Articolul expertului medical

Nutriția parenterală este definită intravenos. Nutriția parenterală parțială oferă doar o parte din nevoile nutriționale zilnice și îmbunătățește aportul său oral. Mulți pacienți spitalizați primesc această soluție de dextroză sau aminoacizi. Nutriția parenterală completă (PPP) satisface toate nevoile zilnice de hrană. Nutriția parenterală completă poate fi administrată într-un spital sau acasă. Deoarece soluțiile pentru nutriția parenterală generală sunt concentrate și pot provoca tromboză venoasă periferică, se folosește de obicei un cateter venos central.

nutriție

[1], [2], [3], [4], [5]

Indicații pentru nutriția parenterală completă

Nutriția parenterală completă este prescrisă pacienților care nu au GIT. O indicație răspândită, dar încă insuficient cercetată, este prevenirea malnutriției (mai puțin de 50% pentru a satisface nevoile metabolice) care durează mai mult de 7 zile. Nutriția parenterală totală este atribuită înainte și după tratamentul pacienților cu malnutriție severă care nu pot consuma cantități mari de alimente pe cale orală și se pregătesc pentru intervenții chirurgicale, radioterapie sau chimioterapie. Nutriția parenterală totală poate reduce riscul de complicații și mortalitate după o intervenție chirurgicală majoră, arsuri severe și leziuni ale capului, în special la pacienții cu sepsis. Pacienții cu tulburări care necesită o reducere semnificativă a funcției intestinului (unele etape cu boala Crohn, colită ulcerativă, pancreatită severă) sau la copiii cu tulburări (malformații congenitale, diaree prelungită de orice cauză) răspund adesea bine la nutriția parenterală totală.

Conținutul de nutrienți

Pentru nutriție parenterală completă, apă (30-40 ml/kg/zi), energie (30-60 kcal/kg/zi, în funcție de consumul de energie), aminoacizi (1-2,0 g/kg/zi, catabolism), esențiale acizi grași, vitamine și minerale. La copiii care au nevoie de nutriție parenterală completă, necesarul de lichide poate varia, iar necesarul de energie (120 kcal/kg/zi) și aminoacizii (2,5-3,5 g/kg/zi) sunt semnificativ mai mari.

Soluțiile stoc pentru nutriție parenterală completă sunt preparate în condiții sterile în litri conform formulelor standard. De obicei sunt necesari 2 litri de soluție standard pe zi. Soluțiile pot fi variate pe baza datelor de laborator, a prezenței tulburărilor severe, a hipermetabolismului sau a altor factori. Emulsiile lipidice disponibile în comerț sunt adesea adăugate pentru a furniza acizi grași esențiali și trigliceride; 20-30% din energia totală este suplimentată cu lipide. Cu toate acestea, respingerea lipidelor și a energiei acestora poate ajuta pacienții obezi să mobilizeze depozitele de grăsimi endogene, crescând astfel sensibilitatea la insulină.

Soluții pentru nutriția parenterală generală

De obicei sunt utilizate diferite soluții. Se pot adăuga electroliți pentru a se potrivi nevoilor pacientului.

Pacienții care au insuficiență renală și care nu sunt dializați sau care au insuficiență hepatică, au nevoie de o soluție cu un conținut redus de proteine ​​și un procent ridicat de aminoacizi esențiali. La pacienții cu insuficiență cardiacă sau renală, volumul (lichidul) de administrat trebuie limitat. Pentru pacienții cu insuficiență respiratorie, emulsia lipidică ar trebui să furnizeze cele mai multe calorii fără proteine ​​pentru a minimiza producția de CO 2 în metabolismul glucidic. Nou-născuții au nevoie de o concentrație mai mică de dextroză (17-18%).

Începutul procedurii de nutriție parenterală completă

Deoarece cateterul venos central ar trebui să rămână pe loc o perioadă extinsă de timp, sunt necesare precauții sterile stricte în timpul instalării și întreținerii. Sistemul complet de nutriție parenterală nu trebuie utilizat în niciun alt scop. Tubul exterior trebuie înlocuit la fiecare 24 de ore de la prima pungă instalată. Utilizarea filtrelor încorporate este controversată și poate să nu ajute. Lenjeria trebuie păstrată steril și de obicei schimbată la fiecare 48 de ore cu sterilitate completă. Dacă se efectuează o nutriție parenterală completă în afara spitalului, pacienții trebuie să învețe să recunoască simptomele infecției și trebuie să li se administreze un tratament bun la domiciliu.

Soluția a fost pornită încet, la o rată de 50% din cerințele calculate, folosind o soluție de dextroză 5% pentru a compensa echilibrul fluidului. Sursele de energie și azotul trebuie administrate simultan. Numărul de unități standard de insulină adăugate direct la soluție pentru nutriție parenterală totală depinde de nivelul glicemiei; dacă nivelul este normal și soluția finală conține concentrația obișnuită de 25% de dextroză, doza inițială uzuală este de 5 până la 10 unități standard de insulină/litru de lichid pentru nutriție parenterală totală.

Monitorizarea nutriției parenterale generale

Dinamica procesului ar trebui să fie însoțită de o diagramă de flux. Orice echipă de nutriționiști ar trebui să monitorizeze pacientul în orice moment. Greutatea corporală, testul general de sânge, electroliții trebuie verificați în mod repetat (la pacienți zilnic). Glicemia trebuie verificată la fiecare 6 ore până se stabilizează. Absorbția și eliminarea lichidului trebuie verificate în mod regulat. Odată ce pacientul s-a stabilizat, testele de sânge pot fi efectuate mai rar.

