Articolul expertului medical

Printre tulburările hormonale care duc la avort spontan, există un spațiu foarte mare ocupat de hiperandrogenism - o afecțiune patologică cauzată de modificări ale secreției de androgen și a metabolismului. Conform multor studii, 46-77% din neregulile menstruale, 60-74% din infertilitatea endocrină și 21-32% din avorturi sunt într-o oarecare măsură cauzate de hiperandrogenism. Una dintre consecințele grave ale hiperandrogenismului este infertilitatea endocrină. Pentru avort caracterizat prin ștergere „neklas”, „debut tardiv”, formă de hiperandrogenism care prezintă cele mai mari probleme în identificarea sursei de androgeni excesivi, evaluarea patogenezei, diagnostic și tactici.

avortului

Hiperandrogenismul suprarenalian - conform datelor noastre, formele sale „șterse” sunt factorul principal în avort la 30% dintre femeile cu hiperandrogenism. Cortexul suprarenal este format din trei zone; zona glomerulară care produce aldosteron; zona corticală producătoare de cortizol; o zonă reticulară care produce mai mulți androgeni și mai puțin cortizol. În procesul de metabolism, un defect al sistemului enzimatic cauzează o serie de tulburări în căile de biosinteză hormonală, ducând la acumularea de precursori deasupra locului defectului în sistemul enzimatic. Transmise de moștenire ca o caracteristică recurentă autozomală, aceste defecte afectează enzime diferite și determină lipsa lor de severitate diferită, provocând o severitate diferită a manifestărilor clinice.

Androgenii principali produși de glandele suprarenale sunt DEA, DEA-C și androstendionă. Sunt androgeni slabi, dar în țesuturile corpului, în special în cele grase, sunt transformați în androgeni mai activ - testosteron și dihidrotestosteron etc.

Dacă rolul ACTH este clar demonstrat în sinteza cortizolului și mineralocorticoizilor, atunci există și alți factori stimulatori pentru sinteza androgenilor în plus față de ACTH.

Dexametazona suprimă complet producția de cortizol nu este capabilă să reducă nivelurile de androgeni sub 20%, dar cu toate acestea secreția de androgeni este suprimată de dexametazonă mai repede decât cortizolul și se recuperează rapid, în ciuda faptului că există o reducere completă a nivelurilor acestora. S-a demonstrat că prolactina este implicată în sinteza androgenilor, dar nu și a cortizolului și a androstendionei.

Factorul de creștere asemănător insulinei pare să le stimuleze nivelul plasmatic. Hormonii steroizi circulanți apar în plasmă legați de proteine ​​capabile - globulină care leagă corticosteronul (CBG sau globulină), globulina care leagă testosteronul (TeBg) și albumina. În formă liberă, hormonii sunt prezenți în cantități mici.

Formele neclasice, șterse de sindrom adrenogenital încep să apară la vârsta adultă și seamănă cu sindromul ovarului polichistic, dar aceste condiții trebuie diferențiate, deoarece managementul tactic este diferit.

Androgenii excretați în urină sub formă de metaboliți, care sunt unificați în grupul de 17-ketosteroizi. La nivelul acestor metaboliți, este posibil să se evalueze nivelul de hiperandrogenism, dar nu și sursa acestora.

Sursa suprarenală de androgeni este indicată de niveluri ridicate de 17α-hidroxiprogesteron și sulfat de dehidroepiandrosteron în sânge. Sunt necesare teste funcționale pentru a diagnostica această defecțiune, care apare într-o formă ștearsă. Dacă nivelul de 17α-hidroxiprogesteronă este mai mare de 500 ng/dl - nu se efectuează alte teste, diagnosticul este clar.

La nivelul de 17 SNP este mai mult de 200 ng/dl, dar sub 500 ng/dl, proba cu ACTH (0,25 ml ACTH (sinacten depot) IV, pe oră - martor). Dacă nivelul de 17α-hidroxiprogesteronă crește cu mai mult de 1000 ng/dl și conform unor date cu 236-392%, atunci se poate face un diagnostic al unei forme neclasice de sindrom adrenogenital.

