a femeii într-un moment în care nu există încă nicio tumoare. Nu e de mirare că se confruntă cu o opoziție puternică. Munca unui genetician clinic este în multe privințe mai complicată decât munca unui medic într-un alt domeniu clinic. Nu suntem doar medici cu un caiet și un pix, așa cum suntem adesea percepuți de cealaltă comunitate medicală. În plus, există un număr mare de boli diverse, foarte rare, așa că o mare parte din „arta” geneticienului medical constă în recunoașterea acestor condiții patologice. Aceștia trebuie să aibă o imagine de ansamblu asupra celor mai recente posibilități oferite de metodele de citogenetică și biologie moleculară. Mâna sa dreaptă sunt baze de date computerizate (catalogul Mc Kusik, Mendelian Inheritance in Man) care conțin astăzi informații despre peste 10.000 de condiții patologice ereditare și sunt încă în creștere.

Boli ereditare - o raritate sau o pandemie?

Opinia pe scară largă că bolile ereditare sunt foarte rare este greșită. Deja la nou-născuți există anomalii, a căror evaluare aparține mâinilor geneticii cu o frecvență de 2%. Aproximativ 10% din bolile la copiii care caută un medic pediatru au o cauză genetică. Intoleranțele alimentare, stările trombofile congenitale și rezistența la unele medicamente depășesc cu mult pragul de 10%. Cu toate acestea, testarea genetică ar trebui indicată în primul rând la acei indivizi al căror risc de afectare congenitală depășește semnificativ riscul în restul populației. Unul dintre motive este costul examinărilor, care depășește de obicei nivelul testelor de laborator de rutină. Al doilea este povara inutilă asupra sistemului de sănătate și, de asemenea, nivelul ridicat de stres la pacienții înscriși la testare. Cu toate acestea, identificarea candidaților potriviți nu este adesea ușoară.

Oh, aceste calcule!

Informațiile cu care lucrează un geneticist clinic diferă de alte discipline medicale. Pe lângă tabloul clinic și examenele obișnuite de laborator sau instrumentale, aceștia trebuie să evalueze, de obicei, incidența bolii în cel puțin trei generații consecutive, până la rudenia verilor de gradul I, a verilor și a descendenților acestora. Geneticianul obține un pedigree analizându-l informație specifică. Pe baza acestora - și cu ajutorul cunoștințelor despre regulile moștenirii - modele posibila răspândire a genei patologice în familia observată. Atât informațiile specifice, cât și cele de model sunt informații exacte - prima este determinată de analiza genealogică, a doua este derivată din regulile de genetică aplicabile în general. În cele din urmă - într-un efort de a estima riscul cât mai exact posibil - geneticianul trebuie să ajungă la cea de-a treia cupă și să folosească cunoștințele empiric, derivat din cazuri clinice reale pentru boală. Acestea sunt adesea cele mai importante și modifică foarte mult probabilitatea calculată de exprimare fenotipică a unei gene patologice sau a unui cromozom. Iată două cazuri.

Cazul I

Un bărbat în vârstă de 35 de ani al cărui tată a murit de cancer de colon apelează la un genetician clinic. Tatăl suferea de adenomatopolipoză familială (FAP), care a fost diagnosticată post-mortem. Bărbatul a suferit recent o colonoscopie cu rezultat negativ și îi cere geneticianului să calculeze probabilitatea de a dezvolta FAP la el și la fiul său de 10 ani. Acest calcul îl ajută să decidă dacă va efectua un test molecular definitiv. FAP este o boală ereditară dominantă. Dacă tatăl probandului a fost afectat, există un risc de 50% ca boala să fie transmisă fiului. Cu toate acestea, din datele obținute până acum - după mii de colonoscopii în familiile afectate - se știe că, dacă polipii nu apar până la vârsta de 35 de ani, există doar aproximativ 10% șanse ca acest lucru să se întâmple mai târziu. Riscul acestui om este deci de 0,5 x 0,1 - t. j. aproximativ 5%. Fiul său are doar o jumătate de risc, aproximativ 2,5%.

II. caz

Există o translocație echilibrată a cromozomului 21 în familie. Un bărbat cu această translocație se căsătorește cu o tânără de 19 ani dintr-o altă regiune și întreabă despre riscul pentru descendenți, deoarece directivele religioase îi îngreunează să decidă cu privire la diagnosticul prenatal exact.

Deoarece partenerul este tânăr și nu are legături, riscul de a dezvolta sindromul Down - din cauza aberațiilor cromozomiale - poate fi neglijat. Pe de altă parte, prezența unei translocații echilibrate la unul dintre părinți ar trebui să însemne apariția unei translocații dezechilibrate la o treime a descendenților, indiferent dacă purtătorul translocației echilibrate este tatăl sau mama. Empiric, însă, s-a constatat că în realitate se nasc doar aproximativ 7-8% dintre copiii afectați în acest fel. Dacă purtătorul translocației echilibrate este mama, riscul este de 10%. Dacă purtătorul este tatăl, riscul de a naște un copil cu sindrom Down scade la doar 2 - 5%.

Putem presupune doar că există o selecție împotriva celulelor germinale purtătoare de translocație, iar această selecție este mai eficientă împotriva spermatozoizilor decât împotriva ovulelor. Nu știm încă mecanismul prin care are loc selecția. Genetica încă își păstrează secretele.

Cum se detectează o boală moștenită? Cere!

