cercetări

  • abstract
  • introducere
  • Prevalența hipertensiunii arteriale și a menopauzei asupra TA
  • Contraceptive orale și TA
  • Terapia de substituție hormonală și TA
  • sarcina
  • Hipertensiune arterială secundară la femei
  • Riscul CV la femei
  • Rezultatele testelor antihipertensive după sex
  • Aspecte de gen în tratamentul hipertensiunii
  • concluzie

abstract

Hipertensiunea este un factor important de risc modificabil pentru morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară (CV) și o afecțiune foarte răspândită atât la bărbați, cât și la femei. Cu toate acestea, se preconizează că prevalența hipertensiunii arteriale va crește mai mult la femei decât la bărbați. Contraceptivele orale combinate (COC) pot provoca hipertensiune la un grup mic de femei și pot crește riscul de CV, în special la femeile cu hipertensiune. Riscul crescut de CV și tensiune arterială (TA) legat de COC revine la nivelurile de pre-tratament în termen de 3 luni de la întreruperea tratamentului. Efectele menopauzei și ale terapiei de substituție hormonală (HRT) asupra TA sunt controversate, iar COC și HRT care conțin progestin drospirenonă din noua generație sunt preferate la femeile cu hipertensiune arterială stabilită. În ciuda incidenței ridicate a cancerului la femei, CV rămâne principala cauză de deces la femei și un beneficiu comparabil al tratamentului antihipertensiv a fost demonstrat atât la femei, cât și la bărbați.

Numărul de bărbați și femei cu hipertensiune arterială în 2000 și 2025. (date de la Kearney și colab. 6)

Imagine la dimensiune completă

Efectul menopauzei asupra TA este controversat și este confundat de efectele îmbătrânirii și agregării altor factori de risc CV, cum ar fi greutatea corporală și nivelurile de lipide. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13 Un studiu european care utilizează monitorizarea TA 24 de ore pentru a diagnostica hipertensiunea arterială a arătat că, după ajustarea în funcție de vârstă și indicele de masă corporală, prevalența hipertensiunii arteriale a fost de peste două ori mai mare la femeile aflate în postmenopauză. acest lucru la femeile aflate în premenopauză. În plus, creșterea tensiunii arteriale sistolice a avut tendința de a fi mai pronunțată în perioada postmenopauză comparativ cu femeile premenopauzale. Studiile transversale au constatat, în general, o TA semnificativ mai mare la femeile aflate în postmenopauză în comparație cu premenopauza, iar studiile prospective au raportat rezultate variabile, inclusiv o lipsă de asociere între menopauză și TA și chiar o asociere negativă între TA și anii postmenopauzei. 7

Modificările BP postmenopauză par a fi legate de modificările nivelurilor de estrogen și progesteron. Studiile clinice și experimentale au arătat că estrogenul induce vasodilatație, previne procesele de remodelare vasculară, inhibă răspunsul vascular la deteriorare, asigură renoprotecție și reduce tonusul simpatic bazal. La fel ca estrogenul, progesteronul induce relaxare vasculară dependentă de endoteliu. Cu toate acestea, efectele estrogenului natural și ale progesteronului par a fi diferite de preparatele sintetice.

Contraceptive orale și TA

Contraceptivele orale combinate (COC) induc o mică creștere a TA în întreaga populație de utilizatori și sunt asociate cu un risc excesiv mic de BCV la femei, în special la femeile cu hipertensiune. Hipertensiunea este de două până la trei ori mai frecventă la femeile care iau COC pe cale orală, în special la persoanele obeze și vârstnice, decât la femeile care nu iau aceste medicamente. 16, 17 Produsele moderne care conțin doze mai mici (35 de ani) și durata de utilizare a COC, precum și caracteristici genetice, cum ar fi antecedentele familiale de hipertensiune, cresc susceptibilitatea la hipertensiunea indusă de COC. 17, 18

Studiile prospective controlate au demonstrat în mod constant o revenire a TA la nivelurile de pre-tratament în termen de 3 luni de la întreruperea utilizării COC. 16, 19 În Health Survey, un studiu transversal în Anglia, TA medie a fost semnificativ mai mare la femeile aflate în premenopauză care luau în prezent contraceptive orale (numai COC și numai progestin) decât în ​​rândul neutilizatorilor. 20 Diferența de TA a crescut odată cu vârsta. Cu toate acestea, TA a avut tendința de a fi mai scăzută în rândul utilizatorilor numai cu progestativ decât în ​​rândul non-utilizatorilor, sugerând că contracepția numai cu progestin este o alegere mai bună pentru femeile cu hipertensiune arterială stabilită.