Sindromul adrenogenital este o boală autozomală recesivă și este moștenit prin intermediul genelor 21-hidroxilază situate pe brațul scurt al cromozomului 6 din zona HLA (complexul major de histocompatibilitate). În prezent, gena hidroxilazei 21 este denumită CUR21 și omogenitatea sa este pseudogenul CUR21P.

Asocierea strânsă dintre genele 21-hidroxilază și sistemul HLA (B14.B35) face posibilă identificarea posibililor purtători ai genelor active ale acestei patologii în familiile cu risc.

Acest lucru sugerează că, în loc de variante alelice ale deficitului de 21-hidroxilază, acesta determină diferite grade de deficit, ducând la forme fenotipice diferite (clasice, ascunse sau șterse) ale bolii.

Când abordați 11 beta-hidroxilază - enzima responsabilă de conversia 11-deoxicortizolului în cortizol și corticosteron în deoxicorticosteron - a scăzut producția de cortizol și a crescut nivelurile compensatorii de ACTH și crește producția de dexicorticosteron deoxicortizol, DHEA și androstendionă.

Boala poate apărea la vârsta fertilă cu ștergerea manifestărilor sale și se caracterizează prin hirsutism, nereguli menstruale. În forma clasică a bolii caracterizată printr-un debut foarte timpuriu, uneori de la naștere (solteryayuschaya formează un sindrom adrenogenital), virilizare severă, hipertensiune arterială și este adesea însoțită de miopatie, retinopatie. Gena 11-hidroxilazei este localizată pe brațul lung al cromozomului 8 și nu se găsește nicio legătură în sistemul HLA.

Toți pacienții au crescut nivelurile plasmatice de androgeni și deoxicortizol, în special după stimularea ACTH în probă.

Deficitul de 3-beta-hidroxisteroid dehidrogenază este relativ rar, dar această enzimă este implicată în metabolismul suprarenal și ovarian și este responsabilă pentru sinteza progesteronului din pregnenolonă. În absența acestei enzime, producția de cortizol este întreruptă și excesul de pregnenolonă este transformat în dehidroepiandrosteron.

În cazul afectării sistemice parțiale la femeile adulte, poate exista hirsutism ușor (androgeni slabi DHEA și DHEA-S), dar există tulburări menstruale asemănătoare cu o încălcare a sindromului ovarului polichistic.

Această formă de sindrom adrenogenital se observă în principal în tumorile suprarenale. Mai des, tumora afectează o glandă suprarenală, astfel încât producția de cortizol și ACTH este menținută într-o stare de echilibru.

În cazul hiperplaziei cortexului zonei reticularis a cortexului suprarenal sau a formării tumorii în acesta, ducând la atrofia altor straturi ale glandelor suprarenale, sindromul adrenogenital poate fi asociat cu boala Addison - insuficiență suprarenaliană primară. Hiperplazia zonelor reticulare și fasciculare dezvoltă sindromul adrenogenital și sindromul Cushing.

Cu toate acestea, astfel de boli grave ale avortului nu sunt caracteristice.

Mecanismul avortului formelor îndepărtate pe sindromul adrenogenital cauzat de întreruperea metabolismului hormonal, prezența anovulației eronate și a doua fază a ciclului menstrual, care este o manifestare clinică a unei forme degresate a sindromului adrenogenital. Amenoreea și infertilitatea sunt observate în forma clasică a bolii.