Testele trebuie efectuate pentru a evalua funcția ficatului. Proteine ​​plasmatice (de exemplu, albumina serică, probabil proteina de legare a transtiretinei sau retinolului); timpul de protrombină; osmolalitatea plasmei și a urinei; Ca, Mg și fosfatul (nu în timpul perfuziei cu glucoză) trebuie măsurate de două ori pe săptămână. Evaluarea nutrițională completă (inclusiv calculul IMC și măsurătorile antropometrice) trebuie repetată la intervale de 2 săptămâni.

Complicații ale nutriției parenterale complete

Cu o monitorizare atentă a echipei de nutriție, nivelul complicațiilor poate fi mai mic de 5%. Complicațiile pot fi asociate cu un cateter venos central sau cu furnizarea de substanțe nutritive.

Abaterile de la nivelurile normale de glucoză sunt destul de caracteristice. Hiperglicemia poate fi evitată prin monitorizarea continuă a nivelului de glucoză din sânge prin ajustarea dozei de insulină în soluție pentru nutriție parenterală completă și introducerea insulinei subcutanat, dacă este necesar. Hipoglicemia poate fi eliminată prin administrarea imediată de dextroză concentrată. Tratamentul, în funcție de gradul de hipoglicemie, se administrează intravenos într-o soluție de 50% dextroză sau 5% sau 10% soluție de glucoză timp de 24 de ore înainte de următoarea nutriție parenterală totală printr-un cateter venos central.

Abaterile de la nivelurile normale de electroliți și minerale din sânge trebuie corectate prin ajustarea perfuziei ulterioare sau, dacă este corectivă urgentă, ca perfuzii adecvate în venele periferice. Deficiențele de vitamine și minerale sunt rare atunci când soluțiile sunt date corect. Deshidratarea poate fi corectată prin introducerea de apă și 5% dextroză în vena periferică.

Hipervolemia (prezența sa poate fi de așteptat dacă creșterea în greutate este mai mare de 1 kg/zi) poate apărea dacă necesitățile mari de energie zilnice necesită volume mari de lichide.

Afectarea osoasă metabolică sau demineralizarea osoasă (osteoporoză sau osteomalacie) se dezvoltă la unii pacienți cărora li s-a administrat nutriție parenterală completă de mai mult de 3 luni. Mecanismul este necunoscut. Progresia bolii poate provoca dureri peri-articulare severe, dureri la nivelul membrelor inferioare și dureri de spate. Încetarea temporară sau definitivă a nutriției parenterale complete este singura metodă cunoscută de tratament.

Efectele secundare asupra emulsiilor lipidice (inclusiv dificultăți de respirație, reacții alergice ale pielii, greață, cefalee, dureri de spate, transpirații, amețeli) sunt rare, dar pot apărea rapid, mai ales dacă rata lipidelor este mai mare de 1,0 kcal/kg/oră, tranzitorie poate apărea hiperlipidemie, în special la pacienții cu insuficiență renală sau hepatică; tratamentul nu este de obicei necesar. Efecte secundare tardive ale emulsiilor lipidice: hepatomegalie, ușoară creștere a enzimelor hepatice din sânge, splenomegalie, trombocitopenie, leucopenie, în special la copiii prematuri cu sindrom de detresă respiratorie - funcție pulmonară. Încetinirea sau oprirea temporară sau permanentă a perfuziei cu emulsie lipidică poate preveni sau minimiza aceste reacții adverse.

Complicațiile hepatice includ disfuncții hepatice, hepatomegalie dureroasă și hiperamonemie. Se pot dezvolta la orice vârstă, dar sunt cele mai frecvente la sugari, în special la copiii prematuri al căror ficat este funcțional imatur. Inițial, nutriția parenterală completă este, de asemenea, disfuncție hepatică tranzitorie, în care nivelurile de transaminaze, bilirubină și fosfatază alcalină sunt crescute. Creșterile tardive sau persistente se pot datora aminoacizilor excesivi. Patogeneza este necunoscută. Beneficiile lor se datorează probabil colestazei și inflamației. Uneori se dezvoltă fibroza progresivă. Reducerea introducerii proteinelor în astfel de situații poate fi utilă. Hepatomegalia dureroasă indică acumularea de grăsime; introducerea glucidelor ar trebui redusă. Copiii pot dezvolta hiperamonemie. Simptomele includ somnolență, zvâcniri convulsive, paralizie generală. Corecția este adăugarea de arginină într-o cantitate de 0,5-1,0 mmol/kg/zi. La sugarii cu complicații hepatice, aminoacizii trebuie limitați la 1,0 g/kg/zi.

Complicațiile vezicii biliare includ colelitiaza, stagnarea bilei și colecistita. Aceste complicații pot fi cauzate sau exacerbate de supraîncărcarea biliară pe termen lung în vezica biliară. Este susținut prin stimularea reducerii acestuia prin furnizarea de 20-30% din energia din grăsimi și oprirea perfuziei de glucoză timp de câteva ore pe zi. De asemenea, ajută alimentele prin gură și nutriția enterală. Unii pacienți cu colelitiază sunt ajutați de metronidazol, acid ursodeoxicolic, fenobarbital, colecistochinină.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]