Drospirenona, un nou progestin de a patra generație cu efecte diuretice antimineralocorticoide, pare să reducă TA în combinație cu estrogen. Într-un studiu randomizat, 80 de femei au primit combinația de drospirenonă 3 mg plus etinilestradiol 30 mg, 20 sau 10 μg sau levonorgestrel 150 μg plus etinilestradiol 30 μg pe parcursul a șase cicluri. 21 TA sistolică și diastolică a scăzut cu 1-4 mm Hg cu orice combinație de drospirenonă și a crescut cu 1-2 mm Hg cu combinația de levonorgestrel. Femeile tratate cu drospirenonă, de asemenea, au slăbit semnificativ de la 0,8 la 1,7 kg. Pe baza acestor date și a altor date, contracepția numai cu progestin sau COC care conțin drospirenonă sunt recomandate femeilor cu hipertensiune arterială stabilită.

Tabelul 1 rezumă contraindicațiile pentru utilizarea COC pe baza recomandărilor Organizației Mondiale a Sănătății. 22

Tabel în dimensiune completă

Terapia de substituție hormonală și TA

Studiile de evaluare a efectelor terapiei de substituție hormonală (TRS) asupra TA au arătat rezultate contradictorii. 23 Diferențele dintre populațiile studiate, metodele de măsurare a tensiunii arteriale, preparatele hormonale și metodele de administrare explică parțial discrepanța dintre studii. Majoritatea studiilor au arătat efecte minime ale TA la femeile normotensive. De exemplu, în studiul privind îmbătrânirea longitudinală din Baltimore, femeile care primeau HRT (estrogen oral și transdermic și progestin) au avut creșteri semnificativ mai mici (1,6 mm Hg) ale tensiunii arteriale sistolice comparativ cu persoanele care nu au consumat (8,9 mm Hg), iar tensiunea arterială diastolică nu a fost afectată . folosind HRT. 25 Într-o analiză transversală a Inițiativei pentru sănătatea femeilor (WHI), impactul HRT asupra TA a fost evaluat la aproape 100.000 de femei cu vârste cuprinse între 50 și 79 de ani. 26 Utilizarea concomitentă a HRT a fost asociată cu o probabilitate mai mare cu 25% de hipertensiune în comparație cu sau fără utilizarea prealabilă a HRT. Cu toate acestea, într-un studiu controlat cu placebo cu HRT la 16 608 femei postmenopauză, brațul estrogen-progestin a fost asociat cu o creștere mică (± 1 mm Hg) comparativ cu placebo. 2

Ca și în cazul contraceptivelor orale, HRT care conține drospirenonă pare să reducă TA datorită efectelor sale asupra receptorilor antimineralocorticoizi. Combinația de 17-β-estradiol și drospirenonă a fost testată la femeile hipertensive postmenopauzale. 27, 28 Într-un studiu randomizat, dublu-orb, controlat cu placebo, 750 de femei în postmenopauză cu hipertensiune arterială în stadiile 1 și 2 au primit 1 mg de drospirenonă, 2 mg sau 3 mg în combinație cu estradiol sau estradiol singur sau placebo. Drospirenona 2 mg și 3 mg, dar nu 1 mg, în combinație cu estradiol a redus semnificativ TA sistolică cu 6,1 mm Hg și 4,7 mm Hg timp de 24 de ore. 27