La pacienții cu sarcină recurentă, pierderea formei de hiperandrogenism suprarenal a găsit niveluri ridicate de 17-OP, 17ks și DEA, sugerând că a existat o întrerupere a steroidogenezei în funcție de tipul sindromului adrenogenital ulterior cu deficit de 21-hidroxilază. După ce proba de dexametazona a arătat o scădere semnificativă (80,9%, 92%, 75,8% și respectiv 90%), 17 niveluri de DEA, 17-OD și cortizol. Creșterea insuficientă (până la 236-392%) a cortizolului, DHEA, 17-OP după testul ACTH nu este exprimată la femeile cu simptome de hiperandrogenism și niveluri ușor ajustate ale hormonilor bazali au relevat forme ascunse cu geneza hiperandrogenismului suprarenal. La 90,5% dintre pacienții din acest grup, ciclul menstrual regulat a fost bifazic, hirsutismul nu este exprimat (numărul girsutnoe 9,4 ± 0,6), adică. Manifestările clinice ale hiperandrogenismului au fost slab exprimate. 76,2% dintre pacienți au avut un avort spontan în trecut și 23,8% au avut infertilitate secundară.

Hiperandrogenism ovarian generis - sindromul ovarului polichistic diagnosticat la numai 12,1% dintre solicitanții la Departamentul Avortului din cauza avortului din istorie după un tratament de infertilitate reușit.

Datorită sarcinii complicate la acești pacienți, am decis să rămânem pe această formă de hyperandro, deși este o trăsătură caracteristică - infertilitate, menstruație neregulată până la amenoree, hirsutism. Principala sursă de hiperproducție androgeni la acest grup de pacienți este ovarele. Insuficiența de reglementare a citocromului P450c17-enzimă formatoare de androgen în ovare și glandele suprarenale pare a fi un mecanism patogen central pentru dezvoltarea sindromului ovarului polichistic.

Motivele dezvoltării sindromului ovarului polichistic rămân neclare. Se crede că boala începe cu adrenareza. În timpul stimulării apare zona reticulară a suprarenalei cortexului suprarenal (comparabilă cu cea care apare sub presiune), ducând la creșterea secreției de androgeni suprarenali și, în consecință, la creșterea producției de estrogeni la periferie (țesut adipos, piele). Nivelurile ridicate de estrogen perturba raportul LH/FSH, care stimulează ovarele să producă androgeni. Baza androgenă a acestui sindrom se deplasează de la glandele suprarenale la ovare. Secreția de androgeni afectată de cortexul suprarenal observată la 50% dintre pacienții cu sindromul ovarului polichistic, iar această formă mixtă de hiperandrogenism apare cel mai frecvent la locul de muncă la examinarea femeilor cu avort și hiperandrogenism.

Există date despre moștenirea sindromului ovarului polichistic ca patologie asociată cromozomului X.

Acest sindrom nu este asociat cu tulburări ale sistemului hipotalamo-hipofizar și ovarian. Aromatizarea producției excesive de androgeni în țesuturile periferice are ca rezultat o creștere a nivelului de estrogeni, în special de estronă, în raportul EVE. Mecanismul de feedback inhibă nivelurile de FSH și, ca rezultat, crește nivelurile de LH, ducând la stimularea suplimentară a androgenilor. În prezența unor niveluri ridicate de androgeni, începe atrezia foliculară foarte timpurie. Atrezia foliculului duce la scăderea FSH și la creșterea nivelului de LH. În acest caz, există o creștere a secreției impulsive de GnRH datorită scăderii producției de progesteron și disocierii efectelor inhibitoare asupra agenților opioizi-dopaminergici. Nivelurile crescute de estrogen, care nu sunt supuse modificărilor ciclice, determină o stare automată de anovulație cronică.

Aproximativ jumătate dintre pacienții cu hiperandrogenie ovariană sunt obezi. Acești pacienți au adesea hiperinsulinemie și rezistență la insulină, dar acest lucru se datorează mai degrabă obezității decât hiperandrogenismului. Insulina modifică steroidogeneza indiferent de secreția de gonadotropină în sindromul ovarului polichistic. Insulina și factorul de creștere asemănător insulinei sunt prezente în celulele stromale ovariene și un defect specific (autofosforilaziți reduse) observat la 50% dintre pacienții cu sindromul ovarului polichistic în legarea receptorilor de insulină. În acest sens, pacienții cu sindromul ovarului polichistic dezvoltă adesea diabet și este necesară toleranță la glucoză în timpul sarcinii. Normalizarea metabolismului glucidic poate scădea odată cu greutatea corporală, în timp ce nivelul de androgeni scade.