Am diagnosticat doar o minoritate a bolilor ereditare. Multe persoane cu dizabilități mor inutil, deși terapia este adesea relativ simplă și ieftină. Cum este posibil? Medicii lucrează sub stres de timp, sunt copleșiți de administrație. Scriu din ce în ce mai mult în computere, completează rapoarte, statistici, foi de calcul, discută cu companiile de asigurări. Uită de propedeutica pe care profesorii ne-au injectat-o ​​în primii ani de medicină. Ne bazăm din ce în ce mai mult pe dispozitive, cunoștințe, internet. Nu „dăm un cuvânt” pacientului, nu îl ascultăm, rubrica istoriei familiale și personale este adesea completată de asistentă. În același timp, câteva întrebări specifice ar fi suficiente.

Doamnă/domnule, nu știți o recidivă a vreunei boli în familia dumneavoastră? Rudele tale nu au murit la o vârstă fragedă? A avut cineva din familia ta probleme de mișcare pe termen lung, nu a fost limitat la un scaun cu rotile? Oare cineva din familie nu este „cu handicap mental”? (Să nu-i folosim pe cei deficienți mintal. Mulți oameni stăpânesc expresii precum iPhone, internet, cum ar fi, așteptați etc., dar termenii medicali sunt sat spaniol pentru majoritatea populației!). Merge cineva la o școală specială? Despre nașterea copiilor morți în familie, copii cu malformații congenitale, a avut cineva avorturi spontane recurente? Nu este un membru al familiei monitorizat mult timp de către un medic și dacă da, de ce Nu? Nu știți de recurență - sau de vârstă fragedă - de cancer de sân, ovare, intestine, piele, alte tipuri de cancer, înfrângeri, atacuri de cord, inflamație a venelor în rudele dvs.? Acestea sunt aproximativ 10 întrebări care durează aproximativ 2 minute Când ați fost ultima dată când i-ați întrebat? Că întrebați? Sunteți consecvenți? Felicitări! Dar nu am întâlnit un pacient care să fie întrebat de un ginecolog despre incidența cancerului de sân la tată și la rudele sale și nu vizează doar linia feminină a familiei.?

Și, în sfârșit.

Genetica medicală a făcut progrese incredibile în ultimii 20 de ani. Ea a devenit un lider clar în aducerea de idei și proceduri noi în medicina clinică. Din păcate, ca întotdeauna, utilizarea practică a procedurilor sale rămâne mult în urma posibilităților. Putem diagnostica mii de boli, dar multe „curg între degete” și nu le prindem. Facem greșeli de bază în istoria familiei, nu ne dăm seama de importanța achiziției țintite de informații importante.

Cu siguranță, stresul, subevaluarea financiară, presiunea publică și poziția indecentă a profesioniștilor din domeniul sănătății în societatea noastră nu se adaugă bunăstării și muncii sistematice și profesionale, dar schimbarea soartei pacientului și a familiei sale este adesea singura bine prezentată problema. Și, după cum a spus celebrul profesor Charvát, nu numai pâinea este o persoană vie.

Un scurt ghid al dicționarului de genetică medicală.

Pe lângă faptul că tulburările ereditare în sine sunt foarte diverse și există un număr imens de ele, geneticianul clinic trebuie să ia în considerare alte câteva fenomene care îi complică munca.

Aceasta include, mai presus de toate, conceptul pleiotropism, prin care denotăm manifestări clinice diferite ale aceleiași mutații ale unei gene date.

Eterogenitatea genetică este fenomenul opus atunci când diferite mutații ale diferitelor gene determină același fenotip. Variabilitatea intensității manifestărilor clinice la persoanele care poartă aceeași genă patologică este expresivitate și penetranță variabile dată alele patologice. Diferite influențe ale mediului în care crește organismul, devieri în dezvoltarea embrionară a acestuia, dar și diferite fonduri genetice sunt cauza variabilitatea simptomelor individuale boli. Dacă influențele factorilor externi imită manifestări similare celor care apar ca urmare a tulburărilor materialului genetic, vorbim despre fotocopii. Există și alți termeni neobișnuiți în dosarele noastre medicale.

Malformaţie - defect al corpului, al organului sau al părții organului cauzat de un proces de dezvoltare modificat, cauza este de obicei la nivel molecular (leziuni genetice).

Disrupție este un defect cauzat de efectele nocive ale mediului. Exemple clasice sunt membrele focomegalice ale mamelor mamelor care iau Talidomidă în anii 1960 sau anomaliile nou-născuților după dezastrul de la Cernobîl.

Deformare - deteriorarea corpului uman datorită forței mecanice (amputarea membrelor de către benzile amniotice în timpul sarcinii).

Displazia se referă la organizarea patologică a celulelor dintr-un țesut sau disfuncționalitate tisulară și tulburări morfologice ulterioare ale mai multor organe (de exemplu, osteogenesis imperfecta).

Secvenţă reprezintă o serie de anomalii congenitale datorate unui singur factor inductor (de exemplu, secvența lui Potter incluzând deteriorarea membrelor, feței, articulațiilor, organelor genitale etc. datorită oligohidramniilor extreme).

Sindroame ne referim la un sistem de anomalii congenitale care au o cauză comună. Poate fi genetic (trisomia cromozomului 21 în sindromul Down), dar poate fi și o influență externă (sindrom embriopatic alcoolic).

Asociere denotăm o combinație de anomalii care apar împreună statistic mai frecvent decât ar corespunde unei distribuții aleatorii. Cauza acestor combinații de caracteristici patologice nu a fost încă determinată. (Asocierea VATTER este o desemnare pentru co-apariția a cel puțin 3 dintre următoarele tulburări: erori vertebrale și vasculare, anomalii anale și auriculare, erori congenitale ale inimii, atrezie esofagiană și fistulă traheoesofagiană, displazie radio, tulburări renale.)