În general, TSH induce, dacă există, mici modificări ale TA și nu ar trebui să excludă utilizarea THS la femeile normotensive sau hipertensive. Cu toate acestea, tuturor femeilor hipertensive tratate cu HRT ar trebui să li se măsoare TA inițial și apoi la intervale de 3-6 luni, în funcție de severitatea controlului. 16

sarcina

Hipertensiune secundară la femei

Hipertensiunea secundară este subdiagnosticată și adevărata sa prevalență este necunoscută. Unele afecțiuni au o prevalență crescută la femei și trebuie investigate. De exemplu, displazia fibromusculară, o boală vasculară neaterosclerotică neinflamatorie care poate afecta arterele renale și poate provoca hipertensiune renasculară, afectează în principal femeile cu vârste cuprinse între 20 și 60 de ani, dar poate afecta și bărbații și copiii. 35 Displazia musculară fibroasă trebuie investigată utilizând teste neinvazive, cum ar fi ultrasunete duplex ale arterei renale, angiografie computerizată tomografică și angiografie prin rezonanță magnetică la femeile tinere cu învinețire a gâtului sau hipertensiune arterială 38. riscul de rezultate fals pozitive atunci când s-a utilizat o concentrație directă de renină pentru măsurarea reninei. Aceste studii au arătat că unele contraceptive orale și faza menstruală trebuie luate în considerare la interpretarea rezultatelor raportului aldosteron-renină, care se determină prin măsurarea concentrației directe de renină.

Riscul CV la femei

Deși persistă mitul conform căruia anumite tipuri de cancer, cum ar fi cancerul de sân, sunt principala cauză de deces la femei, boala CV continuă să fie principala cauză de deces la femei. În 2007, rata mortalității din CV a fost de 211, 6 femei pe cancer 151, 3 la 100.000 de femei pe cancer. Una din 4, 5 femei a murit de cancer, în timp ce 1 din 2, 9 au murit de boală CV. 1 În datele din NHANES 1999-2004, femeile au avut un risc semnificativ mai mare de CV în comparație cu bărbații, cu 53% dintre femei și 41% dintre bărbați cu 3 din șase factori de risc studiați. 5

Cu toate acestea, controlul hipertensiunii la femei rămâne slab, în ​​special la femeile în vârstă. NHANES 1999-2004 a arătat că 50,8% dintre bărbați și 55,9% dintre femei aveau hipertensiune arterială necontrolată ajustată în funcție de vârstă. 5 Rata hipertensiunii arteriale necontrolate a fost pozitiv legată de vârstă, doar 29% dintre femeile hipertensive cu vârsta cuprinsă între 70-79 de ani având TA clinică 26 Prevalența crescută a factorilor CV concomitenți, inclusiv obezitatea centrală, colesterolul total crescut și colesterolul lipoproteic cu densitate ridicată scăzută nivelurile sunt susceptibile să contribuie la controlul scăzut al TA al vârstei la femeile în vârstă. 5

Rata de control al tensiunii arteriale la femei în funcție de vârstă. (Date de la Wassertheil-Smoller și colab. 26)

Imagine la dimensiune completă

În cadrul Inițiativei pentru sănătatea femeilor, prevalența pre-hipertensiunii arteriale (TA 120-139/80-89 mm Hg) și asocierea acesteia cu alți factori de risc CV și riscul de evenimente cardiovasculare au fost determinate la 60.785 de femei aflate în postmenopauză, care au fost monitorizate pentru, 7 ani. 40 Prehipertensiunea arterială a fost observată la 39% dintre femei la momentul inițial. În comparație cu femeile normotensive, femeile cu prehipertensiune au crescut cu 58% riscul de a muri din cauza bolilor de inimă, cu 76% cu risc crescut de infarct miocardic, cu 93% cu risc crescut de accident vascular cerebral, cu 36% cu risc crescut de insuficiență cardiacă spitalizată și cu 66%. % risc crescut de orice eveniment CV. Riscul de CV la femeile cu hipertensiune arterială dovedită a fost chiar mai mare (o creștere de aproape trei ori în orice eveniment CV). Interesant este că riscul crescut de CV asociat cu preypertensiunea a fost mai mare decât riscul asociat fumatului (34%), crescând necesitatea tratamentului în grupul cu hipertensiune. Prehipertensiunea a fost asociată cu alți factori de risc modificabili, adică un indice ridicat de colesterol total și masă corporală, subliniind importanța reducerii globale a factorilor de risc pentru prevenirea hipertensiunii și a rezultatelor bolii CV.