Diagnosticul sindromului ovarului polichistic se bazează pe datele clinice, hormonale și ecografice publicate. Conform cercetărilor efectuate la pacienții cu sindromul ovarului polichistic, manifestările androgenității sunt mai pronunțate: numărul păros este de 15,2 ± 0,6; indicele de masă corporală crescut (26,3 ± 0,8). Toți pacienții au avut oligomenoree, anovulație, o reducere semnificativă a funcției generative (în istoria infertilității primare și după întreruperea sarcinii la 64,7% - infertilitate secundară).

Examenul hormonal a arătat niveluri ridicate de LH, T, niveluri crescute de FSH la toți pacienții. Când s-a observat ultrasunete în 78,6% creșterea ovarelor caracteristică imaginii - o creștere a numărului de ovare, hiperplazie stromală, peste 10 foliculi atretichnyh de dimensiunea de 5 până la 10 mm, plasate de-a lungul circumferinței sub capsulele îngroșate.

Formă mixtă de hiperandrogenism - acest grup de pacienți este cel mai eterogen în ceea ce privește hormonii (precum și parametrii clinici). Dintre contingentul de femei cu hiperandrogenitate, acest grup a fost cel mai numeros și a reprezentat 57,9%. Caracteristic pentru acest grup este o creștere semnificativă a nivelurilor DEA (a dezvăluit o cauză mixtă de androgeni excesivi: o tendință de creștere a nivelului de 17 bucăți, o creștere semnificativă a testosteronului și a 17-oxipesteresterului după stimularea hCG la pacienții care primesc dexametazonă.

Aceste studii genetice de sănătate, efectuate la femeile cu hiperandrogenism, au arătat că 14,3% dintre femeile cu forme suprarenale și mixte de hiperandrogenism au fost identificate ca forme familiale de tulburări de fertilitate și hirsutism. Rudele pacienților cu aceste forme de hiperandrogenism comparativ cu datele populației au relevat o frecvență crescută a infertilității de 4 ori, avort spontan - de 10 ori, tulburări menstruale - de 11 ori și hirsutism - de 14 ori. La pacienții cu hiperandrogenism ovarian, natura genetică a bolii a fost mai puțin pronunțată. Cu toate acestea, 50% dintre pacienții de origine au fost împovărați cu hirsutism, tulburări menstruale, avort și malformații congenitale.

Un complex de studii clinico-hormonale la pacienți cu diferite forme de hiperandrogenism care suferă de avort, a arătat că aceste forme, după o manifestare esențială a polimorfismului clinic al condițiilor patologice individuale, care depind de lungimea și profunzimea procesului patologic și au la nivelul lor esențială cauză principală - încălcarea principiilor relațiilor hipotalamo-hipofizo-suprarenale-ovariene în diferite etape de dezvoltare a corpului feminin. Un rol important în dezvoltarea acestor tulburări includ factorii de mediu (alte boli, infecții, traume, stres psiho-emoțional etc.) care urmează să declanșeze introducerea unui proces patologic la pacienții cu antecedente de fond genetic. Potrivit studiului, pacienții cu hiperandrogenism suprarenal pot fi atribuiți stadiilor incipiente ale bolii. Acest lucru este dovedit și de caracteristicile stării clinice și hormonale cu androgenizare marcat simptomatică, pacienți reabilitați de înaltă frecvență. Cu o tulburare de aprofundare a sistemului axei hipotalamo-hipofizo-suprarenale în procesul patologic implicat ovarele cu o creștere a tulburărilor lor structurale și funcționale, conducând la forme mixte mai severe de patologie, care prezintă dificultăți considerabile în diagnostic și tratament și foarte mare dificultăți în gestionarea sarcinii în acest grup de pacienți.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]