Rezultatele testelor antihipertensive după sex

Studiile majore ale terapiei antihipertensive în general au arătat beneficii comparabile atât la femei, cât și la bărbați. 41, 42, 43, 44, 45 Cu toate acestea, analize suplimentare și alte studii au arătat diferențe de gen atât în ​​ceea ce privește beneficiile, cât și efectele adverse ale tratamentului. 46, 47, 48, 49 În analiza de subgrup prescrisă a studiului VALUE (Valsartan Antihypertensive Assessment), femeile, dar nu bărbații înrolați în tratamentul bazat pe valsartan, au prezentat un risc relativ crescut al obiectivului primar al mortalității cardiace. și morbiditate comparativ cu cei tratați cu amlodipină. 47 Tendința către insuficiență cardiacă mai puțin congestivă cu terapia bazată pe valsartan nu a fost semnificativă statistic la femei. Deși diferența de reducere a TA între femeile tratate cu amlodipină și valsartan (2,8 mm Hg față de 1,8 mm Hg, respectiv) a fost mică, aceasta ar putea explica parțial diferențele de rezultate. Similar cu VALUE, ALLHAT (terapia antihipertensivă și hipolipemiantă pentru prevenirea infarctului miocardic) a arătat un răspuns BP ușor mai mare la amlodipină comparativ cu lisinopril la femei, iar această constatare a fost asociată cu o reducere mai pronunțată a accidentului vascular cerebral.

În contrast, în studiul LIFE (Losartan Intervention For Endpoint Reduction), o analiză pre-specificată a subgrupului a arătat 4963 de femei cu hipertensiune ventriculară stângă și hipertrofie cu o reducere semnificativ mai mare a obiectivului primar și a majorității obiectivelor secundare cu losartan comparativ cu atenololul. 46 În ciuda unei reduceri similare a TA, au existat mai puține evenimente la femei decât la bărbați.

Aspecte de gen în tratamentul hipertensiunii

Este important ca inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei și blocanții receptorilor de angiotensină să fie contraindicați la femeile care sunt sau intenționează să rămână gravide din cauza riscului de anomalii de dezvoltare la făt. Diureticele sunt utile în special la femei, în special persoanele în vârstă, deoarece utilizarea lor este asociată cu un risc redus de accident vascular cerebral și fractură de șold. Există dovezi din ce în ce mai mari care sugerează că antihipertensivele au profiluri de evenimente adverse specifice sexului. În studiul Tratamentul hipertensiunii arteriale ușoare, 902 de femei și bărbați au fost administrați non-farmacologic și medicamentul lor a fost selectat la întâmplare din fiecare clasă disponibilă de medicamente antihipertensive. Femeile au raportat de două ori mai multe efecte adverse decât bărbații. 54 În mod similar, femeile din studiul LIFE au avut mai multe evenimente adverse în general, dar evenimente adverse mai puțin grave legate de medicamente decât bărbații. 46

Răspunsurile biochimice la medicamente par a fi dependente de sex. De exemplu, tusea indusă de un inhibitor al enzimei de conversie a angiotensinei este de două până la trei ori mai frecventă la femei decât la bărbați, iar femeile sunt mai susceptibile să se plângă de edem periferic datorită blocanților canalelor de calciu și hirsutismului indus de minoxidil. În plus, femeile sunt mai predispuse să dezvolte hiponatremie sau hipokaliemie, iar bărbații sunt mai predispuși să dezvolte gută ca răspuns la terapia diuretică. 52 Disfuncția sexuală asociată cu terapia antihipertensivă, care este discutată mai frecvent la bărbați decât la femei, pare a fi o problemă atât la femei, cât și la bărbați. Acest efect este cel mai frecvent asociat cu agenți cu acțiune centrală, blocanți β și diuretice tiazidice, în timp ce terapia blocantă a receptorilor de angiotensină poate ameliora aceste simptome. 55, 56

concluzie

Se preconizează că incidența hipertensiunii arteriale va crește mai mult la femei decât la bărbați. Deși efectele menopauzei sau HSL asupra TA rămân controversate, hipertensiunea arterială contribuie semnificativ la morbiditatea și mortalitatea prin CV la femei. Hipertensiunea COC se poate dezvolta și de obicei se rezolvă la întreruperea tratamentului cu COC. Stenoza arterei renale secundare displaziei fibromusculare afectează în principal femeile tinere și trebuie examinată. Tratamentul antihipertensiv are beneficii comparabile atât la femei, cât și la bărbați, dar analize suplimentare și alte studii au arătat diferențe de gen în beneficiile și efectele adverse ale tratamentului.